Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Ung thư vòm mũi họng (nasopharyngeal carcinoma: NPC) là loại ung thư hay gặp nhất trong các ung thư vùng đầu mặt cổ. Theo GLOBCAN 2012, tại Việt Nam ung thư vòm mũi họng đứng hàng thứ 5 ở nam giới với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,7/100.000 dân và hàng thứ 10 ở nữ giới với tỷ lệ 3,4/100.
Mỗi năm có hơn 5000 trường hợp ung thư vòm mũi họng mới mắc và hơn một nửa số đó tử vong vì căn bệnh này [54. U vòm mũi họng Khẩu cái mềm Khẩu cái cứng Vòm mũi Hình 1. Vị trí u vòm mũi họng * Nguồn: theo Moo Y.] 4 Trên thế giới bệnh hay gặp ở miền Nam Trung Quốc, Nam Á, Bắc Phi, đang có xu hướng tăng dần tại các nước trong Đông Nam Á, ít gặp hơn ở châu Âu và châu Mỹ. Theo GLOBOCAN 2012, toàn thế giới có 86.691 trường hợp mắc mới ung thư vòm, 50.831 trường hợp tử vong vì căn bệnh này trong năm 2012 [54.
Nguyên nhân gây bệnh ung thư vòm mũi họng đến hiện nay vẫn chưa thể khẳng định được. Có 3 yếu tố nguy cơ chính: Virus Epstein Barr (EBV): nhiều nghiên cứu đã thấy có mối liên quan giữa UTVMH với EBV. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nghiêm Đức Thuận, Nguyễn Đình Phúc cho thấy gen EBV có mặt ở 96% các trường hợp UTVMH loại ung thư biểu mô không biệt hoá (undifferentiated carcinoma of the nasopharyngeal type: UCNT) [20. Một số tác giả cho rằng EBV có vai trò quan trọng trong mô hình nghiên cứu virus sinh ung thư và các xét nghiệm đánh giá sự có mặt của EBV có một giá trị nhất định trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân UTVMH trong và sau điều trị [34.
Ngày nay, bằng nhiều kỹ thuật hiện đại trong miễn dịch học và sinh học phân tử, người ta thấy sự có mặt của EBV trong các bệnh nhân UTVMH loại ung thư biểu mô không biệt hóa, đó là EBV typ A (typ 1) với các gen EBNA 1, LMP 1-2 [6. Yếu tố di truyền: có trường hợp nhiều người trong một gia đình bị mắc bệnh UTVMH. Bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch nhiều tác giả thấy sự có mặt của p53 và bcl2 ở các bệnh nhân UTVMH loại UCNT [42. Ngoài ra, còn nhiều dấu ấn sinh học khác nói lên vai trò di truyền của tế bào biểu mô UTVMH đang được nghiên cứu.
Yếu tố môi trường sống: các thói quen như hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, đồ ăn mốc, sự ô nhiễm không khí, môi trường là những yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh. Chẩn đoán ung thư vòm mũi họng 1. Triệu chứng cơ năng Giai đoạn đầu các triệu chứng của bệnh rất mờ nhạt, kín đáo và dễ chẩn đoán nhầm sang các bệnh khác; khi các triệu chứng đã rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Phần lớn các bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn đã có di căn hạch vùng, di căn xa [2.
Bệnh thường được biểu hiện bằng 5 triệu chứng kinh điển mà nhiều tác giả đã mô tả như sau [1.] với chú ý là những triệu chứng này thường xuất hiện ở cùng một bên cơ thể: + Ù tai. + Đau đầu âm ỉ, không thành cơn và đau nửa đầu. + Ngạt mũi không thường xuyên, thỉnh thoảng khịt khạc dịch nhày lẫn máu. + Nổi hạch góc hàm (hạch Kuttner - là hạch chính nhận bạch huyết từ vòm và thường gặp di căn sớm nhất).
+ Liệt các dây thần kinh sọ não: tùy theo mức độ lan rộng và xâm lấn của khối u mà gây tổn thương các dây thần kinh sọ. Ban đầu có thể chỉ tổn thương một hoặc hai dây thần kinh (V, VI thường bị tổn thương sớm nhất), đến giai đoạn muộn hơn có thể tổn thương nhiều dây tạo nên các hội chứng thần kinh như: hội chứng khe bướm (liệt dây III, IV, V, VI); hội chứng đá bướm (Jacod): liệt dây II, III, IV, V, VI (tê bì mặt một bên kèm lồi mắt, mờ mắt, sụp mi); hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt dây III, IV, V, VI và đẩy lồi mắt; hội chứng Grademigo - Launois: liệt nhánh mặt dây V và VI; hội chứng đỉnh hố mắt: liệt dây II, III, IV, V, VI; hội chứng lỗ rách sau (Vernet): liệt dây IX, X, XI; hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet - Sicart): liệt dây IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm cổ; hội chứng Garcin: liệt 12 dây thần sinh sọ và thường ở cùng bên với u (trong trường hợp giai đoạn quá muộn). Thăm khám và các kỹ thuật cận lâm sàng chẩn đoán ung thư vòm + Soi vòm mũi họng gián tiếp qua gương Hopkin (qua đường miệng): đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên hiện nay phương pháp này ít được sử dụng do hầu hết các cơ sở y tế đều có hệ thống máy nội soi tai mũi họng.
+ Nội soi vòm mũi họng bằng ống nội soi cứng: là phương pháp phổ biến ở các cơ sở y tế chuyên khoa tai mũi họng, là phương pháp tốt nhất giúp đánh giá tổn thương trên đại thể (hình 1. Qua nội soi giúp nhìn thấy u trực tiếp và dễ dàng sinh thiết u kể cả những vùng khó lấy mảnh sinh thiết như góc trần và thành bên vòm. Lỗ tai phải U vòm Hình 1. Hình ảnh u vòm mũi họng (trong nội soi tai mũi họng) * Nguồn: theo Moo Y.] + Khám hạch cổ di căn: hạch thường gặp nhất là vị trí góc hàm (hạch Kuttner), có thể một bên hoặc hai bên, mật độ chắc, nhẵn, ban đầu hạch nhỏ di động, sau hạch lớn, nhiều hạch dính vào nhau tạo thành khối to chiếm toàn bộ máng cảnh, có thể lan xuống hạch thượng đòn.
7 Sơ đồ phân chia các nhóm hạch vùng cổ như sau (hình 1. Phân chia các nhóm hạch vùng cổ: nhóm I (IA và IB): nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm; nhóm II (IIA và IIB): nhóm hạch cảnh trên; nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa; nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới; nhóm V (VA và VB): nhóm tam giác cổ sau * Nguồn: theo Som P.] + Xét nghiệm tế bào: tại u (quệt lấy tế bào bong ở vòm họng hoặc bấm sinh thiết khối u rồi áp lam kính vào khối bệnh phẩm, sau đó nhuộm và đọc tiêu bản) và tại hạch cổ (chọc hút lấy tế bào trực tiếp từ hạch rồi phết lam kính, nhuộm và đọc tiêu bản) giúp định hướng chẩn đoán. + Chẩn đoán mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bệnh. Sinh thiết khối u qua nội soi vòm họng và sinh thiết hạch cổ lấy bệnh phẩm.
Xét nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định bệnh mà còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị bệnh cũng như tiên lượng bệnh thông qua phân loại mô bệnh học và mức độ biệt hóa tế bào khối u. 8 + Chụp X quang theo tư thế Hirtz, Blondeau là những phương pháp kinh điển để đánh giá sơ bộ tình trạng xương nền sọ và các hệ xoang, cho phép chẩn đoán sơ bộ độ lớn và tình trạng xâm lấn của khối u nguyên phát, hiện giờ ít được sử dụng. + Chụp X quang phổi: nhằm phát hiện ổ di căn xa. + Siêu âm vùng cổ: siêu âm vùng cổ giúp đánh giá tình trạng hạch cổ, những hạch nhỏ mà trên lâm sàng có thể chưa sờ thấy.
+ Siêu âm ổ bụng: được chỉ định thường quy để tìm các ổ di căn xa vào gan, hạch trong ổ bụng. + Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng đầu cổ cho phép đánh giá chính xác có hay không sự xâm lấn của u vào nền sọ, vào các xoang vùng mặt và các khoang cạnh hầu cũng như vào não. Cần chụp có cản quang với các lát cắt dày 3mm cho vùng vòm và 5mm đối với vùng cổ để tránh bỏ sót các tổn thương nhỏ. Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật xạ trị bệnh nhân ung thư trên máy gia tốc tuyến tính, hình ảnh CLVT ngoài mục đích chẩn đoán thông thường còn được dùng để mô phỏng lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân UTVMH.
Hình ảnh u vòm mũi họng trên CT: hình ảnh CT lát cắt ngang và cắt dọc cho thấy khối u thành vòm phải (mũi tên đỏ) * Nguồn: theo Simon S.] 9 Chụp CLVT có ưu điểm cho phép đánh giá tốt tổn thương xâm lấn xương nền sọ (các tổn thương tiêu vỏ xương), tuy nhiên lại có hạn chế là khó xác định ranh giới các tổn thương phần mềm [96. + Chụp cộng hưởng từ (MRI) dùng thuốc đối quang từ Gadolinium với các lát cắt dày 3 - 5mm có lợi thế trong đánh giá tổn thương phần mềm, sự xâm lấn vào vùng tủy xương nền sọ, tổn thương các dây thần kinh sọ và sự xâm lấn của tế bào ung thư vào hệ hạch bạch huyết ở vùng cổ [96. Hình ảnh MRI lát cắt ngang và cắt Hình ảnh MRI lát cắt ngang và cắt dọc (xung T1) cho thấy khối u thành dọc (xung T2) cho thấy hạch cổ trái vòm trái xâm lấn vào khoang cạnh (mũi tên vàng). Hình ảnh u vòm mũi họng và hạch cổ trên MRI * Nguồn: theo Simon S.] 10 + Các kỹ thuật y học hạt nhân (YHHN): - Xạ hình xương và SPECT vùng đầu cổ nhằm phát hiện tổn thương xâm lấn xương nền sọ và di căn xương.
- Chụp FDG PET/CT toàn thân: đây là kỹ thuật mới và hiện đại, là phương pháp chụp kết hợp hình ảnh chuyển hóa PET với hình ảnh cấu trúc của CT nên khắc phục được hạn chế của CT (trong đánh giá tổn thương phần mềm) và hạn chế của PET (xác định vị trí giải phẫu). FDG PET/CT có lợi thế hơn MRI trong đánh giá di căn hạch cổ [81. Không những thế, chụp FDG PET/CT toàn thân ngoài giúp đánh giá chính xác khối u, mức độ lan rộng của u, di căn hạch cổ đồng thời xác định được các di căn xa, giúp đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn [8. Hình ảnh PET toàn thân của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng: khối u nguyên phát với SUVmax =10,2.
Di căn hạch cổ hai bên, hai phổi và xương * Nguồn: theo Aravind M.] 11 + Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr như IgA/VCA (kháng nguyên vỏ), IgA/EA (kháng nguyên sớm), IgA/EBNA (kháng nguyên nhân) có ý nghĩa về mặt sàng lọc và chẩn đoán [99. + Xét nghiệm sinh học phân tử PCR (polymerase chain reaction) tế bào cặn (tế bào dịch súc họng) với ý nghĩa sàng lọc bệnh. + Định lượng DNA EBV huyết tương trước điều trị và sau điều trị có giá trị chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi tái phát [42.