Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng sự biến đổi của một số thông số huyết động và đánh giá kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa trung tâm an giang năm 2018 2019

Nghiên cứu lâm sàng về biến đổi huyết động và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019.

• Tác giả: Võ Văn Đức Khôi
• Người hướng dẫn: TS. Ngô Văn Truyền
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SỐC NHIỄM KHUẨN
• 1.2. Lâm sàng sốc nhiễm khuẩn
• 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng
• 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
• 1.5. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
• 1.5.1. Giảm trương lực mạch máu
• 1.5.2. Rối loạn phân bố dòng máu
• 1.5.3. Rối loạn chức năng cơ tim
• 1.6. MỘT SỐ THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN
• 1.6.1. Huyết áp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. Sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
• 3.4. Kết quả và các yếu tố liên quan đến điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
• 4.3. Sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
• 4.4. Kết quả và các yếu tố liên quan đến điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 2: Thang điểm APACHE II phân loại mức độ nặng của bệnh
• Phụ lục 3: Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Khuẩn Định Nghĩa và Tiêu Chuẩn

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nghiêm trọng, thường gặp trong hồi sức cấp cứu, có diễn biến phức tạp và tỷ lệ tử vong cao. Theo định nghĩa mới nhất từ Hội Hồi sức Cấp cứu Châu Âu và Hoa Kỳ (SSC), SNK là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết nặng. Chẩn đoán SNK khi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cần sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l sau khi bù đủ dịch. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bao gồm sốt, hạ thân nhiệt, mạch nhanh, rối loạn ý thức, phù, tăng đường huyết, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, và các rối loạn huyết động như tụt huyết áp. Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo suy chức năng các tạng, bao gồm giảm oxy máu, thiểu niệu, tăng creatinin, rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu. Việc chẩn đoán và điều trị sớm SNK là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

1.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Huyết và Sốc Nhiễm Khuẩn

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết bao gồm các biểu hiện lâm sàng như sốt (>38.3°C), hạ thân nhiệt (<36°C), mạch nhanh (>90 lần/phút), rối loạn ý thức, và các dấu hiệu viêm như tăng hoặc giảm bạch cầu. Sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán khi có nhiễm khuẩn huyết kèm theo tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg và lactat máu > 2 mmol/l sau khi bù đủ dịch. Thang điểm qSOFA (quick SOFA) có thể được sử dụng để đánh giá nhanh nguy cơ xấu ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng, dựa trên tần số thở, trạng thái tinh thần và huyết áp tâm thu.

1.2. Phân Biệt Nhiễm Khuẩn Huyết Nặng và Sốc Nhiễm Khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết nặng là tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo suy chức năng các tạng, biểu hiện qua giảm oxy máu (PaO2/FiO2 < 300), thiểu niệu (<0.5ml/kg/giờ), tăng creatinin, rối loạn đông máu (INR > 1.5 hoặc APTT > 60 giây), và giảm tiểu cầu (<100,000/µL). Sốc nhiễm khuẩn là một bước tiến triển nặng hơn của nhiễm khuẩn huyết nặng, khi bệnh nhân cần hỗ trợ vận mạch để duy trì huyết áp và có tăng lactat máu, cho thấy tình trạng giảm tưới máu mô nghiêm trọng. Theo SSC 2016, sự khác biệt chính là yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch và mức độ tăng lactat máu.

II. Rối Loạn Huyết Động Trong Sốc Nhiễm Khuẩn Cơ Chế Chính

Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn là một phức hợp các cơ chế, bao gồm giảm trương lực mạch máu, rối loạn phân bố dòng máu và rối loạn chức năng cơ tim. Giảm trương lực mạch máu dẫn đến tụt huyết áp do rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu và tăng sản xuất nitric oxide (NO). Rối loạn phân bố dòng máu xảy ra do co thắt một số tiểu động mạch, gây ra hiện tượng tưới máu không đều. Rối loạn chức năng cơ tim có thể do giảm kênh calci, tác động ức chế trực tiếp của NO và các cytokine, rối loạn tuần hoàn vi thể và rối loạn chức năng ty thể. Sốc nhiễm khuẩn có thể được xem là một dạng phối hợp của sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc phân phối. Những thay đổi tim mạch cấp tính này có thể kéo dài và trở về bình thường sau 7-10 ngày.

2.1. Giảm Trương Lực Mạch Máu và Vai Trò của Nitric Oxide

Tụt huyết áp là một dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide (NO), dẫn đến giảm đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch. NO gây ra nhiều thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào, dẫn tới giảm nồng độ calci trong tế bào và gây giãn mạch cũng như kháng trị với các thuốc vận mạch. Các cytokine và các chất chuyển hoá khác cũng góp phần vào tình trạng này. Tình trạng thiếu vasopressin cũng có thể đóng vai trò nhất định trong tình trạng dãn mạch.

2.2. Rối Loạn Phân Bố Dòng Máu và Tắc Mạch Trong Sốc Nhiễm Khuẩn

Mặc dù sốc nhiễm khuẩn thường gây giãn mạch là chính, không phải tất cả các mạch máu đều giãn. Một số tiểu động mạch vẫn co thắt, gây ra hiện tượng rối loạn phân bố dòng máu. Giảm lượng máu trở về tim có thể xảy ra rất sớm do ứ trệ máu trong các tĩnh mạch tạng. Co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là do nhiều chất trung gian viêm khác nhau và endothelin. Tưới máu tổ chức cũng có thể bị ảnh hưởng vì tắc mạch do bạch cầu đa nhân gắn bất bình thường vào nội mô và hồng cầu nghẽn mạch máu.

2.3. Rối Loạn Chức Năng Cơ Tim và Các Cơ Chế Liên Quan

Cơ chế gây rối loạn chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa được hiểu biết chính xác, nhưng có thể do nhiều cơ chế phối hợp. Sụt giảm kênh calci mở lâu làm rút ngắn tái cực và giảm điện thế hoạt động của tế bào cơ tim. Nitric oxide còn có tác động ức chế trực tiếp cơ tim thông qua việc gây rối loạn chức năng ty thể. Các cytokines như TNF-α hoặc interleukin-1, interleukin-6 cũng có thể có tác động trực tiếp trên cơ tim. Rối loạn chức năng ty thể gây ra thiếu oxy nội bào do sử dụng ATP không hiệu quả.

III. Các Thông Số Huyết Động Quan Trọng Trong Điều Trị Sốc NK

Theo dõi các thông số huyết động là yếu tố then chốt trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Huyết áp động mạch, đặc biệt là huyết áp trung bình (HATB), là thông số được theo dõi thường quy và được sử dụng phổ biến trong các khuyến cáo. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) cũng là một thông số quan trọng để đánh giá thể tích tuần hoàn. Các kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về tình trạng huyết động, nhưng không phải lúc nào cũng khả thi. Mục tiêu điều trị bao gồm duy trì HATB ≥ 65 mmHg, ALTMTT từ 8-12 mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ và ScvO2 ≥ 70%.

3.1. Huyết Áp Động Mạch và Huyết Áp Trung Bình HATB

Huyết áp động mạch là thông số được theo dõi thường quy ở bệnh nhân có huyết động không ổn định. Huyết áp trung bình (HATB) là thông số được sử dụng phổ biến trong các khuyến cáo về theo dõi và ổn định huyết động. Đây là thông số quyết định áp lực tưới máu toàn cơ thể. Mục tiêu điều trị là duy trì HATB ≥ 65 mmHg để đảm bảo tưới máu đủ cho các cơ quan.

3.2. Áp Lực Tĩnh Mạch Trung Tâm ALTMTT và Đánh Giá Thể Tích

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) là một thông số quan trọng để đánh giá thể tích tuần hoàn. ALTMTT phản ánh áp lực trong tĩnh mạch chủ trên và có thể giúp hướng dẫn việc bù dịch. Mục tiêu điều trị là duy trì ALTMTT từ 8-12 mmHg. Tuy nhiên, ALTMTT cần được đánh giá trong bối cảnh lâm sàng tổng thể và không nên là chỉ số duy nhất để quyết định việc bù dịch.

IV. Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn Hướng Dẫn và Mục Tiêu Cụ Thể

Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, theo hướng dẫn của chương trình “Surviving Sepsis Campaign (SSC)”. Hồi sức trong 6 giờ đầu là rất quan trọng, bao gồm theo dõi ALTMTT, HATB, lượng nước tiểu và ScvO2. Mục tiêu điều trị là duy trì HATB ≥ 65 mmHg, ALTMTT từ 8-12 mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ và ScvO2 ≥ 70%. Sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp là yếu tố then chốt. Bù dịch bằng tinh thể hoặc keo cũng rất quan trọng để cải thiện thể tích tuần hoàn. Thuốc vận mạch như norepinephrine có thể được sử dụng để duy trì huyết áp.

4.1. Hồi Sức Ban Đầu Trong 6 Giờ Đầu Theo SSC

Theo hướng dẫn của SSC, hồi sức ban đầu trong 6 giờ đầu là rất quan trọng. Các mục tiêu cần đạt được bao gồm duy trì HATB ≥ 65 mmHg, ALTMTT từ 8-12 mmHg, lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ và ScvO2 ≥ 70%. Việc theo dõi sát các thông số này và điều chỉnh điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

4.2. Sử Dụng Kháng Sinh Sớm và Phù Hợp Trong Sốc Nhiễm Khuẩn

Sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Kháng sinh nên được dùng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán. Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên nguồn gốc nhiễm trùng nghi ngờ và mô hình kháng kháng sinh tại địa phương. Cần xem xét việc phối hợp kháng sinh để đảm bảo bao phủ đầy đủ các tác nhân gây bệnh có thể.

4.3. Bù Dịch và Sử Dụng Thuốc Vận Mạch Trong Điều Trị Sốc NK

Bù dịch là một phần quan trọng của hồi sức ban đầu trong sốc nhiễm khuẩn. Dịch tinh thể (như Ringer Lactate hoặc NaCl 0.9%) thường được ưu tiên. Thuốc vận mạch như norepinephrine có thể được sử dụng để duy trì huyết áp khi bù dịch không đủ để đạt được mục tiêu HATB ≥ 65 mmHg. Cần theo dõi sát các dấu hiệu quá tải dịch và điều chỉnh lượng dịch truyền phù hợp.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Tại An Giang

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019 tập trung vào mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, sự biến đổi của các thông số huyết động và đánh giá kết quả điều trị trong 6 giờ đầu. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về tình hình điều trị SNK tại địa phương, giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và tiên lượng bệnh nhân. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, như mức độ nặng của bệnh, thời gian can thiệp và phác đồ điều trị, cũng được phân tích để đưa ra các khuyến nghị phù hợp.

5.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về Sốc Nhiễm Khuẩn Tại Bệnh Viện An Giang

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019. Nghiên cứu cũng tìm hiểu sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Cuối cùng, nghiên cứu đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan đến điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu tại bệnh viện.

5.2. Ý Nghĩa của Nghiên Cứu Đối Với Thực Hành Lâm Sàng Tại An Giang

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng đối với thực hành lâm sàng tại An Giang. Thông tin về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về tình hình sốc nhiễm khuẩn tại địa phương. Nghiên cứu cũng cung cấp cơ sở để cải thiện phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa tối khẩn cấp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các đơn vị hồi sức tích cực trên toàn thế giới. Theo các báo cáo dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn tại các khoa hồi sức dao động từ 42% đến 55,9% ở các nước phát triển và có thể lên tới 44,5% tại 150 bệnh viện thuộc 16 quốc gia khu vực Châu Á. Tình trạng tụt huyết áp kéo dài, giảm tưới máu tổ chức và rối loạn chuyển hóa tế bào nhanh chóng dẫn đến hội chứng suy đa tạng nếu không được can thiệp kịp thời. Tại Việt Nam, đặc biệt là các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở Đồng bằng sông Cửu Long, nguồn lực trang thiết bị theo dõi huyết động chuyên sâu còn nhiều giới hạn, đòi hỏi các quy trình điều trị chuẩn mực dựa trên các thông số huyết động có thể tiếp cận nhanh chóng.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, khảo sát sự biến đổi của các thông số huyết động then chốt và đánh giá kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo chiến lược hồi sức sớm theo đích mục tiêu. Đề tài được triển khai trực tiếp tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang trong giai đoạn từ tháng 04/2018 đến tháng 06/2019. Thông qua việc phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trên 95 bệnh nhân, nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng có giá trị cao, giúp tối ưu hóa hiệu quả kiểm soát huyết áp trung bình đạt trên 65 mmHg và áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt từ 12 cmH2O trở lên, qua đó cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của người bệnh tại tuyến y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng hướng dẫn quốc tế của Chiến dịch Cứu sống Bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign - SSC phiên bản 2012 và cập nhật 2016), phối hợp với các đồng thuận y khoa từ Hội Hồi sức Cấp cứu Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Cấp cứu Châu Âu. Cơ sở lý thuyết cốt lõi bao gồm ba mô hình và cơ chế sinh lý bệnh chính:

1. Mô hình điều trị sớm theo đích mục tiêu (Early Goal-Directed Therapy - EGDT): Nhấn mạnh việc can thiệp tối khẩn cấp trong 6 giờ đầu nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn hiệu dụng, tối ưu hóa áp lực tưới máu mô và cân bằng giữa cung cấp - tiêu thụ oxy tế bào.
2. Cơ chế rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn: Phản ánh sự kết hợp phức tạp giữa sốc phân bố, sốc giảm thể tích tương đối và suy giảm chức năng cơ tim. Tình trạng dãn mạch hệ thống xảy ra do sự giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-alpha, Interleukin-1, Interleukin-6) kích hoạt tổng hợp Nitric Oxide nội mạc và mở kênh Kali nhạy cảm ATP. Đồng thời, tổn thương lớp glycocalyx bề mặt tế bào nội mô làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch nghiêm trọng vào khoang kẽ.
3. Mô hình kháng trở Windkessel: Giải thích mối tương quan giữa thể tích nhát bóp tim, độ giãn nở động mạch chủ và áp lực mạch, đặt nền tảng cho việc theo dõi áp lực động mạch xâm lấn liên tục.

Các khái niệm chính yếu được chuẩn hóa bao gồm:

• Sốc nhiễm khuẩn: Phân nhóm nặng của nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 65 mmHg trở lên và nồng độ Lactat huyết thanh trên 2 mmol/l dù đã bù đủ dịch.
• Huyết áp động mạch trung bình (HATB): Chỉ số quyết định áp lực tưới máu các cơ quan nội tạng.
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): Thước đo áp lực nhĩ phải phản ánh lượng máu tĩnh mạch trở về tim và tiền tải thất phải.
• Điểm APACHE II và điểm SOFA: Hệ thống lượng hóa độ nặng sinh lý cấp tính và mức độ suy chức năng đa tạng tại thời điểm nhập viện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Dữ liệu được thu thập tiến cứu trên các bệnh nhân nhập viện điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang trong khung thời gian 14 tháng (từ tháng 04/2018 đến tháng 06/2019).

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số cho phép d = 7% và tỷ lệ điều trị thành công kỳ vọng p = 0,87. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 89 bệnh nhân. Để tăng cường độ chính xác thống kê, tác giả đã thu thập tổng cộng 95 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh theo tiêu chuẩn SSC 2016 và không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ (không mắc các loại sốc khác như sốc tim, sốc phản vệ; không có chống chỉ định đặt catheter). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp được áp dụng cho đến khi đủ số lượng.

Quy trình thu thập dữ liệu kỹ thuật cao được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

• Thiết lập đường truyền trung tâm: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng qua tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong để đo ALTMTT bằng cột nước dịch đẳng trương (tính theo cmH2O) và truyền thuốc vận mạch.
• Theo dõi huyết áp xâm lấn: Đặt catheter động mạch quay cỡ 20G sau khi kiểm tra nghiệm pháp Allen đạt tiêu chuẩn (thời gian hồng trở lại dưới 7 giây), kết nối với bộ chuyển đổi áp lực Truwave và hệ thống máy theo dõi hiện đại.
• Nghiệm pháp bù dịch nhanh: Sử dụng 500 ml dịch Ringer Lactate truyền tĩnh mạch trong 30 phút dưới sự kiểm soát tốc độ chặt chẽ.
• Xét nghiệm khí máu và sinh hóa: Phân tích PaO2, PaCO2, pH, HCO3-, Lactat máu và cấy máu phân lập vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học Stata phiên bản 12.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng kiểm định Chi-bình phương (Chi-square test). Các biến định lượng có phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, so sánh bằng kiểm định t-test cho hai mẫu độc lập. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích trên 95 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mang lại những phát hiện quan trọng về dịch tễ học, lâm sàng và huyết động:

• Thứ nhất, về đặc điểm nhân khẩu học và độ nặng lâm sàng: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 64,6 ± 13,7 tuổi (biên độ dao động từ 28 đến 92 tuổi). Bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo 84,2%, trong đó nhóm người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên chiếm 35,8% (34/95 ca). Phân bố giới tính khá đồng đều với 48,4% nam (46 ca) và 51,6% nữ (49 ca). Điểm số đánh giá mức độ nặng APACHE II trung bình ghi nhận ở mức 23,8 ± 7,6 điểm; trong đó có tới 57,9% bệnh nhân (55/95 ca) có điểm APACHE II vượt trên 20 điểm, dự báo nguy cơ tử vong trên 40%. Điểm SOFA trung bình lúc vào viện là 5,8 ± 3,6 điểm (ở nam giới là 6,6 ± 4,0 điểm và nữ giới là 5,0 ± 3,0 điểm).
• Thứ hai, về tình trạng toan kiềm và rối loạn khí máu động mạch lúc nhập ICU: Có 48,4% bệnh nhân (46/95 ca) biểu hiện toan máu rõ rệt với chỉ số pH < 7,35 (giá trị trung bình toàn nhóm đạt 7,3 ± 0,1). Đi kèm với đó là sự sụt giảm mạnh nồng độ kiềm dư HCO3- dưới 22 mmol/l ở 86,3% người bệnh (82/95 ca) với giá trị trung bình 15,7 ± 7,2 mmol/l. Tình trạng tăng thông khí bù trừ thể hiện qua việc 76,8% bệnh nhân (73/95 ca) có hiện tượng giảm PaCO2 dưới 35 mmHg (trung bình 31,7 ± 21,5 mmHg). Tỷ lệ bệnh nhân có giảm oxy máu động mạch PaO2 dưới 65 mmHg là 12,6% (12/95 ca), với PaO2 trung bình toàn nhóm đạt 70,5 ± 8,9 mmHg.
• Thứ ba, về việc can thiệp thuốc vận mạch và hồi sức tuần hoàn: Noradrenalin là lựa chọn đầu tay thiết yếu, được sử dụng cho 98,9% bệnh nhân (94/95 ca) với liều trung bình là 0,31 mg/giờ và thời gian duy trì trung bình 6,1 giờ. Các thuốc vận mạch phối hợp khác bao gồm Adrenalin được chỉ định ở 7,4% bệnh nhân (7 ca) với liều trung bình 0,44 mg/giờ trong 4,5 giờ; Dobutamin và Dopamin cùng được sử dụng với tỷ lệ 1,1% (1 ca) với liều lượng tương ứng là 3,60 mg/giờ và 6,16 mg/giờ.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện lâm sàng phản ánh chính xác bản chất sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nền mạn tính đi kèm. Tình trạng toan chuyển hóa nặng (48,4% có pH < 7,35 và 86,3% giảm HCO3-) bắt nguồn từ sự thiếu hụt oxy tổ chức lan tỏa, buộc tế bào chuyển sang con đường đường phân yếm khí sinh ra axit lactic. Phản ứng bù trừ hô hấp diễn ra mạnh mẽ làm hạ PaCO2 xuống mức 31,7 mmHg ở 76,8% ca bệnh.

Tỷ lệ sử dụng Noradrenalin lên đến 98,9% hoàn toàn phù hợp với các khuyến cáo SSC 2016, khẳng định Noradrenalin là thuốc co mạch tối ưu giúp tăng sức cản mạch hệ thống mà ít gây tác dụng phụ loạn nhịp tim hơn so với Dopamin. Khi so sánh với y văn, mức độ nặng của đối tượng nghiên cứu (APACHE II trung bình 23,8 điểm) tương đồng với nghiên cứu của các trung tâm hồi sức lớn tại Việt Nam và Châu Á. Điểm số APACHE II cao trên 20 điểm ở 57,9% bệnh nhân là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng đối với khả năng phục hồi huyết động trong 6 giờ đầu.

Về mặt trình bày dữ liệu, các diễn biến huyết động được minh họa trực quan qua Biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ điểm APACHE II theo phân nhóm giới tính, kết hợp cùng Biểu đồ đường mô tả sự phục hồi của huyết áp trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm qua các mốc thời gian T0, T6, T24, T36 và T72. Các bảng tương quan chéo giúp làm rõ mối liên hệ giữa liều lượng Noradrenalin, lượng dịch truyền và khả năng đưa Lactat máu về ngưỡng an toàn dưới 4 mmol/l trong 6 giờ đầu.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng cấp cứu và giảm thiểu tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính hành động cao:

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc và kích hoạt báo động sốc nhiễm khuẩn sớm: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp cùng Khoa Cấp cứu thiết lập và ban hành bảng kiểm quick SOFA (qSOFA) tại tất cả các khoa lâm sàng nội và ngoại trú. Mục tiêu phấn đấu rút ngắn thời gian nhận diện bệnh nhân tụt huyết áp xuống dưới 15 phút từ khi tiếp nhận, nâng tỷ lệ phát hiện sớm sốc lên trên 90% trong vòng 3 tháng đầu triển khai.
2. Tối ưu hóa phác đồ hồi sức dịch và vận mạch sớm trong giờ đầu: Bác sĩ điều trị tại Khoa Cấp cứu và ICU cần chủ động thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh 30 ml/kg dịch tinh thể kết hợp khởi động sớm Noradrenalin qua đường truyền trung tâm. Mục tiêu cụ thể là đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥ 12 cmH2O ở ít nhất 85% bệnh nhân trong 6 giờ đầu, hoàn thành lộ trình đào tạo nội bộ trong 6 tháng.
3. Đầu tư trang thiết bị và chuẩn hóa kỹ thuật theo dõi huyết động xâm lấn: Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Ban Quản lý Dự án cần trang bị đầy đủ bộ đo áp lực động mạch xâm lấn liên tục và máy khí máu tại giường cho Khoa ICU. Mục tiêu đạt 100% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được đặt catheter động mạch quay và catheter tĩnh mạch trung tâm trong vòng 60 phút sau khi nhập viện, thực hiện kiểm tra định kỳ trong 12 tháng.
4. Tăng cường kiểm soát ổ nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý: Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng Khoa Vi sinh đẩy mạnh việc cấy máu trước khi dùng kháng sinh đạt tỷ lệ trên 95%, đảm bảo dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trong vòng 60 phút đầu tiên (Hour-1 Bundle), đồng thời tiến hành xuống thang kháng sinh chuẩn xác theo kết quả kháng sinh đồ sau 48 đến 72 giờ điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang tính ứng dụng thực tiễn cao, là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc (ICU): Nắm bắt chi tiết các biến đổi sinh lý huyết động thực tế của bệnh nhân tại tuyến tỉnh, tham khảo liều lượng và thời gian sử dụng Noradrenalin trung bình (0,31 mg/giờ trong 6,1 giờ) để tối ưu hóa chiến lược hồi sức tuần hoàn cá thể hóa.
• Bác sĩ Nội khoa tổng quát và Cấp cứu: Ứng dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, nhận diện nhanh các dấu hiệu toan hóa máu và suy giảm PaCO2 để chuyển viện hoặc chuyển khoa hồi sức kịp thời, tránh bỏ lỡ thời gian vàng điều trị.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa II, Chuyên khoa I, Thạc sĩ và Nội trú Y khoa: Khai thác khung phương pháp luận nghiên cứu khoa học chuẩn mực, quy trình chọn mẫu n = 95 với công thức xác định cỡ mẫu rõ ràng, kỹ thuật đặt catheter mạch máu xâm lấn và phương pháp phân tích số liệu y học bằng phần mềm Stata.
• Cán bộ quản lý y tế và Ban Giám đốc các bệnh viện tuyến tỉnh: Sử dụng các số liệu thực chứng về tỷ lệ độ nặng APACHE II và mức độ can thiệp kỹ thuật cao để xây dựng kế hoạch mua sắm trang thiết bị, phân bổ nhân lực và chuẩn hóa các quy trình điều trị cấp cứu nội viện.

Câu hỏi thường gặp

• Mục tiêu điều trị huyết động cốt lõi cần đạt trong 6 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là gì? Mục tiêu bao gồm: duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt 12-16 cmH2O (16-20 cmH2O nếu thở máy), lưu lượng nước tiểu đạt ≥ 0,5 ml/kg/giờ và nồng độ Lactat máu giảm dưới 4 mmol/l hoặc độ thanh thải Lactat trên 10%.
• Tại sao Noradrenalin được ưu tiên sử dụng vượt trội lên đến 98,9% trong nghiên cứu này? Noradrenalin là thuốc vận mạch co mạch mạnh thông qua kích thích thụ thể Alpha-1 giao cảm, giúp khôi phục nhanh sức cản mạch hệ thống và nâng huyết áp trung bình hiệu quả mà không làm tăng tần số tim quá mức như Dopamin, giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim nguy hiểm.
• Việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm qua catheter có ý nghĩa quyết định như thế nào? Áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh áp lực nhĩ phải và tiền tải tim. Việc theo dõi chỉ số này giúp bác sĩ đánh giá thể tích tuần hoàn hồi lưu, định hướng lượng dịch truyền an toàn và phòng ngừa nguy cơ quá tải dịch gây phù phổi cấp ở bệnh nhân suy tim tiềm ẩn.
• Tình trạng toan kiềm và khí máu động mạch lúc nhập viện phản ánh điều gì? Số liệu cho thấy 48,4% bệnh nhân bị toan máu (pH < 7,35) và 86,3% giảm HCO3-, phản ánh tình trạng toan chuyển hóa nặng do ứ đọng axit lactic khi các mô thiếu máu nuôi dưỡng. Đồng thời, 76,8% bệnh nhân giảm PaCO2 do cơ thể tự động tăng tần số thở nhằm bù trừ toan máu.
• Điểm APACHE II trên 20 điểm có ý nghĩa tiên lượng như thế nào đối với bệnh nhân? Trong nghiên cứu có 57,9% bệnh nhân có điểm APACHE II > 20 điểm. Đây là nhóm có mức độ tổn thương sinh lý cấp tính rất nặng kèm nguy cơ tử vong dự báo trên 40%, đòi hỏi phải áp dụng ngay các biện pháp hồi sức nâng cao và can thiệp vận mạch tích cực.

Kết luận

• Đề tài đã phản ánh chân thực bức tranh lâm sàng phức tạp và độ nặng cao của 95 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.
• Xác lập các đặc trưng nhân khẩu học quan trọng với 84,2% bệnh nhân trên 50 tuổi, điểm APACHE II trung bình đạt 23,8 điểm và điểm SOFA trung bình đạt 5,8 điểm lúc nhập viện.
• Khẳng định giá trị thực tế của việc sử dụng sớm Noradrenalin (chiếm 98,9%) trong việc duy trì huyết áp động mạch trung bình và ổn định huyết động ban đầu.
• Nhấn mạnh vai trò then chốt của việc đánh giá toàn diện toan kiềm, khí máu động mạch và kiểm soát nồng độ Lactat máu trong 6 giờ đầu hồi sức.
• Đóng góp luận cứ khoa học vững chắc để chuẩn hóa phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trên cả nước.

Trong giai đoạn tiếp theo, các đơn vị hồi sức cần tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng các kỹ thuật thăm dò huyết động không xâm lấn và ít xâm lấn hiện đại như đo cung lượng tim liên tục PiCCO và siêu âm tim tại giường. Các y bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm có thể tiếp cận toàn văn luận văn chuyên khoa cấp II để khai thác sâu hơn các phân tích tương quan và ứng dụng hiệu quả vào thực hành lâm sàng hằng ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là một bệnh lý nặng, thường gặp trong hồi sức và diễn biến phức tạp, thường dẫn đến suy đa tạng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở các khoa Hồi sức tích cực. Ở Pháp, theo nghiên cứu của Annane và cộng sự tiến hành ở 22 bệnh viện trong thời gian từ 1993 đến 2000, tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn năm 2000 là 9,7% số bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực, trong đó tỉ lệ tử vong là 55,9% [36]. Một nghiên cứu đa trung tâm của Artigas và cộng sự (2002) tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn là 21,1%, trong đó tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 30%, tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn là 53,6% [25]. Ở Châu Á, theo nghiên cứu của Jason Phua, Phạm Thị Ngọc Thảo và cộng sự ở 150 bệnh viện ở 16 quốc gia, tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 10,9%, tỉ lệ tử vong là 44,5% [48].

Các hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn đều tập trung vào những cơ chế bệnh sinh, làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim. Những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn có thể được biểu hiện như: mạch nhanh, huyết áp giảm, tím, giảm oxy, tiểu ít, vô niệu, lactat máu tăng. Tuy nhiên, để phát hiện sớm và chính xác hơn thì các kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập đã được nhiều tác giả ứng dụng như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch theo dõi huyết áp trung bình, catheter Swan-Ganz đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2). Trong hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay, nhiều khoa Hồi sức tích cực chưa thể trang bị các phương tiện theo dõi huyết động chuyên sâu để đánh giá chính xác hiệu quả điều trị.

Tuy nhiên do chi phí cao, khó khăn về kỹ thuật khi thực hiện trên bệnh nhân sốc nặng và các biến chứng của nó, cũng như tình trạng huyết động của 2 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn luôn luôn thay đổi. Trong khi đó các phương tiện theo dõi về huyết động không xâm nhập lại đang thực hiện rất nhiều tại các khoa Hồi sức cấp cứu. Còn về điều trị thì theo hướng dẫn của chương trình chiến lược quản lí nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn “Surviving Sepsis Shock Campain-SSC” (2012): nên bắt đầu hồi sức càng sớm càng tốt, ngay khi phát hiện tụt huyết áp sau đó tiếp tục hồi sức trong 6 giờ đầu, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, lượng nước tiểu, và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm. Mục tiêu: huyết áp trung bình ≥65mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8-12mmHg, lượng nước tiểu ≥0,5ml/kg/giờ, và ScvO2 ≥70% [38] [69].

Vì vậy việc theo dõi sự thay đổi của các thông số huyết động không xâm lấn theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là vấn đề rất quan trọng cho điều trị nhất là điều trị sớm theo đích mục tiêu. Ở An Giang các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sự biến đổi của một số thông số huyết động và đánh giá kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019.

Tìm hiểu sự biến đổi của một số thông số huyết động theo diễn biến của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019. Đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan đến điều trị sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang năm 2018-2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SỐC NHIỄM KHUẨN Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia của Hội hồi sức cấp cứu Châu Âu và Hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (SSC) đã nhiều lần nhóm họp và đưa ra những định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (SNK) dựa trên nguyên tắc đồng thuận [41].

Lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng [5] Nhiễm khuẩn (đã có bằng chứng của nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau): Biểu hiện chung: - Sốt (nhiệt độ >38,30C). - Hạ thân nhiệt (nhiệt độ <360C). - Mạch >90 lần/phút (>2 SD giá trị bình thường).

- Rối loạn ý thức. - Phù hoặc cân bằng dịch dương (>20ml/kg/24 giờ). - Tăng đường huyết >6,7mmol/lít ở những bệnh nhân không có bệnh đái tháo đường trước đó. Biểu hiện viêm: - Bạch cầu trong máu tăng (trên 12.

- Bạch cầu trong máu giảm (dưới 4. - Bạch cầu non xuất hiện trong máu (trên 10%). - Protein C hoạt hoá tăng (>2 SD so với giới hạn trên của giá trị bình thường). Rối loạn huyết động: - Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90mmHg; huyết áp trung bình <70mmHg hoặc huyết áp tụt >40mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân hoặc giảm >2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị thấp của giới hạn huyết áp bình thường).

- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn tăng (>70%). - Chỉ số tim tăng (>3,5lít/phút/m2). Giảm tƣới máu tổ chức: - Tăng lactat máu (lactat >1 mmol/l). - Thời gian phục hồi mao mạch chậm.

Nhiễm khuẩn huyết nặng được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo biểu hiện suy chức năng các tạng. Suy chức năng các tạng: - Giảm oxy máu động mạch PaO2/FiO2 <300. - Thiểu niệu: nước tiểu <0,5ml/kg/giờ hoặc <45ml/giờ trong ít nhất 2giờ. - Creatinin tăng trên 0,5ml/kg/giờ (>44 mmol/l).

- Rối loạn đông máu (INR >1,5 hoặc APTT >60 giây). - Giảm tiểu cầu <100. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Theo SSC 2016, SNK là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết nặng. Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 5 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã bù đầy đủ thể tích tuần hoàn [70].

Trong trường hợp ngoại viện, tại phòng cấp cứu, tại trại bệnh ở các bệnh viện đa khoa thì một bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ được nhanh chóng xác định là có dự hậu xấu điển hình của nhiễm trùng huyết nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong số các tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤100mmHg. Các tiêu chí này tạo nên thang điểm SOFA nhanh tại giường bệnh và được gọi là quick SOFA (qSOFA) [41]. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn Về mặt sinh lý bệnh, sốc bản chất là sự mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy, dẫn tới thiếu oxy tổ chức. Biểu hiện cuối cùng là tụt huyết áp và giảm tưới máu suy chức năng tế bào [35].

Hội chứng nhiễm khuẩn là đáp ứng cơ thể với nhiễm khuẩn, và SNK là hội chứng nhiễm khuẩn có tụt huyết áp và bất thường về tưới máu tổ chức. Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn gồm giảm trương lực mạch máu, giảm lượng máu trở về tim và rối loạn chức năng cơ tim [22]. Giảm trương lực mạch máu Tụt huyết áp là dấu hiệu điển hình của sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu làm tăng sản xuất nitric oxide dẫn đến giảm/mất đáp ứng của tế bào cơ trơn với các catecholamine vận mạch.

Ngoài nitric oxide thì tình trạng thiếu vasopressin cũng có đóng vai trò nhất định trong tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn thì nồng độ vasopressin ít khi thấp, do đó bên cạnh tình trạng thiếu vasopressin thì còn có thể có tình trạng đề kháng vasopressin. Các cytokine và các chất chuyển hoá khác (các prostagladins) gây tăng NO nội mạch (chất trung gian chính gây giãn mạch và tụt huyết áp). NO gây ra 6 thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào dẫn tới giảm nồng độ calci trong tế bào và hậu quả gây giãn mạch cũng như kháng trị với các thuốc vận mạch.

Có 3 cơ chế gây đề kháng với thuốc vận mạch: Hoạt hoá kênh kali nhậy ATP bằng cách giảm nồng độ ATP trong tế bào và tang nồng độ ion H+ và lactate trong tế bào; hoạt hoá sinh tổng hợp NO gây tăng nồng độ NO, và giảm nồng độ vasopressin tuần hoàn (chất có tác dụng co mạch). Hoạt hoá kênh K-TP gây tăng khử cực màng bào tương gây ức chế khử cực và calci đi vào trong tế bào, ức chế co thắt mạch. Cơ chế NO gây kháng trị với các thuốc co mạch do hoạt hoá kênh kali gây tăng tái cực. Cùng với sự tiến triển của sốc nhiễm khuẩn, nồng độ vasopressin giảm đi và góp phần vào làm giảm phản xạ co mạch.

Như vậy có thể có nhiều cơ chế tác động gây ra tình trạng dãn mạch trong sốc nhiễm khuẩn và mỗi cơ chế đóng vai trò quan trọng khác nhau tùy giai đoạn của sốc. Rối loạn phân bố dòng máu Mặc dù sốc nhiễm khuẩn thường gây giãn mạch là chính (giảm sức cản mạch hệ thống), nhưng không phải tất cả các mạch máu đều giãn. Một số tiểu động mạch vẫn co thắt, và tình huống này gây ra hiện tượng rối loạn phân bố dòng máu [23]. Trong một số thực nghiệm về sốc nhiễm khuẩn, giảm lượng máu trở về xảy ra rất sớm sau khi tiêm nội độc tố, thậm chí trước cả khi có giảm trương lực động mạch.

Lượng máu trở về giảm vì một phần lượng máu tĩnh mạch bị ứ trệ trong các tĩnh mạch tạng do hiện tượng dãn mạch nội tạng kết hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây ra bởi nội độc tố. Co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là do nhiều chất trung gian viêm khác nhau (ví dụ TNF-α) và endothelin (một yếu tố do nội mô mạch máu giải phóng gây co thắt mạch). Tưới máu tổ chức cũng có thể bị ảnh hưởng vì tắc mạch. Các bạch cầu đa nhân có thể gắn bất bình thường vào nội mô vì nội độc tố và yếu tố trung gian gây viêm.

Những bạch cầu này và 7 hồng cầu nghẽn mạch máu bởi vì chúng bị mất khả năng biến hình [23].