I. Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Khuẩn Định Nghĩa và Tiêu Chuẩn
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nghiêm trọng, thường gặp trong hồi sức cấp cứu, có diễn biến phức tạp và tỷ lệ tử vong cao. Theo định nghĩa mới nhất từ Hội Hồi sức Cấp cứu Châu Âu và Hoa Kỳ (SSC), SNK là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết nặng. Chẩn đoán SNK khi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cần sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l sau khi bù đủ dịch. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bao gồm sốt, hạ thân nhiệt, mạch nhanh, rối loạn ý thức, phù, tăng đường huyết, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, và các rối loạn huyết động như tụt huyết áp. Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo suy chức năng các tạng, bao gồm giảm oxy máu, thiểu niệu, tăng creatinin, rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu. Việc chẩn đoán và điều trị sớm SNK là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân.
1.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Huyết và Sốc Nhiễm Khuẩn
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết bao gồm các biểu hiện lâm sàng như sốt (>38.3°C), hạ thân nhiệt (<36°C), mạch nhanh (>90 lần/phút), rối loạn ý thức, và các dấu hiệu viêm như tăng hoặc giảm bạch cầu. Sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán khi có nhiễm khuẩn huyết kèm theo tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg và lactat máu > 2 mmol/l sau khi bù đủ dịch. Thang điểm qSOFA (quick SOFA) có thể được sử dụng để đánh giá nhanh nguy cơ xấu ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng, dựa trên tần số thở, trạng thái tinh thần và huyết áp tâm thu.
1.2. Phân Biệt Nhiễm Khuẩn Huyết Nặng và Sốc Nhiễm Khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết nặng là tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo suy chức năng các tạng, biểu hiện qua giảm oxy máu (PaO2/FiO2 < 300), thiểu niệu (<0.5ml/kg/giờ), tăng creatinin, rối loạn đông máu (INR > 1.5 hoặc APTT > 60 giây), và giảm tiểu cầu (<100,000/µL). Sốc nhiễm khuẩn là một bước tiến triển nặng hơn của nhiễm khuẩn huyết nặng, khi bệnh nhân cần hỗ trợ vận mạch để duy trì huyết áp và có tăng lactat máu, cho thấy tình trạng giảm tưới máu mô nghiêm trọng. Theo SSC 2016, sự khác biệt chính là yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch và mức độ tăng lactat máu.
II. Rối Loạn Huyết Động Trong Sốc Nhiễm Khuẩn Cơ Chế Chính
Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn là một phức hợp các cơ chế, bao gồm giảm trương lực mạch máu, rối loạn phân bố dòng máu và rối loạn chức năng cơ tim. Giảm trương lực mạch máu dẫn đến tụt huyết áp do rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu và tăng sản xuất nitric oxide (NO). Rối loạn phân bố dòng máu xảy ra do co thắt một số tiểu động mạch, gây ra hiện tượng tưới máu không đều. Rối loạn chức năng cơ tim có thể do giảm kênh calci, tác động ức chế trực tiếp của NO và các cytokine, rối loạn tuần hoàn vi thể và rối loạn chức năng ty thể. Sốc nhiễm khuẩn có thể được xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc phân phối. Những thay đổi tim mạch cấp tính này có thể kéo dài và trở về bình thường sau 7-10 ngày.
2.1. Giảm Trương Lực Mạch Máu và Vai Trò của Nitric Oxide
Tụt huyết áp là một dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide (NO), dẫn đến giảm đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch. NO gây ra nhiều thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào, dẫn tới giảm nồng độ calci trong tế bào và gây giãn mạch cũng như kháng trị với các thuốc vận mạch. Các cytokine và các chất chuyển hoá khác cũng góp phần vào tình trạng này. Tình trạng thiếu vasopressin cũng có thể đóng vai trò nhất định trong tình trạng dãn mạch.
2.2. Rối Loạn Phân Bố Dòng Máu và Tắc Mạch Trong Sốc Nhiễm Khuẩn
Mặc dù sốc nhiễm khuẩn thường gây giãn mạch là chính, không phải tất cả các mạch máu đều giãn. Một số tiểu động mạch vẫn co thắt, gây ra hiện tượng rối loạn phân bố dòng máu. Giảm lượng máu trở về tim có thể xảy ra rất sớm do ứ trệ máu trong các tĩnh mạch tạng. Co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là do nhiều chất trung gian viêm khác nhau và endothelin. Tưới máu tổ chức cũng có thể bị ảnh hưởng vì tắc mạch do bạch cầu đa nhân gắn bất bình thường vào nội mô và hồng cầu nghẽn mạch máu.
2.3. Rối Loạn Chức Năng Cơ Tim và Các Cơ Chế Liên Quan
Cơ chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa được hiểu biết chính xác, nhưng có thể do nhiều cơ chế phối hợp. Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt động của tế bào cơ tim. Nitric oxide còn có tác động ức chế trực tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể. Các cytokines như TNF-α hoặc interleukin-1, interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim. Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP không hiệu quả.
III. Các Thông Số Huyết Động Quan Trọng Trong Điều Trị Sốc NK
Theo dõi các thông số huyết động là yếu tố then chốt trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Huyết áp động mạch, đặc biệt là huyết áp trung bình (HATB), là thông số được theo dõi thường quy và được sử dụng phổ biến trong các khuyến cáo. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) cũng là một thông số quan trọng để đánh giá thể tích tuần hoàn. Các kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về tình trạng huyết động, nhưng không phải lúc nào cũng khả thi. Mục tiêu điều trị bao gồm duy trì HATB ≥ 65 mmHg, ALTMTT từ 8-12 mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ và ScvO2 ≥ 70%.
3.1. Huyết Áp Động Mạch và Huyết Áp Trung Bình HATB
Huyết áp động mạch là thông số được theo dõi thường quy ở bệnh nhân có huyết động không ổn định. Huyết áp trung bình (HATB) là thông số được sử dụng phổ biến trong các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động. Đây là thông số quyết định áp lực tưới máu toàn cơ thể. Mục tiêu điều trị là duy trì HATB ≥ 65 mmHg để đảm bảo tưới máu đủ cho các cơ quan.
3.2. Áp Lực Tĩnh Mạch Trung Tâm ALTMTT và Đánh Giá Thể Tích
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là một thông số quan trọng để đánh giá thể tích tuần hoàn. ALTMTT phản ánh áp lực trong tĩnh mạch chủ trên và có thể giúp hướng dẫn việc bù dịch. Mục tiêu điều trị là duy trì ALTMTT từ 8-12 mmHg. Tuy nhiên, ALTMTT cần được đánh giá trong bối cảnh lâm sàng tổng thể và không nên là chỉ số duy nhất để quyết định việc bù dịch.
IV. Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn Hướng Dẫn và Mục Tiêu Cụ Thể
Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, theo hướng dẫn của chương trình “Surviving Sepsis Campaign (SSC)”. Hồi sức trong 6 giờ đầu là rất quan trọng, bao gồm theo dõi ALTMTT, HATB, lượng nước tiểu và ScvO2. Mục tiêu điều trị là duy trì HATB ≥ 65 mmHg, ALTMTT từ 8-12 mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ và ScvO2 ≥ 70%. Sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp là yếu tố then chốt. Bù dịch bằng tinh thể hoặc keo cũng rất quan trọng để cải thiện thể tích tuần hoàn. Thuốc vận mạch như norepinephrine có thể được sử dụng để duy trì huyết áp.
4.1. Hồi Sức Ban Đầu Trong 6 Giờ Đầu Theo SSC
Theo hướng dẫn của SSC, hồi sức ban đầu trong 6 giờ đầu là rất quan trọng. Các mục tiêu cần đạt được bao gồm duy trì HATB ≥ 65 mmHg, ALTMTT từ 8-12 mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ và ScvO2 ≥ 70%. Việc theo dõi sát các thông số này và điều chỉnh điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân.
4.2. Sử Dụng Kháng Sinh Sớm và Phù Hợp Trong Sốc Nhiễm Khuẩn
Sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Kháng sinh nên được dùng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán. Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên nguồn gốc nhiễm trùng nghi ngờ và mô hình kháng kháng sinh tại địa phương. Cần xem xét việc phối hợp kháng sinh để đảm bảo bao phủ đầy đủ các tác nhân gây bệnh có thể.
4.3. Bù Dịch và Sử Dụng Thuốc Vận Mạch Trong Điều Trị Sốc NK
Bù dịch là một phần quan trọng của hồi sức ban đầu trong sốc nhiễm khuẩn. Dịch tinh thể (như Ringer Lactate hoặc NaCl 0.9%) thường được ưu tiên. Thuốc vận mạch như norepinephrine có thể được sử dụng để duy trì huyết áp khi bù dịch không đủ để đạt được mục tiêu HATB ≥ 65 mmHg. Cần theo dõi sát các dấu hiệu quá tải dịch và điều chỉnh lượng dịch truyền phù hợp.
V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Tại An Giang
Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019 tập trung vào mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, sự biến đổi của các thông số huyết động và đánh giá kết quả điều trị trong 6 giờ đầu. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về tình hình điều trị SNK tại địa phương, giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và tiên lượng bệnh nhân. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, như mức độ nặng của bệnh, thời gian can thiệp và phác đồ điều trị, cũng được phân tích để đưa ra các khuyến nghị phù hợp.
5.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về Sốc Nhiễm Khuẩn Tại Bệnh Viện An Giang
Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019. Nghiên cứu cũng tìm hiểu sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Cuối cùng, nghiên cứu đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan đến điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu tại bệnh viện.
5.2. Ý Nghĩa của Nghiên Cứu Đối Với Thực Hành Lâm Sàng Tại An Giang
Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng đối với thực hành lâm sàng tại An Giang. Thông tin về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về tình hình sốc nhiễm khuẩn tại địa phương. Nghiên cứu cũng cung cấp cơ sở để cải thiện phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
