CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 1. Nghiên cứu ngoài nước Chấn thương sọ não (CTSN) luôn là vấn đề lớn đối với bất cứ quốc gia nào. Tử vong do chấn thương sọ não đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và bệnh ung thư.
Chính vì vậy, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán, ứng dụng các công nghệ hiện đại trong điều trị hay những hiểu biết chính xác hơn về sinh lý bệnh chấn thương sọ não đã được áp dụng rất nhiều trong 20 năm qua. Hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh hay chấn thương trên thế giới đều có những thay đổi khi áp dụng các tiến bộ này, điều đó làm giảm tỷ lệ tử vong của chấn thương sọ não nặng từ trên 50% xuống dưới 30% trong thời gian qua [12]. Chấn thương sọ não nếu được chẩn đoán và xử trí sớm sẽ giảm đáng kể số bệnh nhân tử vong và di chứng. Hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ chia chấn thương sọ não thành 3 nhóm: Chấn thương sọ não nặng (Glasgow: 3- 8đ), chấn thương sọ não trung bình (Glasgow: 9-12đ) và chấn thương sọ não nhẹ (Glasgow: 13-15đ).
Ở nhóm CTSN nhẹ thương tổn dễ bị bỏ sót vì thầy thuốc, gia đình và ngay cả bệnh nhân cũng chủ quan không tới khám bệnh hay không chịu nằm bệnh viện theo dõi. Ở nhóm CTSN nặng phải lưu ý tới tình trạng nặng và xử trí đúng ngay để tránh nguy cơ tổn thương thứ phát sau chấn thương [6]. Chính vì thế, thái độ xử trí đúng ngay từ đầu rất quan trọng trong chiến lược xử trí CTSN. Hầu hết các quốc gia phát triển đều có hướng dẫn xử trí CTSN trong nhiều năm qua như Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Châu Úc, Singapore.
Quỹ chấn thương sọ não (Brain Trauma Foundation) ở Mỹ đã xây dựng hướng dẫn xử trí CTSN từ những năm 90 của thế kỷ trước và được bổ sung, chỉnh sửa hai năm một lần. Những hướng dẫn xử trí mô tả chi tiết cách thức sơ cứu bệnh nhân CTSN tại nơi xảy ra tai nạn, trong quá trình vận chuyển, tại bệnh viện và trung tâm phẫu thuật thần kinh. Những hướng dẫn này mô tả chi tiết nhưng đơn giản, dễ hiểu và dễ áp dụng [4],[12]. 4 Bệnh nhân CTSN nặng chiếm 10% tổng số bệnh nhân chấn thương sọ não, nhưng hơn 80% số bệnh nhân tử vong do CTSN là ở nhóm chấn thương sọ não nặng.
Điều đó chứng tỏ mức độ nguy hiểm của chấn thương sọ não nặng. Đối với nhóm bệnh nhân này, nghiên cứu ở các nước phát triển đã chỉ ra rằng: phải sơ cứu tại chỗ và điều trị đúng phương pháp, điều trị ngay từ đầu, điều trị sớm là biện pháp rất quan trọng. Trong đó, hồi sức hô hấp và hồi sức tuần hoàn đóng vai trò quan trọng nhất. Hầu hết các nước tiên tiến đã có nhiều nghiên cứu về thái độ xử trí CTSN nặng.
Các tác giả cho rằng: đặt nội khí quản sớm nhất có thể (tốt nhất là ngay tại nơi xảy ra tai nạn), hoặc mở khí quản, truyền dịch (không được để tụt huyết áp) trong suốt quá trình vận chuyển bệnh nhân từ nơi tai nạn tới bệnh viện sẽ giảm thiểu tổn thương thứ phát ở bệnh nhân. Điều trị thực thụ tại bệnh viện bao gồm phẫu thuật lấy máu tụ chèn ép, phẫu thuật dẫn lưu nước não tủy ứ đọng, phẫu thuật giải phóng chèn ép và hồi sức chống phù não, thiếu máu não, tổn thương thứ phát. Những chỉ định điều trị thực thụ phải dựa trên lâm sàng và những thăm dò cận lâm sàng. Trước đây, chỉ định điều trị phụ thuộc chủ yếu vào lâm sàng, sau này dựa vào hình ảnh chụp CT scan và như vậy thường quá muộn.
Thời gian gần đây, nhiều nơi đã áp dụng những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và theo dõi như đo áp lực trong sọ (ICP), đo áp lực tưới máu não (CPP), đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (SjO2) và đo nhiệt độ trong nhu mô não. Những thăm dò này đánh giá chính xác và sớm những sự thay đổi trong sọ như áp lực trong sọ, áp lực tưới máu não. Những nghiên cứu gần đây đã đánh giá rất cao vai trò của phương pháp theo dõi không xâm lấn và có tính an toàn cao như Doppler xuyên sọ ở những đối tượng bệnh nhân này [13]. Nghiên cứu trong nước Chúng ta chưa thể tính chính xác số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) tại Việt Nam nhưng chắc chắn số lượng đó không hề nhỏ.000 bệnh nhân CTSN tới khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức, phần lớn là CTSN nhẹ có nguy cơ thấp chiếm hơn 60%, số bệnh nhân CTSN nặng và CTSN trung bình chiếm gần 40% [2].
Nghiên cứu trước đây cho thấy, chỉ hơn 40% bệnh nhân CTSN khi tới khám tại bệnh viện Việt 5 Đức đã được chăm sóc y tế [2]. Những bệnh nhân còn lại không được chăm sóc trước khi tới bệnh viện, có thể bệnh nhân được gia đình hoặc người thân, thậm chí người đi đường đưa bệnh nhân tới. Điều này chứng tỏ phần lớn bệnh nhân đã không được chăm sóc theo phác đồ [12],[14]. Chấn thương sọ não nặng là nhóm bệnh nhân được nhiều nghiên cứu quan tâm.
Các nghiên cứu này khẳng định có đến 20-40% bệnh nhân CTSN nặng chưa được xử lý hoặc xử lý chưa đúng trước khi tới bệnh viện. Những yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh là suy tuần hoàn, suy hô hấp, tổn thương phối hợp, tổn thương lan tỏa, khối máu tụ chèn ép. Nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho rằng tỷ lệ bệnh nhân hồi phục rất tốt sau điều trị CTSN nặng, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ tuổi và được cấp cứu kịp thời theo đúng phác đồ [12]. Thời gian gần đây, nghiên cứu về sử dụng ICP, CPP, SjO2 đã bắt đầu được áp dụng và đạt được những thành công đáng khích lệ tại một số bệnh viện tại Hà Nội.
Tuy nhiên, sử dụng TCD để chẩn đoán co thắt mạch não và sàng lọc những bệnh nhân CTSN nặng có ICP cao mới chỉ áp dụng tại bệnh viện Việt Đức [14]. LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG 1. Bệnh sinh của chấn thương sọ não 1. Tổn thương não nguyên phát Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm: Chấn thương hộp sọ + Vỡ xương nền, vòm sọ (vỡ, lún) + Vỡ nền sọ Chấn thương khu trú + Tụ máu ngoài màng cứng + Tụ máu dưới màng cứng + Dập não và tụ máu trong sọ Chấn thương lan toả + Chấn động não 6 + Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài + Chấn thương trục lan toả Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi chạm thương do va đập, đạn bắn.
gây nên chảy máu và tụ máu. Các mạch máu có thể bị vỡ, xé hoặc xoắn vặn. Tổn thương não cũng có thể xảy ra đối bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động mạnh của va chạm xảy ra đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức não và màng não làm xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu và đụng dập tổ chức não. Tỷ lệ tử vong của các loại tổn thương này là rất cao.
Đây cũng là cơ chế của tổn thương trục lan toả, thường gây tổn thương lan rộng và phù não nặng rất khó hồi phục. Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị [15]. Tổn thương não thứ phát Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não [16],[17].
Thiếu máu và thiếu oxy não Các nguyên nhân tổn thương thiếu máu não hay thiếu oxy não bao gồm: - Trao đổi khí không đủ vì giảm thông khí hay tắc nghẽn đường khí - Giảm tưới máu do áp lực tưới máu não không đủ - Phù não tăng gây nên hiện tượng giảm cung cấp oxy tới các nơron - Co thắt các mạch máu não lớn sau CTSN gây chảy máu dưới nhện Não bị tổn thương sẽ làm cho các mạch máu mất sự điều hòa tự động (tính thấm và khả năng vận mạch). Bình thường mạch máu não có khả năng tự điều hoà trong trường hợp huyết áp thay đổi. Khả năng tự điều hoà này bị rối loạn sau khi bị CTSN nặng, vì thế vùng xung quanh tổn thương trở nên dễ dàng bị thiếu máu hơn vùng não lành ở cùng mức huyết áp. Do mất khả năng tự điều hoà của mạch máu não nên dịch màng não ở các vùng này luôn phụ thuộc vào áp lực tưới máu não.
Trong trường hợp hạ huyết áp thì các vùng 7 này trở nên càng bị tổn thương nặng hơn do mạch máu tại các vùng lành quá giãn. Hiện tượng này còn được gọi là “ăn cắp máu não”, nó có thể xảy ra ban đầu ở những bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp hoặc do các thuốc gây nên trong quá trình điều trị [18],[20]. Tăng áp lực nội sọ Tổ chức não cùng với dịch não tuỷ và các mạch máu được nằm trong hộp sọ, đó là một cái hộp kín có thể tích không thay đổi nghĩa là không có khoảng trống để cho các thành phần này có thể giãn nở được. Chính vì lẽ đó mà khi não bị tổn thương nó sẽ gây tăng áp lực nội sọ (ALNS).
Ban đầu khi thể tích các thành phần nằm trong hộp sọ tăng lên nhưng áp lực trong hộp sọ tăng chậm. Sau khi ALNS đã tăng thì chỉ cần tăng ít về thể tích nhưng áp lực nội sọ lại tăng rất nhiều. Tăng áp lực nội sọ gây ra hai tác dụng: đầu tiên nó làm giảm áp lực tưới máu não và sau đó gây nên tình trạng thiếu oxy do giảm áp lực tưới máu não. Áp lực tưới máu não nên giữ tốt nhất là ở mức 65-70 mmHg, từ 50 – 55 mmHg là mức tối thiểu để giữ cho não sống.
CPP = HATB – ICP (HATB: huyết áp trung bình = 2/3 HA tâm thu - HA tâm trương). Bình thường ALNS vào khoảng 5 – 10 mmHg và huyết áp trung bình khoảng 80 – 90 mmHg. Nếu huyết áp trung bình là 60 mmHg và ALNS tăng lên 20 mmHg thì coi như không có tưới máu não. Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não và tăng dòng máu não do giãn mạch (tăng nhiệt độ, ưu thán).