CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý khớp 1. Định nghĩa và phân loại Khớp là nơi hai hay nhiều xương liên kết với nhau. Khớp được chia thành 3 loại: khớp sợi (khớp bất động), khớp sụn (khớp bán động) và khớp hoạt dịch (khớp động) [13].
Khớp sợi thường là các khớp bất động vì các xương liên kết với nhau bằng mô sợi như khớp giữa các xương sọ, khớp giữa chân răng và huyệt răng. Khớp sụn là khớp có một lớp đệm sụn - sợi trắng ở giữa các đầu xương tiếp khớp. Khớp hoạt dịch là khớp có ổ khớp chứa chất hoạt dịch làm trơn khớp, cho phép khớp cử động tự do. Loại khớp này có mặt phổ biến ở các chi [13].
Cấu tạo của khớp động Một khớp động gồm có: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng, bao hoạt dịch. Diện khớp Diện khớp là chỗ nối 2 đầu xương (nơi tiếp giáp giữa chỏm khớp và hõm khớp). Các đầu xương được phủ một lớp sụn trơn, nhẵn, đàn hồi có tác dụng ma sát, chịu được lực nén, chấn động cơ học, tăng tính linh hoạt của khớp. Sụn khớp Sụn bọc nằm ở mặt khớp tròn nhẵn và đàn hồi và sụn viền nằm trong khớp chỏm.
Nếu chỏm quá to mà hõm khớp nhỏ thì có một sụn viền. Bao khớp: là một màng bám vào bờ của các diện khớp để nối 2 xương lại với nhau. Bao khớp mỏng, dai, đàn hồi, có nhiều mạch máu và dây thần kinh. Thành bao khớp có 2 lớp gồm lớp ngoài là lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ cho khớp và lớp trong là màng hoạt dịch, tiết dịch khớp để bôi trơn ổ khớp.
Dây chằng: là những bó sợi được bao bọc bên ngoài khớp. Ngoài ra các gân, cơ ở xung quanh bao khớp cũng có tác dụng như một dây chằng. Bao hoạt dịch Là 1 bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp ở 2 đầu xương và xung quanh sụn bọc mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng. Ổ khớp: là khe kín do màng trong của bao khớp tạo nên, bên trong có chứa chất dịch khớp [3], [4], [13].
Cấu tạo của khớp động [13] Thang Long University Library 5 1. Đại cương về viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp Bệnh cơ xương khớp thường gặp ở người cao tuổi. Theo thống kê, hiện nay trên thế giới tỷ lệ người viêm khớp từ 10 -12%. Tổ chức Viêm khớp Arthiritis Foundation báo cáo, tình trạng viêm khớp này ảnh hưởng tới 50 triệu người lớn, và 300.
Trên thế giới, tỉ lệ người bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 1% dân số. Ở Châu Âu, tỉ lệ viên khớp dạng thấp khoảng 0,5 - 1% dân số và khoảng 0,17 đến 0,3% ở các nước châu Á [14], [23], [45]. Tỉ lệ người lớn mắc thoái hóa khớp ở Mỹ khoảng 22,7% và dự kiến năm 2040, tủ lệ này ở Mỹ là 26% [28]. Tại Việt Nam, viêm khớp dạng thấp chiếm 0,5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số người mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú.
Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm 21,94% tổng số người bệnh đến khám và điều trị các bệnh cơ xương khớp [14], [49], [50].Bệnh viêm khớp dạng thấp 1. Khái niệm Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính các khớp, tổn thương bắt đầu từ màng hoạt dịch và nhiều các cơ quan ngoài khớp như tim, phổi, mắt, thần kinh [14].2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng [3], [5], [14]. Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi. Trong bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới.
Tỷ lệ VKDT chiếm từ 70%-80% là nữ và ở tuổi trung niên chiếm từ 60%-70%. Hơn nữa bệnh VKDT thường xuất hiện hoặc nặng hơn ở thời kỳ sau sinh đẻ, sau mãn kinh, chứng tỏ vai trò của hoocmon giới tính [3], [5].3 Chẩn đoán 6 Hiện nay áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT là tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và tiêu chuẩn của liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu 2010 [3],[7],[8],[14], [47]. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ: Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ. Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
Trong đó có ít nhất một khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Có tính chất đối xứng. Hạt dưới da. Yếu tố dạng thấp huyết thanh RF dương tính 6.
Xquang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương). Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần. Chẩn đoán xác định khi có 4/7 tiêu chuẩn [3],[7],[8]. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010[7], [14],[34].
Các khớp liên quan 0 – 5 điểm 1 khớp lớn 0 2 – 10 khớp lớn 1 1 – 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) 2 4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) 3 > 10 khớp ( có ít nhất 1 khớp nhỏ) 5 Xét nghiệm huyết thanh (cần ít nhất 1 kết quả xét nghiệm) 0 – 3 điểm RF và Anti CCP (âm tính) 0 RF và Anti CCP (dương tính thấp – gấp < 3 lần) 2 RF và Anti CCP (dương tính cao – gấp > 3 lần) 3 Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm) 0 – 1 điểm Thang Long University Library 7 Protein phản ứng C và máu lắng bình thường 0 Protein phản ứng C và máu lắng tăng 1 Thời gian bị bệnh 0 – 1 điểm < 6 tuần 0 > 6 tuần 1 Chẩn đoán khi có tổng số điểm > 6/10 1. Điều trị - Điều trị nội khoa toàn thân: thường sử dụng nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) kết hợp các thuốc giảm đau theo mức độ đau bậc thang [2], [8], [23]. + Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm: Nhóm này được chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào. Trong các thuốc thấp khớp tác dụng chậm thì Methotrexat được sử dụng phổ biến.
+ Nhóm thuốc tác nhân sinh học: thường sử dụng trong viêm khớp dạng thấp khi không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ với Methotrexat. Các tác nhân sinh học được chỉ định với những trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, khó điều trị [2], [14], [24], [47]. - Điều trị tại chỗ: có thể sử dụng một số kỹ thuật như nội soi rửa khớp (khớp gối), sinh học tế bào gốc. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật chỉ được chỉ định trong các trường hợp khớp không thể hoạt động được, đau kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, thẩm mỹ của người bệnh.
Điều trị phục hồi chức năng: Những phương pháp vật lý trị liệu áp dụng trong điều trị viêm khớp như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp… thay đổi tùy khớp bị viêm và tình tình tiến triển của bệnh. Tập luyện, phục hồi chức năng, duy trì vận động thường xuyên trong suốt quá trình điều trị. Chườm nóng hoặc massage cũng có thể được áp dụng ngoài giai đoạn cấp. Mục đích 8 của phục hồi chức năng là chống teo cơ, cứng khớp và chống biến dạng khớp, chống lệch trục, phục hồi chức năng cầm nắm và đi lại [8], [14], [47].
Bệnh thoái hóa khớp 1. Định nghĩa Là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, cơ cạnh khớp, màng hoạt dịch. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Yếu tố cơ địa (di truyền, giới, tuổi) - Các dị dạng bẩm sinh - Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, sau viêm nhiễm, do bị thêm các bệnh xương khớp khác - Hiện tượng tăng lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp - Rối loạn nội tiết đặc biệt là các nội tiết tố sinh dục. - Rối loạn chuyển hoá - Do hiện tượng loãng xương 1.
Triệu chứng Triệu chứng thoái hóa khớp ngoại vi xảy ra ở các khớp chịu lực, thường gặp nhất ở khớp gối. - Triệu chứng cơ năng: + Triệu chứng đau tại khớp tổn thương: đau kiểu cơ học, đau từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau hoàn toàn, sau đó tái phát đợt khác; cũng có thể đau liên tục tăng dần. + Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động + Hạn chế vận động khớp tổn thương. - Triệu chứng thực thể tại khớp: + Biến dạng: lệch trục khớp, “chồi xương” quanh khớp gối, hạt Heberden khớp ngón xa, hạt Bouchat khớp ngón gần.
+ Có thể có triệu chứng viêm tại chố, teo cơ, giảm vận động khớp. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống: Thường kèm dấu hiệu chèn ép mạch máu Thang Long University Library 9 - Triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng: + Đau lưng cấp: thường gặp nam giới, tuổi 30- 40, xảy ra sau động tác vận động mạnh quá mức, đột ngột và trái tư thế. + Đau cột sống thắt lưng mạn tính: tuổi > 40, đau âm ỉ thắt lưng không lan, tăng khi vận động nhiều hay thay đổi thời tiết hoặc khi chuyển nằm lâu bất động. + Đau cột sống thắt lưng- thần kinh tọa: xảy ra 1 hoặc 2 bên, cột sống vẹo sang bên đau, dấu hiệu giật dây chuông bên thần kinh tọa bị tổn thương (ấn vào khoảng liên gai L4 – L5 hoặc L5 – S1, bệnh nhân đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng rễ chi phối) phản xạ gân xương (gối, gót) có thể giảm.
- Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống cổ: + Hội chứng đau rễ thần kinh cổ- cánh tay do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: đau 1 bên, vị trí rất hằng định. Vị trí đau trên da tương ứng với vị trí thoát vị đĩa đệm. + Rối loạn cảm giác có đặc điểm của rễ. Đau tăng khi gắng sức, ho.
Bệnh nhân có thể biểu hiện các rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn phản xạ. + Hội chứng chèn ép tủy cổ: gặp ở bệnh nhân có gai xương phía sau thân đốt sống chèn ép phần trước tủy, bệnh nhân liệt cứng ½ người hay liệt cứng tứ chi tăng dần. + Hội chứng giao cảm cổ Barré- Liéou: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt. Loạn cảm thành sau họng, nuốt vướng.
Điều trị thoái hóa khớp Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa • Cải tạo cơ địa, duy trì nếp sống trẻ trung, lành mạnh, vận động thường xuyên. • Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân, các biến dạng thứ phát sau chấn thương, sau viêm nhiễm.