ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ hàng đầu của tiến trình xơ vữa mạch máu và biến cố mạch vành, đã và đang là vấn đề sức khỏe đƣợc quan tâm bậc nhất trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ số ngƣời mắc rối loạn lipid trên thế giới ngày càng tăng cao, năm 2008, tỉ lệ rối loạn lipid máu ở ngƣời trƣởng thành là 39% [56], hàng năm có khoảng 17 triệu ngƣời bị tử vong do bệnh tim mạch. Hầu hết các bệnh lý tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch [49], [54]. Trong đó, rối loạn lipid máu (RLLPM) là yếu tố quan trọng cho việc hình thành và phát triển của bệnh vữa xơ động mạch (VXĐM), bệnh động mạch vành, động mạch não [8], [20], [35], [40], [55], [57], [58], [59], [60].
Rối loạn chuyển hóa lipid là danh từ dùng để miêu tả một bệnh mạn tính đƣợc đặc trƣng bởi sự thay đổi các chỉ số lipid trong máu. Bilan lipid tiêu chuẩn bao gồm: Cholesterol toàn phần (TC), HDL - Cholesterol (HDL- C), LDL - Cholesterol (LDL - C) và Triglycerid (TG). Mặc dù, mức độ LDL - C là chỉ số chính trong việc sàng lọc rối loạn lipid, nhƣng chỉ dựa vào mục tiêu LDL - C đơn thuần có thể dẫn đến sai lầm ở những ngƣời bệnh có VLDL-C và IDL - C cao kèm các hạt LDL - C nhỏ, đậm đặc, mặc dù giá trị LDL-C ở mức bình thƣờng. Chỉ số cholesterol không phải là lipoprotein tỷ trọng cao hay non-HDL-Cholesterol (non-HDL-C) [4], là sự khác biệt giữa nồng độ TC và nồng độ HDL - C.
Non – HDL - C cung cấp một chỉ số duy nhất cho tất cả cholesterol xơ vữa bao gồm IDL,VLDL, Lp(a) và LDL. Vì vậy, chỉ số non-HDL-C có thể là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn về nguy cơ tim mạch so với LDL - C. Gần đây, một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng Non-HDL-C có giá trị dự đoán hơn so với riêng LDL - C đơn lẻ dự đoán nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, non-HDL-C đƣợc cho là một yếu tố dự báo độc lập của các bệnh mạch vành bất kể nồng độ TG trong khi LDL - C bị mất giá trị tiên đoán khi TG > 400 mg/dl.
Cùng với sự phát triển của Y học hiện đại (YHHĐ), Y học cổ truyền (YHCT) đã và đang khẳng định đƣợc mình, đồng thời có những đóng góp không nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng. Theo YHCT, các biểu hiện rối loạn 2 lipid máu, xơ vữa động mạch, thừa cân…đƣợc miêu tả trong một số chứng bệnh do đàm thấp gây nên [21]. Các y văn của y học cổ truyền cũng nêu ra một số phƣơng pháp chẩn đoán cũng nhƣ điều trị các chứng bệnh này [2], [21], [58], [59], [60]. Tuy nhiên, đến nay tại các bệnh viện ở phía nam Việt Nam chƣa có nhiều các nghiên cứu về rối loạn lipid máu cũng nhƣ mối liên quan của chỉ số non-HDL-C ở các ngƣời bệnh rối loạn lipid máu [5]… Câu hỏi đặt ra vậy RLLPM theo YHHĐ biểu hiện lâm sàng tƣơng ứng thế nào đối với YHCT và những thể bệnh YHCT có liên quan gì đến chỉ số non-HDL-C trên bệnh nhân RLLPM hay không ? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đ iể g ối i u h ố non-HDL-C ới hể y họ ổ u ề ệ h h ối i i u i ệ h viện Đ khoa Gò Vấp” với hai mục tiêu: 1.
theo y học cổ truyền a khoa Gò Vấp ă 2019. a giữa - - ọc cổ truyền ười b nh r i lo n lipid máu t i B nh vi n a khoa Gò Vấp. 3 Chƣơ g 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. h i iệ ề Li i hu ể h Li i 1.
Th h hầ Li i u Li i Lipid chính có mặt trong huyết tƣơng là acid b o, triglyceride, cholesterol và phospholipid. Một số thành phần khác của lipid có khả năng hòa tan trong huyết tƣơng và có mặt với số lƣợng ít hơn rất nhiều nhƣng giữ vai trò sinh lý quan trọng, bao gồm các hormone steroid, các vitamin tan trong mỡ [12]. Theo Trauber, lipid là các thành phần không tan trong nƣớc, chiết rút đƣợc từ tổ chức bởi các dung môi ether, cloroform hay một số dung môi hữu cơ [16]. Theo định nghĩa hóa học, lipid là những este hoặc amid của acid béo với alcol hoặc aminoalcol [15].
Cấu ú h h hầ i i Lipoprotein (LP) là những phân tử hình cầu bao gồm phần l i không phân cực là triglycerid và cholesterol este hóa, phần vỏ bao quanh là phospholipid, cholesterol và protein- apolipoprotein (hay apoprotein). Phần vỏ đảm bảo tính tan của lipoprotein trong huyết tƣơng, vận chuyển các lipid không tan [12]. Cấu trúc lipoprotein (Nguồn: https://www.uk/research/evans-group) 4 1. Ph i i i Bằng phƣơng pháp siêu ly tâm ngƣời ta phân ra các loại LP chính theo tỷ trọng tăng dần là: - Chylomicron (CM): có tỷ trọng 0,96, là những hạt mỡ nhũ tƣơng hóa lơ lửng trong huyết tƣơng và đƣợc tạo thành độc nhất bởi các tế bào màng ruột.
Chylomicron chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tƣơng, sau bữa ăn giàu mỡ và làm cho huyết tƣơng có màu đục, trắng nhƣ sữa. Chylomicron biến mất sau ăn vài giờ và bởi vậy, huyết tƣơng của ngƣời bình thƣờng khi đói phải trong. Chylomicron chứa chủ yếu là triglyceride. Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển triglyceride và cholesterol ngoại sinh (từ thức ăn) tới gan [1], [7].
- Li i ọ g ấ hấ : (very low density lipoprotein - VLDL) có tỷ trọng 0,96- 1,006, đƣợc tạo thành ở tế bào gan và là dạng vận chuyển triglycerid nội sinh- đƣợc tổng hợp ở gan- vào hệ tuần hoàn. VLDL chứa nhiều triglycerid, vận chuyển hơn 90 triglycerid nội sinh [5], [14]. - Li i ọ g hấ : (low density lipoprotein - LDL) có tỷ trọng 1,006-1,063, là sản phẩm thoái hóa của VLDL trong máu, LDL chứa nhiều cholesterol. Chức năng chính của LDL là vận chuyển phần lớn cholesterol từ máu tới các mô để sử dụng.
LDL đƣợc gắn vào receptor đặc hiệu ở màng tế bào, rồi đƣợc đua vào trong tế bào. Nồng độ LDL trong huyết tƣơng từ 3,38 đến 4,16 mmol/l [14], [20]. - Li i ọ g u g gi :(intermediate density lipoprotein - IDL) là loại lipoprotein có tỷ trọng giữa VLDL và LDL, còn gọi là VLDL tàn dƣ. IDL có trong máu tuần hoàn với số lƣợng nhỏ nhƣng có thể tích lũy khi có rối loạn bệnh lý về chuyển hóa của lipoprotein [24],[38].
- Li i ọ g : (high density lipoprotein – HDL) có tỷ trọng 1,063- 1,210, đƣợc tổng hợp tại gan, một phần đƣợc tổng hợp ở ruột và một phần do chuyển hóa của VLDL trong máu ngoại vi. HDL chứa nhiều protein, chức năng chính của HDL là vận chuyển ngƣợc các phân tử cholesterol từ các mô ngoại vi về gan. Tại gan, cholesterol đƣợc thoái hóa thành acid mật và đƣợc đào thải qua đƣờng mật. ngƣời, HDL tăng dần theo tuổi.
5 - Lipoprotein (a) hay Lp(a) là lipoprotein không xếp loại với chức năng chƣa biết r , Lp(a) có kích thƣớc và số lƣợng lớn hơn LDL nhƣng có thành phần cấu tạo tƣơng tự LDL ngoại trừ có thêm một phân tử apoprotein (a) trong các phân tử apo B-100. Apo(a) gần giống nhƣ plasminogen. Sự tang của Lp(a) nhƣ là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành [1]. Chu ể h Li i Chuyển hóa của lipid lƣu hành đã đƣợc biết rất r.
Bao gồm 2 con đƣờng: chuyển hóa của lipid ngoại sinh và chuyển hóa lipid nội sinh [24]. Sơ ồ hu ể h ủ T ig i u g i i h ội sinh (Nguồ : Đỗ T u g Qu : “Chẩ iều trị bệ h i h ƣờ g”) * Nhữ g h ơ ủ hu ể h i i : - Triglycerid thức ăn đƣợc vận chuyển trong CM đến các mô. Tại các mô triglycerid có thể đƣợc sử dụng nhƣ nguồn cung cấp năng lƣợng hoặc dự trữ. - Triglycerid nội sinh đƣợc tổng hợp ở gan, rồi đƣợc vận chuyển trong VLDL đến các mô nhƣ nguồn sinh năng lƣợng hoặc dự trữ.
6 - Cholesterol do gan tổng hợp (nội sinh) đƣợc vận chuyển đến các mô trong LDL-C sản phẩm thoái hóa của VLDL. Cholesterol từ thức ăn ( ngoại sinh) đƣợc đƣa đến gan trong CM tàn dƣ. - HDL lấy cholesterol từ tế bào ngoại vi và từ các lipoprotein khác, rồi đƣợc este hóa bởi LCAT. Cholesterol este đƣợc vận chuyển đến các phần tử tàn dƣ và rồi đƣợc đƣa đến gan.
Tại gan, cholesterol đƣợc bài tiết theo mật sau khi chuyển hóa thành acid mật [55], [58]. - Tính chất và chức năng của các lipprotein đƣợc quyết định bởi các protein của chúng- đó là những apoprotein tham gia trong cấu trúc của các lipoprotein, chúng có vai trò vận chuyển lipid trong máu và có thể là ligand đối với receptor của một số lipoprotein hoặc là cofactor của một số enzyme thủy phân lipid. Hội hứ g ối i i u h họ hiệ i 1. Khái niệm rối lo n lipid máu Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol toàn phần hoặc tăng triglicerid, hoặc tăng LDL-C, hoặc giảm HDL-C…).
RLLPM thƣờng đƣợc phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến một số bệnh lý khác bệnh lý khác [37], [38], [39], [41], [44], [45], [50]. Theo khuyến cáo Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam 2015 về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu [23]: - Tăng Cholesterol toàn phần: ≥ 200 mg/dl (≥ 5,20 mmol/l). - Tăng Triglycerid: ≥ 200mg/dl (≥ 1,70 mmol/l).
- Tăng LDL-C: ≥ 130 mg/dl (3,40 mmol/l). - Giảm HDL-C: 40 mg/dl ( 1,03 mmol/l) [53]. Rối loạn kiểu hỗn hợp: khi tăng cholesterol kết hợp với tăng triglyceride 1. Phân lo i rối lo n lipid máu Có nhiều cách phân loại RLLPM, tuy nhiên mỗi cách phân loại đều có những ƣu điểm, nhƣợc điểm.
Phân loại của Frederickson có tính chất mô tả tình trạng RLLPM, tƣơng đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân loại của De Gennes và phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu u (EAS) đơn giản hơn và dễ áp 7 dụng trên lâm sàng hơn (tăng TC đơn thuần, tăng triglycerid đơn thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid) [53]. P R P e theo Fredrickson/WHO g 1.