Bài giảng nhi khoa IV 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng NHI KHOA IV Đơn vị biên soạn: Khoa Y Tham Gia Biên Soạn: 1. Huỳnh Cẩm Huy 2. Nguyễn Thị Mỹ Hà 3. Đỗ Thị Diễm Phƣơng 4.
Trang Kim Phụng Bài giảng nhi khoa IV 2017 MỤC LỤC Chƣơng 7 : Bệnh lý thận niệu. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM. HỘI CHỨNG THẬN HƢ. VIÊM CẦU THẬN CẤP.
NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM .31 Chƣơng 8 : Sơ sinh. CHĂM SÓC VÀ NUÔI DƢỠNG TRẺ SƠ SINH. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH. XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO MUỘN Ở TRẺ SƠ SINH.
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH. HỘI CHỨNG VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH .123 Chƣơng 9 : Cấp cứu – Tai nạn – Ngộ độc. HÔN MÊ Ở TRẺ EM. NGỘ ĐỘC TỔNG QUÁT .222 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Chƣơng 7 : Bệnh lý thận niệu ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.
Mô tả được đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu trẻ em. Trình bày được đặc điểm sinh lý hệ tiết niệu trẻ em. Giải thích đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu có liên quan đến bệnh lý thận - tiết niệu trẻ em. NỘI DUNG Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu ở trẻ em thay dổi theo từng thời kỳ: bào thai, sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ lớn.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1. Thận Thận ở trẻ sơ sinh đủ tháng có kích thƣớc 6 cm và nặng 24 gram, so với ngƣời lớn là 12 cm và 150 gram. Thận của trẻ sơ sinh do còn giữ cấu trúc của bào thai nên có nhiều múi, sau đó mất dần đi. Thận gồm có vỏ thận và tủy thận, vỏ thận có cầu thận, ống thận gần, ống thận xa, ống thu thập.
Tủy thận chứa ống thận, quai Henle, vasa recta, đoạn cuối ống thu thập. Mỗi trái thận có khoảng 1 triệu đơn vị cầu thận (nephron). Khi mới sinh mặc dù đã có đủ số lƣợng đơn vị cầu thận nhung chức năng chƣa hoàn thiện. Máu cung cấp cho thận đến từ động mạch chủ.
Bể thận 1 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Ở trẻ nhỏ, tổ chức cơ và tổ chức đàn hồi phát triển yếu. Mỗi thận có 10 - 12 bể thận, xếp làm ba nhóm: trên giữa và dƣới. Hình thù đài bể thận khác nhau tùy theo lứa tuổi. Do đó hình ảnh của đài bể thận có nhiều dạng khác nhau trên các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh.
Niệu quản Ở trẻ sơ sinh niệu quản đi ra từ bể thận vuông góc. Ở trẻ lớn góc này chùm niệu quản tƣơng đối rộng và dài, có nhiều chỗ cong queo. Bàng quang Tổ chức cơ và tổ chức đàn hồi chƣa kiện toàn. Bàng quang ở trẻ nhỏ nằm cao hơn ngƣời lớn, nên có thể sờ thấy đƣợc.
Dung tích bàng quang ở trẻ sơ sinh là 50cm3, từ 3 tháng đến 1 tuổi là 100cm3,10 tuổi là 300cm3. Niệu đạo Niệu đạo ở bé gái ngắn hơn và rộng hơn ở bé trai, Sơ sinh gái: 1-3 cm, phụ nữ: 3 - 6 cm. Sơ sinh trai: 5 - 6 cm, dậy thì: 10 -12 cm, đàn ông: 14 -18 cm. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ 2.
Chức năng lọc cầu thận Chức năng lọc cầu thận có từ 9 tuần tuổi thai, nhƣng chƣa hoàn chỉnh nên nhau thai vẫn là cơ quan chính điều hòa hằng định nội môi ở thai nhi. Chức năng cầu thận chỉ khoảng 30 - 50% so với ngƣời lớn. Thể tích nƣớc ối đƣợc xem nhƣ là chỉ số thô để ƣớc lƣợng thể tích nƣớc tiểu sản xuất đƣợc và chức năng thận của thai nhi. Lúc mới sinh ra, chức năng lọc cầu thận phụ thuộc vào tuổi thai.
Sơ sinh 28 tuần tuổi thai chỉ có 8 ml/phút/1,73 m2, còn sơ sinh 40 tuần tuổi thai có 20 ml/phút/1,73 m2. Sau sinh chức năng thận hoàn chỉnh dần vấ ngừng ở cuối 2 tuổi, nhƣng nếu so sánh với diện tích da thì chức năng thận bằng ngƣời lớn vào lúc 3 tuổi. 2 Bài giảng nhi khoa IV 2017 2. Chức năng ống thận Chức năng ống thận bắt đầu có vào tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ, phát triển mạnh vào tuổi thai từ 32-36 tuần và tiếp tục hoàn thiện sau sinh.
Lúc sinh và trong thời gian vài tháng đầu sau sinh chức năng ống thận chƣa bằng ngƣời lớn. Chức năng ống thận lúc này chỉ tốt trong trƣờng hợp khỏe mạnh, nhƣng không đủ để điều chỉnh nƣớc và điện giải trong trƣờng hợp bị bệnh. Khả năng cô đặc nƣớc tiểu ở trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh chỉ có 600 - 700 mosmol/kg nƣớc; trị số này nhỏ hơn ở trẻ lớn và ngƣời lớn (có thể lên tới hơn 1000 mosmol/kg nƣớc). Sự giảm khả năng cô đặc nƣớc tiểu này đo giảm độ lọc cầu thận, chƣa trƣởng thành của ống thận, kích thƣớc nephron ngắn, do giảm đáp ứng với ADH của ống thận, ở trẻ sơ sinh, khả năng pha loãng nƣớc tiểu tƣơng đƣơng với ngƣời lớn nhƣng khả năng thải nƣớc bị giảm do độ lọc cầu thận thấp.
Khả năng thải Na+, K+, H+, photphat của trẻ sơ sinh thấp so với ngƣời lớn do độ lọc cầu thận thấp và do chức năng ống thận chƣa trƣởng thành. Khả năng tái hấp thu của ống thận ở trẻ nhỏ chƣa hoàn chỉnh nên trong nƣớc tiểu có đƣờng, đạm,. Khả năng điều hòa thăng bằng kiềm toan của trẻ sinh non và sơ sinh kém do: tái hấp thu bicarbonate kém, và sinh NH4+ cũng kém. ở trẻ lớn dò thận đã trƣởng thành nên 85% bicarbonate đƣợc lọc sẽ đƣợc hấp thu tại ống thận gần và 15% đƣợc hấp thu ở ống thận xa.
Nhƣng ở trẻ sơ sinh khả năng hấp thu bicarbonate của ống thận gần bị giảm, nên khi bicarbonate máu trên 20 - 22mEq/l bicarbonate sẽ bị thải ra ở nƣớc tiểu. SỐ LẦN ĐI TIỂU Số lần đi tiểu thay đổi theo tuổi: Trong 24 giờ đầu: 90% trẻ có đi tiểu. Trong 48 giờ đầu: 99% trẻ có đi tiểu. Trong 3 ngày đầu: trẻ thƣờng tiểu ít (do mất nƣớc sinh lý).
3 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Tuần thứ 2: trẻ có thể đi tiểu đến 25 lần/ngày. Trẻ nhỏ hơn 1 tuổi: đi tiểu 16 - 20 lần/ngày. Tử 7 - 13 tuổi: giống nhƣ ngƣời lớn. CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Các bà mẹ cần đƣợc hƣớng dẫn: - Phát hiện các dị tật đƣờng tiết niệu (hẹp qui dầu, lỗ tiểu đóng thấp,.
- Do chức năng thận ở trẻ nhỏ chƣa hoàn chỉnh nên phải tuân thủ theo lời khuyên của thầy thuốc khi cho trẻ ăn và khi uống thuốc. Các bác sĩ ở tuyến cơ sở cần biết đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiết niệu ở trẻ em để giúp ích trong chẩn đoán và điều trị bệnh thận trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nhi khoa chƣơng trình đại học tập 2 – Đại Học Y Dƣợc TPHCM.
Nelson Textbook of Pediatrics, Richard E. Behrman, 17th edition, 2004, W. Martin Barratt, 5th edition, 2004, Williams Wilkins. Brenner, Rector’s The Kidney, Barry M.
Brenner, 7th edition, 2004, W. Vũ Huy Trụ, Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu ở trẻ em. Tài liệu phát tay. HỘI CHỨNG THẬN HƢ MỤC TIÊU HỌC TẬP 4 Bài giảng nhi khoa IV 2017 1.
Trình bày đƣợc định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hƣ (HCTH). Nêu đƣợc đặc điểm dịch tễ học HCTH tiên phát trẻ em: tần suất, tuổi, giới, loại tổn thƣơng, đáp ứng với steroid. Trình bày đƣợc thể mô bệnh học chủ yếu của HCTH 4. Trình bày đƣợc dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm HCTH tiên phát 5.
Nêu đƣợc các biến chứng chủ yếu của HCTH tiên phát trẻ em. Điều trị đƣợc HCTH tiên phát trẻ em. Biết cách giáo dục bà mẹ có con bị HCTH. NỘI DUNG Hội chứng thận hƣ ở trẻ em là một trong ba loại bệnh thận thƣờng gặp nhất ở trẻ em, thƣờng nguyên phát, đa số có sang thƣơng tối thiểu, đa số đáp ứng corticoid, thƣờng diễn tiến mãn tính với các đợt tái phát và thƣờng tái phát thƣờng xuyên, nhƣng hiếm khi dẫn đến suy thận mạn.
Sau đây là một số định nghĩa: - Hội chứng thận hƣ là một hội chứng lâm sàng bao gồm: Phù. Tiểu dạm >50mg/kg/ngày hay >2g/m2/ngày hay albumine/creatinine >2 mg/mg. Albumine máu < 2,5g/dl, đạm máu < 5,5g/dl. - Giảm bệnh: Khi thử giấy thử âm tính (hay vết) hay đạm niệu < 100mg/m2/ngày trong 3 ngày liên tiếp.
- Tái phát: Sau khi giảm bệnh, thử giấy nhúng có đạm ≥ 2+ hay đạm niệu > 100mg/m2/ngày trong 3 ngày liên tiếp. - Tái phát thƣờng xuyên: Tái phát > 2 lần trong vòng 6 tháng sau lần đáp ứng 5 Bài giảng nhi khoa IV 2017 đầu tiên hay > 4 lần tái phát trong vòng 12 tháng. - Lệ thuộc corticoid: Tái phát 2 lần trong lúc đang điều trị corticoid hay trong vòng 14 ngày sau khi ngừng corticoid. - Kháng corticoid: Không đáp ứng corticoid sau 4 tuần tấn công prednisone.
2mg/kg/ngày (có tác giả đề nghị kháng corticoid sau khi đã thử điều trị thêm 3 liều Methylprednisolone). Kháng corticoid sớm: Kháng corticoid ngay trong đợt đíẽu trị đầu tiên. Kháng corticoid trễ: Kháng corticoid trong các đợt sau. - Kháng cyclosporine: Khi kháng cyclosporine.
Phân loại: Hội chứng thận hƣ đƣợc phân loại: Hội chứng thận hư nguyên phát: Bao gồm rất nhiều bệnh cảnh lâm sàng và các sang thƣơng giải phẫu bệnh khác nhau: Sang thƣơng tối thiểu Sang thƣơng xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần. Nhóm sang thƣơng tăng sinh trung mô. Sang thƣơng bệnh cầu thận màng. Sang thƣơng việm cầu thận tăng sinh màng.
Hội chứng thận hư thứ phát: Hội chứng thận hƣ nằm trong bệnh cảnh của một số bệnh: Miễn dịch hệ thống: lupus, Henoch-Schonlein. Bệnh nhiêm trùng: sốt rét, viêm gan B. C; HIV; Toxoplasmosis; giang mai Do một số thuốc: penicillin, lithium, thuốc kháng viêm không steroid. Ung thƣ: Hodgkin, lymphoma.
Bệnh di truyền và chuyển hóạ: đái đƣờng, hội chứng Alport. Các bệnh khác: ong đốt, chủng ngừa. Hội chứng thận hƣ ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi: Thƣờng đƣợc xếp vào một nhóm riêng vì có nhiều nguyên nhân, diễn tiến 6 Bài giảng nhi khoa IV 2017 bệnh và dự hậu khác nhau. Thực tế, dự hậu của hội chứng thận hƣ ở trẻ em thƣờng tùy thuộc sự đáp ứng với corticoid hơn là sang thƣơng giải phẫu bệnh nên ngƣời ta chia hội chứng thận hƣ ở trẻ em làm hai loại: Hội chứng thận hƣ đáp ứng corticoid và Hội chứng thận hƣ không đáp ứng corticoid.
HỘI CHỨNG THẬN HƢ NGUYÊN PHÁT Hội chứng thận hƣ ở trẻ em thƣờng thể nguyên phát, hay tái phát và thƣờng tái phát thƣờng xuyên. DỊCH TỄ HỌC 1. Tần suất Theo Schessinger thì tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ là 16/100.000 trẻ em dƣới 16 tuổi và tỷ lệ bệnh mới là 2/100.