Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh 1. Định nghĩa hạ đường máu sơ sinh Theo Nguyễn Công Khanh, gọi là hạ đường máu (HĐM) khi đường máu dưới 0,4 g/l, trừ ở trẻ sơ sinh mấy ngày đầu khi đường máu dưới 0,3 g/l với trẻ sơ sinh đủ tháng và dưới 0,2 g/l với trẻ sơ sinh thiếu tháng [6]. Trong lịch sử, người ta định nghĩa HĐM dựa vào các triệu chứng lâm sàng nhưng không có giới hạn cụ thể như dễ kích thích, co giật, li bì.
Các triệu chứng này có giá trị hướng đến HĐM. Có nhiều cách tiếp cận chẩn đoán HĐM khác nhau, trong đó, đặc biệt ở người lớn, bộ ba Whipple thường được sử dụng, bao gồm: có các triệu chứng HĐM, nồng độ glucose huyết thanh thấp và hết triệu chứng khi nồng độ glucose huyết thanh trở về bình thường. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng này thường không rõ ràng [40]. Có rất nhiều định nghĩa của HĐM trẻ sơ sinh, từ điển y khoa Stedman đã định nghĩa HĐM là sự sụt giảm bất thường của glucose trong máu, các câu hỏi đã được đặt ra là: so với cái gì hay giảm như thế nào, liên quan với những gì: chẳng hạn như lưu lượng máu não, nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit, mức oxygen, tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ, tình trạng nhiễm khuẩn.
Thuật ngữ HĐM cũng liên quan đến sử dụng glucose ở các mô, tế bào, cơ quan. Thuật ngữ HĐM được định nghĩa lần đầu tiên vào năm 1937 với mức nhẹ là từ 2,2-3,3 mmol/l, vừa là 1,1-2,2 mmol/l, nặng là <1,1 mmol/l. Trải qua 70 năm và gần đây sách giáo khoa đã có nhiều định nghĩa theo các tác giả khác nhau: theo Kalhan và Parimi định nghĩa HĐM là < 2 mmol/l, Ogata định nghĩa HĐM là < 2 mmol/l, McGowan định nghĩa HĐM là < 2,2-2,5 mmol/l [64]. Theo Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ - American Academy Pediatrics (AAP), HĐM sơ sinh được xác định khi đường máu của trẻ dưới 2,6 mmol/l [65].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Trong một số tài liệu khác có đưa ra các giá trị cụ thể hơn: HĐM sơ sinh được xác định khi glucose huyết thanh dưới 2,2 mmol/l (40 mg/dl) trong 24 giờ đầu sau sinh với những trẻ không có triệu chứng và dưới 2,5 mmol/l (45mg/dl) với những trẻ có triệu chứng và dưới 2,8 mmol/l sau 24 giờ tuổi Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn HĐM sơ sinh theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của Bộ Y Tế ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế: ngưỡng xác định HĐM chung cho trẻ sơ sinh khi Glucose huyết thanh 2,6 mmol/l [10]. Vai trò glucose máu ở trẻ sơ sinh Ở trẻ sơ sinh, não có trọng lượng rất lớn so với kích thước cơ thể. Vấn đề chuyển hóa glucose có tương quan với trọng lượng não vì não đòi hỏi lượng lớn glucose cho các hoạt động chức năng bình thường của nó, cũng như nồng độ glucose ở não có quan hệ tuyến tính với nồng độ glucose huyết tương, khi nồng độ glucose huyết tương thấp thì nồng độ glucose trong não cũng giảm theo thậm chí bằng không, trong khi đó tế bào não không thể tổng hợp glucose cũng như không có nguồn dự trữ glycogen, chính vì lẽ đó tổn thương não thường dễ xảy ra [90]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các nguồn năng lượng glucose dự trữ thường thấp ở trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh hạn chế tăng trưởng trong tử cung, do những trẻ sơ sinh này có thể bị đa hồng cầu, tăng độ nhớt máu, hạ huyết áp và giảm cung lượng tim, do đó, càng làm giảm lưu lượng máu não và càng giảm cung cấp glucose đến não, hậu quả là tổn thương chức năng của não cũng như thiếu oxy, thiếu máu cục bộ ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thần kinh sau này ở trẻ.
Chuyển hóa glucose ở thai nhi Trứng phát triển liên tục suốt trong 37 tuần kể từ khi thụ thai đến khi trẻ được sinh ra. Trong giai đoạn này sự chuyển hóa của thai dựa trên tuần hoàn nhau xảy ra một cách dễ dàng và tùy thuộc vào chất lượng của nhau, sự chuyển Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 hóa này dựa trên hai loại chất dinh dưỡng chính là glucose và acid amin, trong đó glucose là loại thức ăn cung cấp năng lượng duy nhất của thai. Nồng độ glucose máu của thai bằng nồng độ glucose nước não tủy của mẹ, nghĩa là ≥ 50% nồng độ glucose máu của mẹ. Glucose trong thai có nhiệm vụ tạo dự trữ chất béo và glucose trong quý 3 của quá trình trưởng thành của thai.
Trong suốt thời kỳ mang thai, toàn bộ glucose của thai nhi do mẹ cung cấp cho thông qua con đường khuếch tán qua nhau thai. Như vậy, quá trình tổng hợp glucose trong thai nhi bình thường là không xảy ra hoặc có xảy ra cũng rất ít, mặc dù các enzym cần cho tổng hợp glycogen ở thai nhi đã có mặt từ tháng thứ ba của thai kỳ. Nồng độ của glucose mà não thai nhi sử dụng chỉ thấp hơn một chút so với nồng độ glucose huyết thanh của mẹ, với nồng độ glucose bình thường của mẹ là 70 - 90 mg/dL (3,9 - 5.0 mmol/L), chênh lệch glucose huyết thanh trung bình của thai nhi ở với mẹ chỉ ở mức 9 mg/dL (0,5 mmol/L) [75]. Nếu nhu cầu glucose của thai nhi không được đáp ứng bởi tình trạng HĐM của mẹ hay suy nhau thai, thai nhi có thể sử dụng chất thay thế, chẳng hạn như các ceton có nguồn gốc từ các a xít béo.
Với nguồn cung cấp glucose thấp kéo dài, thai nhi phát triển sản xuất con đường riêng, đầu tiên là quá trình phân giải glycogen và sau thời gian dài quá trình tổng hợp glycogen thiếu hụt gây những thay đổi phức tạp trong quá trình chuyển hóa glucose của thai nhi, dẫn đến thai nhi chậm phát triển trong tử cung và hậu quả là những thay đổi trong chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh sau sinh mà hay gặp là HĐM sau sinh. Ngược lại ở thai nhi được cung cấp quá nhiều glucose sẽ có hiện tượng cường insulin thứ phát từ trong tử cung. Insulin và glucagon không qua nhau thai. Nồng độ insulin tăng dần theo thời gian trong khi nồng độ glucagon vẫn ở mức thấp.
Trong suốt thai kỳ, khi nhau thai trưởng thành, insulin không ảnh hưởng glucose hấp thu từ phía mẹ. Hầu hết sự lắng đọng glycogen của thai nhi xảy ra nửa sau của thai kỳ. Việc vận chuyển đầy đủ glucose từ mẹ sang con Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 được đánh giá bởi lưu lượng máu ở cuống rốn vì không có sự khác biệt về mức độ protein vận chuyển glucose trong nhau thai [69]. Chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ bắt đầu cuộc sống bên ngoài từ lúc sinh ra đến 4 tuần tuổi.
Thường được chia làm 2 giai đoạn đó là giai đoạn sơ sinh sớm (ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh), giai đoạn sơ sinh muộn (từ ngày thứ 8 đến ngày 28 sau sinh) [4]. Có rất nhiều yếu tố tác động vào lúc sinh tạo sự chuyển tiếp hài hòa từ cuộc sống phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ trong môi trường nước ối trong tử cung sang một cuộc sống độc lập bên ngoài. Sự chuyển tiếp đó có 4 sự kiện cơ bản xảy ra đối với đứa trẻ: + Sự thay đổi về hệ thống tuần hoàn + Sự thành lập một hệ hô hấp có hiệu lực + Thận đảm bảo điều hòa môi trường bên trong cơ thể trẻ + Cơ thể trẻ phải tự điều hòa thân nhiệt. Như vậy, một trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng hoạt động của chính cơ thể thì cần phải có một sự thích nghi tốt.
Để cho giai đoạn chuyển tiếp này được điều hòa cần phải có các hoạt động: về hô hấp (phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp oxy), tuần hoàn (vòng tuần hoàn khép kín thay thế vòng tuần hoàn nhau - thai), máu (thay HbF của bào thai thành HbA1, giảm số lượng hồng cầu), tự điều hòa thân nhiệt, tự điều hòa mức đường máu trong giới hạn bình thường (vào lúc sinh, sự cung cấp dinh dưỡng qua nhau thai bị gián đoạn đột ngột, để duy trì đường máu phải có sự phân hủy glycogen ở gan, được thay thế nhanh chóng bằng sữa khi cho bú), cũng như các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh. đều chưa hoàn thiện, nhưng nó biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu đời sống. Glucose chủ yếu do mẹ cung cấp qua nhau thai, khả năng dự trữ chất này dưới dạng glycogen chỉ có sau 35 tuần tuổi thai. Trẻ sinh non Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 trước thời gian này hầu như không có glycogen hoặc dưới 10g%, trong khi đó ở trẻ đủ tháng lượng glycogen dự trữ 34g%.
Theo nghiên cứu của Kayiran, khi kiểm tra nồng độ glucose ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh cũng đã nhận thấy rằng lượng glucose trong máu tăng dần cùng với sự tăng của tuổi thai, sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ glucose trung bình giữa các nhóm tuổi 36-37 tuần, 38-39 tuần và ≥ 40 tuần [52]. Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi theo cơ chế khuếch tán dễ dàng theo cả hai phía. Lượng đường cung cấp chỉ sử dụng cho thai khoảng 40-50%, còn lại để nhau thai sử dụng cho các phản ứng oxy hóa, vận chuyển, chuyển hóa đường, do có sự liên quan trao đổi qua lại giữa đường máu mẹ và đường máu thai nhi nên nồng độ đường máu thai nhi luôn giữ ở mức 70-80% máu mẹ. Glucose khuyếch tán từ máu mẹ sang con dự trữ dưới 2 dạng chính: + Glycogen ở gan, cơ tim: Bắt đầu từ tuần thứ 36.
+ Mỡ dưới da và nơi khác: Bắt đầu từ tuần thứ 28 đến tuần thứ 30. Sau khi sinh nguồn cung cấp glucose cho trẻ sơ sinh bị gián đoạn đột ngột và nồng độ glucose trong máu giảm, hiện tượng này là phổ biến và là sinh lý bình thường cần thiết để kích hoạt chức năng sản xuất glucose ở trẻ sơ sinh. Những thay đổi hormon và chuyển hóa khi sinh tạo điều kiện thích nghi cho trẻ sinh ra sau này.