ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa cột sống thắt lưng (Spondylosis hoặc Osteoarthritis of lumbar spine) là bệnh lý cột sống mạn tính thường gặp và có liên quan mật thiết đến tuổi và vị trí đốt sống bị tổn thương. Thoái hóa cột sống thắt lưng được chia thành “Thoái hóa cột sống thắt lưng thường biểu hiện bằng đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [3]. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng chủ yếu là sự lão hóa của tế bào hoặc tổ chức dưới sự thúc đẩy của các yếu tố cơ học, di truyền, nội tiết, chuyển hóa khiến quá trình này nhanh hơn và nặng thêm.
Theo thống kê Quốc gia của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ thoái hóa cột sống năm 2002 đã tăng từ 45/100. Chi phí ước tính cho chẩn đoán và quản lý các bệnh lý vùng cột sống thắt lưng và đau lưng có thể lên đến 90 tỷ USD mỗi năm. Kết quả từ một nghiên cứu phân tích tổng hợp (2015) công bố trên tạp chí Lancet về tình trạng tàn tật của 188 quốc gia, khảo sát trên 301 bệnh lý khác nhau trong thời gian từ năm 1990 - 2013 cho thấy các bệnh lý liên quan đến cột sống thắt lưng rất phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây ra tàn tật. Một phân tích khác dựa trên 28 nghiên cứu từ Medline, Lilacs, Embase (2015) cho thấy có 19,6% người Mỹ ở nhóm tuổi 20 đến 59 có bệnh lý vùng cột sống thắt lưng [56].
Theo Trần Ngọc Ân, có 11,4% người bệnh điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai là do các bệnh lý vùng thắt lưng và thắt lưng hông, đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp. Tác giả cũng ước tính có khoảng 17% người trên 60 tuổi có các vấn đề liên quan đến cột sống thắt lưng [1],[4]. Những tiến bộ của y học hiện đại (YHHĐ) đã giúp nâng cao sức khỏe và hạn chế biến chứng cho người bệnh thoái hóa cột sống. Có nhiều phương pháp điều trị trong đó chủ yếu là can thiệp nội khoa (thuốc chống viêm non-steroid, giãn cơ và các phương pháp vật lý trị liệu) hoặc can thiệp ngoại khoa đối với những trường hợp nặng đã chứng minh được hiệu quả lâm sàng rõ rệt.
Bên cạnh đó, y học cổ truyền sử dụng các phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc (châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt, tác động cột sống) cùng với thời gian và thực tế lâm sàng cũng đã chứng minh Thang Long University Library 2 được những hiệu quả nhất định [42]. Bệnh viện Tuệ Tĩnh là bệnh viện thực hành thuộc Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam, hàng năm, tiếp nhận một lượng lớn người bệnh đến điều trị. Do đặc thù địa bàn, bệnh viện cũng có một lượng lớn người bệnh thuộc nhóm đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế - hầu hết là của các cán bộ hưu trí sống và làm việc ở các khu vực lân cận. Do đó, đối tượng người bệnh mắc thoái hóa cột sống nói chung và thoái hóa cột sống thắt lưng nói riêng khá đông.
Nhằm mục tiêu khảo sát hiệu quả điều trị cũng như chăm sóc nhóm người bệnh này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Kết quả chăm sóc người bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh năm 2021” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng tại bệnh viện Tuệ Tĩnh; 2. Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng và một số yếu tố liên quan. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu cột sống thắt lưng 1. Cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống thắt lưng từ L1 đến L5, 5 đốt sống cùng dính với nhau thành một khối (S1 đến S5), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (D12-L1, L5-S1), dây chằng, cơ cạnh sống. Đây là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọi hướng. Để đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng, cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước.
Do chức năng vận động bản lề của cột sống thắt lưng, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 nên vùng này thường phát sinh các bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học, thoái hóa. Cấu tạo đĩa đệm - khớp liên cuống Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt, là một cấu trúc không xương kết nối hai thân đốt. Chiều cao của đĩa đệm thắt lưng khoảng 9mm, phía trước cao hơn phía sau (chiều cao đĩa đệm L5-S1 bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5). Đĩa đệm có 3 thành phần: nhân nhầy, vòng sợi, các bản trong suốt trên và dưới.
Nhân nhầy được cấu tạo bởi một lưới liên kết trong chứa một chất cơ bản nhầy lỏng. Nhân nhày chứa nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần theo tuổi [18]. Khớp liên cuống tạo thành hai trụ cột sau của cột sống. Khớp liên cuống là những khớp thực thụ gồm: bao khớp, sụn khớp và bao hoạt dịch; mỏm khớp trên nằm ở bờ trên của lá sống, viền sụn mặt khớp nằm ở giữa phía sau, mỏm khớp nằm ở bờ dưới cung sống, viền sụn mặt khớp ở phía trước và hai bên, bao khớp cấu tạo bằng những sợi đàn hồi.
Khi giảm chiều cao khoang gian đốt sẽ dẫn tới hiện tượng dịch chuyển diện khớp và bao khớp phải chịu một lực căng mạnh [18]. Thang Long University Library 4 Hình 1. Đốt sống thắt lưng và đĩa gian đốt sống Nguồn: Frank U, Netter MD (2004) [16] 5 1. Thoái hóa cột sống thắt lưng 1.
Khái niệm Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn, và màng hoạt dịch. Nguyên nhân Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng chủ yếu là sự lão hóa của tế bào, tổ chức dưới sự thúc đẩy của các yếu tố cơ học, di truyền, nội tiết, chuyển hóa khiến quá trình này nhanh hơn và nặng thêm. Sự lão hóa: theo độ tuổi các tế bào sụn giảm và rối loạn khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharid dẫn đến chất lượng sụn kém dần, đặc biệt là tính đàn hồi và chịu lực.
Hơn nữa, tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo. Yếu tố cơ giới: là yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình thoái hóa tăng nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm. Tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp gây nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống.
Các yếu tố khác - Di truyền: cơ địa già sớm - Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết - Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu [2] - Nghề nghiệp lao động nặng - Tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, tư thế lao động. Thang Long University Library 6 1. Triệu chứng lâm sàng Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi).
Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ. Người bệnh có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống. Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân. Mất thăng bằng và đi lại khó khăn.
Người bệnh thường đau khu trú tại cột sống. Một số trường hợp có thể đau rễ thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệm kết hợp. Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống. Trường hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: người bệnh đau theo đường đi của dây thần kinh tọa (dây thần kinh hông to), xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ.
Chụp cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống. Triệu chứng cận lâm sàng Chụp Xquang quy ước cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng cho thấy hình ảnh thoái hóa (một hay nhiều) trên phim chụp bao gồm: Gai xương ở thân đốt sống, mặt khớp đốt sống, lỗ gian đốt sống, tân tạo xương, hẹp khoang gian đốt sống, đặc xương dưới sụn, phì đại mấu bán nguyệt. Trường hợp trượt đốt sống có chỉ định chụp chếch ¾ phải, trái nhằm phát hiện tình trạng “gãy cổ chó”. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thường.
Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng được chỉ định trong các trường hợp thoát vị đĩa đệm, đồng thời giúp phát hiện các tổn thương xương, khớp, đĩa đệm, tủy, phần mềm (nếu có) kèm theo. Điện cơ đồ giúp chẩn đoán định khu tổn thương và tiến triển trong trường hợp tổn thương thần kinh gây teo cơ. Chẩn đoán xác định Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [2] - Triệu chứng lâm sàng: đau cột sống có tính chất cơ học (tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi). - Phim Xquang quy ước có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng: gai xương thân đốt sống, đặc xương dưới sụn, hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn và hẹp lỗ liên hợp đốt sống.
- Không có triệu chứng toàn thân: sốt, gầy, sút cân, thiếu máu. Bắt buộc phải làm các xét nghiệm máu (bilan viêm, phosphatase kiềm) để khẳng định các thông số này là bình thường. Trường hợp có các bất thường về lâm sàng (đau quá mức, gầy sút, sốt) hoặc tốc độ máu lắng tăng cao cần tìm nguyên nhân để loại trừ chẩn đoán. - Thoái hóa cột sống thắt lưng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể có thoát vị đĩa đệm cột sống.
Ở người có tuổi thường phối hợp với loãng xương hoặc lún xẹp đốt sống.