ĐẶT VẤN ĐỀ Van tim cơ học dù được xử lý tốt vẫn là một dị vật không tương hợp sinh học. Van luôn đóng mở tiếp xúc với dòng máu trong tim và hoạt hóa dòng thác đông máu tạo thành cục máu đông trong buồng tim. Cục máu đông đó có thế theo dòng máu động mạch hệ thống gây tắc mạch (vành, não, lách, thận, mạc treo, chi.) hoặc cản trở hoạt động của van tim gây suy tim, phù phổi cấp và đột tử. Do vậy, sau thay van tim cơ học, bệnh nhân phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời và điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số được bình thường hóa theo chuẩn quốc tế hay chỉ số chuẩn hóa của prothrombin là INR (international normalized ratio) 2,5 - 3,5 [29].
Nguy cơ huyết khối tăng khi INR thấp và chảy máu tăng khi INR cao. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông rất khác nhau giữa các bệnh nhân và phụ thuộc nhiều yếu tổ nên phải theo dõi thường xuyên INR để điều chỉnh liều thuốc chổng đông kịp thời [18]. Hàng năm trên thế giới có khoảng hơn 300.000 người được thay van tim nhân tạo và dự kiến đến năm 2050 số người được thay van nhân tạo là 850. Chỉ tính trong vòng 10 năm đầu có tới 30 - 35% số bệnh nhân thay van tim gặp phải các vấn đề liên quan đến van tim như huyết khối tắc mạch, tan máu, quá sản mô.
Tỷ lệ huyết khối van tim cơ học là 0,03 - 4,3% bệnh nhân/năm nếu dùng thuốc chống đông và 8 - 22% bệnh nhân/năm nếu không dùng thuốc chống đông. Nếu không xử trí kịp thời, bệnh nhân nhanh chóng tử vong vì suy sụp huyết động hoặc phù phổi cấp. Khoảng 54% số bệnh nhân bị huyết khối van tim có ĨNR < 2,5 tức là dùng thuốc chống đông không đủ. Ngược lại, tỷ lệ chảy máu cao do dùng thuốc chống đông quá mức (INR > 3,5) cao tới 10,9% có trường hợp chảy máu trong não gây đột tử [34], Tại một số nước trên thế giới như Mỹ, Pháp, Singapore.
người ta đã áp dụng những mô hình như bác sĩ và dược sĩ cùng tham gia chỉ định, theo dõi hiệu quả của thuốc chống đông, phối hợp với các phòng khám tư nhân mở rộng địa điểm xét nghiệm 1NR để thuận lợi hơn cho người bệnh khi đi làm xét nghiệm. Bên cạnh đó họ cùng tư vấn, huấn luyện cho bệnh nhân hiểu biết cặn kẽ về loại thuốc chống 2 đông mình đang sử dụng, các tai biến, biến cố khi dùng thuốc, những dấu hiệu quan trọng để nhận biết các biến cổ này, đồng thời nâng cao hiểu biết của bệnh nhân về những loại thức ăn, đồ uống thường dùng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Những mô hình này tỏ ra có hiệu quả và giúp ngăn chặn được một tỷ lệ lớn các biến cố khi dùng thuốc chống đông trên người bệnh [6], [10]. Phẫu thuật tim hở nói chung và thay van tim cơ học nói riêng ngày càng phát triển ở Việt Nam với nhiều trung tâm phẫu thuật ở cả 3 miền.
Chỉ riêng bệnh viện Việt Đức là nơi tiến hành mổ tim hở đầu tiên của cả nước, hiện nay mồi ngày thực hiện khoảng 04 ca tim mở và mỗi năm có 500 - 600 ca thay van tim cơ học. Tại Viện Tim mạch Việt Nam hiện nay cũng có khoảng 450 - 500 ca mổ thay van tim nhân tạo hàng năm [1], [6]. Mô hình quản lý chống đông kinh điển được áp dụng phổ biến ở Việt Nam là hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ tại các bệnh viện chuyên khoa để xét nghiệm INR và nhận tư vấn của bác sĩ điều chỉnh thuốc chống đông, đây cũng là phương pháp được thực hiện ở Viện Tim mạch hiện tại. Cho dù đã có nhiều cố gang, tuy nhiên chỉ có 21% - 44,8% số bệnh nhân sau thay van tim cơ học đạt được INR ở đích điều trị [11].
Hiện nay tại Việt Nam nói chung và Viện Tim mạch nói riêng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc chông đông kháng vitamin K cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim cơ học. Vậy thực trạng TTĐT thuốc chống đông của bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim cơ học tại Viện Tim mạch như thế nào? Những yếu tố nào ảnh hưởng tới sự TTĐT của các bệnh nhân này? Đe có thể góp phần đạt được những tiến bộ hơn trong việc theo dõi và điều trị thuốc chống đông đối với người mang van tim nhân tạo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc chong đông kháng vitamin K ở bệnh nhân thay van tim cơ học tại Viện Tim mạch Việt Nam”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân thay van tim cơ học tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 2013.
Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở các bệnh nhân này. 4 Chưong1 TÔNG QUAN 1. Tổng quan về van tim nhân tạo 1. Giới thiệu về van tim nhãn tạo Kể từ khi Hufnagel lần đầu tiên đặt một van nhân tạo động mạch chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ.
Có hai loại van tim nhân tạo được sử dụng: Van cơ học, van sinh học. Một van tim nhân tạo được coi là lý tưởng khi nó đảm bảo đủ các điều kiện: Dễ lắp đặt, bền, không bị đông máu trên van, có hiệu quả huyết động, không gây tan máu, tương đối rẻ tiền và không gây tiếng ồn. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có van tim nào hoàn hảo như vậy [6], [21]. Tuổi thọ của van Các nhà khoa học nhận thấy, van tim nhân tạo cơ học có độ bền cao hơn hẳn van sinh học.
Các van sinh học sau 4-5 năm bắt đầu bị thoái hoá, canxi hoá và sau khi thay van từ 8- 10 năm số van bị hỏng tăng cao: Khoảng 20-30% van sinh học từ lợn bắt đầu phải thay từ năm thứ 10 và khoảng 60-70% từ năm thứ 15. Tỷ lệ van nhân tạo bị hỏng xảy ra nhiều hơn ở những người dưới 35 tuổi và những người suy thận mãn tính hay tăng canxi máu. Ở những người từ 60 tuổi trở lên, khoảng 92% van động mạch chủ và 80% van hai lá không bị thoái hoá sau 10 năm [28]. Thời gian sống thêm của người được thay van tim nhăn tạo Thời gian sống thêm của người bệnh không liên quan đến loại van thay thế [33].
Nguyên nhân tử vong sau này thường do bệnh lý tim tiến triển, đặc biệt khi có tổn thương động mạch vành phối hợp. Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân sau khi thay van là biến chứng của van nhân tạo, sự có mặt của bệnh lý ngoài tim phối hợp, tuổi cao (trên 70), mức độ suy tim nặng (NYHA III hoặc IV) hay cầu nối động mạch vành bị tắc hẹp [40]. Các hiện tượng huyết khối và huyết tắc Các tai biến huyết khối và huyết tắc vẫn là một biến chứng thường gặp trong quá trình hoạt động của các van nhân tạo, cho dù tỷ lệ biến chứng này đã giảm nhiều từ những năm 1990 [19]. về lâm sàng, 80% sổ trường hợp tắc mạch xảy ra ở mạch máu não, trong đó 33% có triệu chứng thoáng qua, khoảng 40% để lại di chứng và 8% diễn biến nặng [28].
Khi huyết tắc hình thành trên van nhân tạo thì nguy cơ tái lại sẽ cao gấp 2 hoặc 3 lần. Nguy cơ huyết tắc đối với cùng một loại van thay đổi khá nhiều tuỳ theo đổi tượng bệnh nhân. Tất cả các van cơ học đều dễ hình thành huyết khối. Ngoài ra còn có những yếu tố khác tác động lên sự hình thành huyết khối như: Rung nhĩ, kích thước nhĩ trái, tuổi đời, bệnh mạch vành phối hợp và hiệu quả của thuốc chống đông.
Điều trị bằng thuốc chống đông làm giảm nguy cơ huyết tắc xuống từ 3 đến 8 lần. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu dường như không có hiệu quả nếu dùng đơn độc. Đổi với van sinh học không cần phải dùng thuốc chống đông kéo dài trừ khi có những yếu tố nguy cơ khác như rung nhĩ hoặc huyết khối từ trước. Tuy nhiên, mặc dù hiệu quả chưa được chứng minh nhưng người ta thấy trong 3 tháng đầu sau khi thay van sinh học, người bệnh nên được dùng thuốc chống đông loại kháng Vitamin K với ngưỡng INR cần đạt từ 2-3 để tránh hiện tượng gia tăng hình thành huyết tắc trong thời gian này.
Trong một số ít trường hợp huyết khối van người ta có thể điều trị thành công bằng các thuốc tiêu sợi huyết mặc dù có thể xảy ra tai biến mạch não. Các tai biến chảy máu Nói chung trị liệu chống đông bằng warfarin được bắt đâu từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau phẫu thuật thay van. Ngưỡng INR cần đạt duy trì từ 2,5 - 3,5. Tỷ lệ này cho phép phòng ngừa một cách tốt nhất các tai biến huyết khối - tắc mạch đối với van cơ học, đồng thời tai biến chảy máu chỉ ở mức độ nhỏ.
Tỷ lệ chảy máu từ 0 - 1,2% đối với van sinh học và từ 0,6 - 7,9% đối với van cơ học. Chảy máu tiêu hoá là thường gặp nhất: 0,1- 0,8%/bệnh nhân-nãm có chảy máu nặng và từ 0,5 - 2%/bệnh nhân-năm có chảy máu nghiêm trọng. Kiểm tra thường quy người ta thấy 30-50% bệnh nhân điều trị bang warfarin có INR nằm ngoài phạm vi điều trị [6], [42]. Tổng quan về thuốc chống đông kháng vitamin K 1.
Cơ chế tác dụng của thuốc chống đồng khảng vitamin K. Các dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, do ức chế cạnh tranh enzyme epoxid-reductase làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K cần thiết cho sự cacboxyl hoá các chất tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X có hoạt tính để tham gia vào quá trình đông máu [2], Sơ đồ l.Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K Thuốc kháng vitamin K (-) ▼ Epoxid-reductase Tiền yếu tố đông máu ▼. Vitamin K - epoxid ► Vitamin K ► ▼ Yeu tố đông máu có hoạt tính (II, VII, IX, X ) 1. Đặc điểm dược động học của nhóm thuốc khảng vitamin K Các thuốc kháng vitamin K được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố thức ăn và thuốc dùng phối hợp.