Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu về điều trị Methadone Methadone là một chất dạng thuốc phiện tổng hợp, không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương, không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung bình 24 giờ) (6). Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (điều trị MMT) Là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan C, đồng thời giúp NB phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng (6). Kê đơn thuốc Methadone phải tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn quy định Bác sỹ kê đơn thuốc Methadone hằng ngày đối với NB trong giai đoạn dò liều. Bác sỹ kê đơn thuốc sau từ ba đến năm ngày điều trị đối với NB trong giai đoạn điều chỉnh liều.
Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc Methadone không vượt quá một tháng đối với NB trong giai đoạn điều trị duy trì (6). Cấp phát thuốc Methadone Cấp phát đúng liều theo chỉ định. Quan sát NB trong khi uống thuốc để bảo đảm NB uống hết thuốc Methadone trước khi ra khỏi cơ sở; Ghi chép việc sử dụng thuốc Methadone của NB vào sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày; Tuân thủ nguyên tắc bảo mật thông tin của NB (6). Nguyên tắc điều trị NB phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàng ngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế (6).
Điều kiện chuyển Người bệnh từ cơ sở điều trị Methadone đến cơ sở cấp phát thuốc Người bệnh tham gia điều trị nghiện các CDTP đáp ứng tất cả các tiêu chí sau: Đang sử dụng liều điều trị duy trì liên tục ít nhất 01 tháng trở lên. Không sử dụng thêm các chất dạng thuốc phiện và các chất gây nghiện bất hợp pháp khác trong ít nhất 01 tháng liên tục. Không bỏ liều điều trị trong ít nhất 01 tháng qua. Tuân thủ các quy định của cơ sở điều trị.
Không có đợt cấp do các bệnh lý khác (7). Điều kiện chuyển Người bệnh từ cơ sở cấp phát thuốc về cơ sở điều trị NB sẽ được chuyển lại cơ sở điều trị để quản lý, điều trị và uống thuốc khi gặp một trong các vấn đề sau: Bỏ liều liên tiếp từ năm ngày trở lên. Tuân thủ điều trị kém, 5 bỏ liều không có lý do chính đáng ba lần liên tiếp trở lên. Sử dụng lại ma túy trong hai lần xét nghiệm liên tiếp trở lên.
Từ chối xét nghiệm nước tiểu ngẫu nhiên. Có vấn đề về tâm lý cần được tư vấn tích cực hoặc có vấn đề sức khỏe cần theo dõi, đánh giá lâm sàng chặt chẽ (7).2 Tuân thủ điều trị Methadone và đo lường tuân thủ điều trị Methadone 1.1 Tuân thủ điều trị Methadone Hiện nay, chưa có định nghĩa chuẩn tuân thủ điều trị Methadone. Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế. Theo nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 tại Đà Nẵng; của Phạm Phú Đạo năm 2016 tại huyện Phú Xuyên, Hà Nội; của Đặng Thị Thu Huyền năm 2017 tại quận Đống Đa, Hà Nội của Nguyễn Lê Bảo Châu năm 2018 tại tỉnh Đăk Lăk; Nguyễn Khắc Hưng năm 2019 tại quận Tây Hồ, Hà Nội; Nguyễn Thị Dung năm 2020 tại Đô Lương, Nghệ An đánh giá tuân thủ điều trị Methadone của NB khi “Không bỏ bất kì ngày uống thuốc nào” (8-13).
Theo nghiên cứu của Lê Đức Thạnh và các cộng sự năm 2019 tại quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ đánh giá tuân thủ điều trị ở cả 3 tiêu chí: tuân thủ đến phòng khám Methadone uống mỗi ngày; tuân thủ xét nghiệm; tuân thủ không sử dụng CDTP (14). Dựa vào quy định những nguyên tắc điều trị và hướng dẫn điều trị MMT của Bộ Y tế tại Quyết định 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone, Quyết định 3509/QĐ- BYT ngày 21/8/2015 Hướng dẫn tổ chức điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại cơ sở cấp phát thuốc Methadone, NB được đánh giá là tuân thủ điều trị khi: “Không bỏ liều điều trị trong ít nhất 01 tháng qua”. “Tuân thủ xét nghiệm ngẫu nhiên” “Không sử dụng thêm các chất dạng thuốc phiện và các chất gây nghiện bất hợp pháp khác trong ít nhất 01 tháng liên tục” (6, 7) Tại nghiên cứu này người bệnh được Đánh giá tuân thủ điều trị Methadone khi người bệnh tuân thủ đầy đủ cả 3 tiêu chí: (1) Tuân thủ uống thuốc “Không bỏ bất kỳ ngày uống thuốc nào” ; (2) Tuân thủ xét nghiệm ngẫu nhiên; (3) Có kết quả xét 6 nghiệm âm tính với các chất dạng thuốc phiện và các chất gây nghiện bất hợp pháp khác trong vòng 1 tháng trước khi phỏng vấn. Không tuân thủ điều trị là khi NB không đảm bảo tuân thủ 1, 2 hoặc cả 3 tiêu chí trên.1 Đo lường tuân thủ điều trị Methadone Tuân thủ điều trị là một hiện tượng phức tạp; và không có một phương pháp nào tuyệt đối chính xác để theo dõi và đo lường nó.
Có nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị Methadone. Bao gồm các cách đo lường: Đo lường trực tiếp Như định lượng tuân thủ uống thuốc của NB thông qua quan sát NB trực tiếp uống thuốc; định lượng nồng độ thuốc, chất dạng thuốc phiện trong máu, nước tiểu thông qua xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu. Những phương pháp này giúp đo lường chính xác sự tuân thủ uống thuốc, tuân thủ xét nghiệm, tuân thủ không sử dụng các CDTP trong thời gian điều trị MMT. Trong thực tế việc uống thuốc được các công cụ hỗ trợ (thiết bị lấy thuốc, chai lọ đựng thuốc.) để lấy đúng liều dùng và cho NB uống tại chỗ trước sự chứng kiến của nhân viên cấp phát thuốc; cập nhật hàng ngày vào sổ theo dõi cấp phát thuốc điện tử.
Tuy nhiên khó áp dụng phương pháp xét nghiệm với tất cả NB trong một khung giờ buổi sáng hàng ngày (15). Đo lường gián tiếp Phương pháp áp dụng phổ biến là NB tự khai báo thông qua phỏng vấn, phát vấn. Đây là phương pháp dễ áp dụng vì tính chủ động, linh hoạt, riêng tư; phù hợp với đặc trưng NB nghiện các chất dạng thuốc phiện điều trị bằng thuốc Methadone. Tuy nhiên NB có thể trả lời không chính xác về thực hành tuân thủ điều trị Methadone vì lo ngại ảnh hưởng đến việc tiếp tục tham gia chương trình MMT; cần kiểm chứng, đối chiếu với thông tin hồ sơ bệnh án tại cơ sở điều trị.
Vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kết hợp phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị MMT dựa vào thông tin do NB cung cấp thông qua công cụ nghiên cứu là Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị Methadone của Bộ y tế có thời gian hồi cứu là 1 tháng (12, 16); kết hợp hồi cứu số liệu thứ cấp từ Phiếu thu thập thông tin hồ sơ bệnh án hỗ trợ cho nhau để có thể đo lường chính xác hơn về thực trạng tuân thủ điều trị MMT và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng ở NB điều trị Methadone (12, 7 13, 16).3 Thực trạng tuân thủ điều trị Methadone Nghiện ma túy là bệnh não mãn tính, vì vậy phải điều trị lâu dài và TTĐT (17). Ghi nhận thực trạng tuân thủ điều trị Methadone ở nghiên cứu của Lê Đức Thạnh (năm 2019) có sự tương đồng về tiêu chí đánh giá, công cụ nghiên cứu với nghiên cứu này, kết quả khảo sát tình hình tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị Methadone bằng bộ công cụ nghiên cứu là Bảng câu hỏi người bệnh điều trị Methadone tại quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ có tỷ lệ TTĐT rất khác nhau giữa 3 tiêu chí tuân thủ uống thuốc, tuân thủ xét nghiệm, tuân thủ không tái sử dụng heroin; Kết quả: tuân thủ đến phòng khám methadone uống mỗi ngày 94,3%; tuân thủ xét nghiệm HIV định kỳ là 77,9%; tuân thủ xét nghiệm nước tiểu đạt 99,3%; tuân thủ không tái sử dụng heroin đạt 92,9% (14). Thực trạng về không tuân thủ điều trị MMT ghi nhận của Bộ Y tế về nguyên nhân chính dẫn đến bỏ trị, sau hơn 10 năm thực hiện Chương trình điều trị MMT khi xây dựng sự cần thiết ban hành Đề án thí điểm cấp phát thuốc dài ngày là do NB không đủ kiên trì để tiếp tục điều trị khi phải đến cơ sở y tế uống thuốc hàng ngày trong một thời gian liên tục nhiều năm. Một số người bỏ trị do đặc thù công việc như là công nhân nên không có thời gian đi uống thuốc hàng ngày trong giờ hành chính; hoặc lái xe, ngư dân phải đi làm việc xa nhà thường xuyên không thể đến uống thuốc hàng ngày; hoặc một số NB không thể tuân thủ điều trị do phải đi công tác, du lịch hoặc có việc đột xuất (1).
Một số nghiên cứu dùng bộ công cụ nghiên cứu là Bảng câu hỏi NB điều trị MMT cho thấy một số thực trạng tuân thủ điều trị MMT như sau: Năm 2015, nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang tại Thành phố Đà Nẵng có 39,3% quên uống thuốc; 13,1% bận việc; 27,4% đi xa không về kịp; ghi nhận các khó khăn và trở ngại đối với việc tuân thủ điều trị đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến, trong đó có một số nguyên nhân chính đã được được tổng hợp như sau: ngày nào cũng đến cơ sở điều trị methadone uống methadone hàng ngày; giai đoạn đầu, thuốc chưa đủ thời gian thay thế heroin nên gây khó chịu “vã”, gặp một số tác dụng phụ của thuốc trước mắt và lâu dài; NB không dám chắc họ có muốn điều trị lâu dài không; Thiếu 8 kiến thức và hiểu biết về lệ thuộc CDTP cũng như tác dụng phụ của điều trị Methadone; khó khăn trong vấn đề đi lại; sợ bị mọi người phát hiện đã từng nghiện ma túy, lệ thuộc vào Methadone; tình trạng trầm cảm, một số vấn đề tâm lý khác; vẫn đang sử dụng rượu và ma túy; điều kiện sống không ổn định, khó khăn; có thái độ tiêu cực, thành kiến với nhân viên y tế (10). Năm 2017, nghiên cứu của Đặng Thị Thu Huyền tại quận Đống Đa, Hà Nội có 31% quên uống thuốc; 1% không muốn đến; 1% khó khăn về đi lại; 70,8% bận làm việc khác (8). Năm 2018, nghiên cứu của Nguyễn Lê Bảo Châu tại tỉnh Đắk Lắk có 64,4% bận công việc, 21,8% quên uống thuốc, 5% khó khăn về đi lại, lý do khác chiếm 6,9% (12).