Tổng quan luận án

Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu ở nữ giới trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2018, thế giới có khoảng 2.088.849 ca mắc mới (chiếm 11,6% tổng số các ca ung thư) và 626.679 trường hợp tử vong do ung thư vú. Tại Việt Nam, dữ liệu từ Chương trình mục tiêu Quốc gia Phòng chống ung thư ghi nhận số ca mắc mới năm 2010 là 12.533 trường hợp và tăng lên 15.229 trường hợp vào năm 2018 (chiếm 20,6% tổng số ca ung thư ở nữ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 26,4/100.000 dân). Việc lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu và tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào độ chính xác của công tác chẩn đoán giai đoạn trước điều trị cũng như việc phát hiện sớm các tổn thương tái phát, di căn sau điều trị.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như chụp X-quang tuyến vú (mammography), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) hay cộng hưởng từ (MRI) chủ yếu dựa trên biến đổi hình thái và cấu trúc giải phẫu, vốn bộc lộ một số hạn chế khi đánh giá các tổn thương xơ sẹo sau can thiệp hoặc phát hiện sớm các di căn toàn thân tiềm ẩn. Kỹ thuật ghi hình lai ghép PET/CT sử dụng dược chất phóng xạ $^{18}\text{F-Fluoro Deoxy Glucose}$ ($^{18}\text{FDG}$) cung cấp đồng thời thông tin về chuyển hóa tế bào và giải phẫu chi tiết. Mặc dù đã có một số công trình trong nước tiếp cận kỹ thuật này, các dữ liệu nghiên cứu mang tính hệ thống và toàn diện về đặc điểm hấp thu $^{18}\text{FDG}$ của khối u nguyên phát, hạch vùng (hạch nách và ngoài nách), tổn thương di căn xa, mức độ thay đổi phân loại giai đoạn bệnh và hiệu quả phát hiện tái phát sau điều trị tại Việt Nam vẫn còn khoảng trống cần được khảo sát cụ thể.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Trọng Sơn với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, vai trò của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát ở bệnh nhân ung thư vú trước và sau điều trị" được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu một số đặc điểm hình ảnh và vai trò của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong đánh giá giai đoạn ung thư vú trước điều trị.
  2. Xác định vai trò của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong phát hiện tái phát, di căn ở bệnh nhân ung thư vú sau điều trị.

Đối tượng nghiên cứu của luận án bao gồm hai nhóm bệnh nhân: nhóm bệnh nhân ung thư vú trước điều trị được chỉ định chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT để đánh giá giai đoạn ban đầu, và nhóm bệnh nhân ung thư vú sau điều trị nghi ngờ tái phát hoặc di căn (do xuất hiện triệu chứng lâm sàng, tăng nồng độ chất chỉ điểm u hoặc tổn thương nghi ngờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông thường). Địa bàn và cơ sở nghiên cứu được triển khai tại Bộ môn Y học hạt nhân - Học viện Quân y, phối hợp với Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và các cơ sở chuyên khoa liên quan.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các cơ sở lý luận y học và các nghiên cứu trong nước cũng như quốc tế liên quan đến bệnh học ung thư vú và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:

  • Dịch tễ và sinh bệnh học: Tác giả tổng hợp dữ liệu từ Bray F. và GLOBOCAN 2018 về tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi tại các khu vực (Úc, Tây Âu, Bắc Mỹ và châu Á), phân tích các yếu tố nguy cơ nội tiết (nồng độ estrogen nội sinh cao, có kinh sớm trước 12 tuổi, mãn kinh muộn sau 55 tuổi, không sinh con hoặc sinh con muộn), yếu tố di truyền (đột biến các gen BRCA1, BRCA2, p53, Cowden, AR, TA), và tác động từ bức xạ ion hóa cùng lối sống.
  • Phân loại mô bệnh học và phân nhóm phân tử: Phân loại mô học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC) với 15 nhóm tổn thương; hệ thống phân độ mô học của Bloom - Richardson và độ nhân của Black. Về mặt tiên lượng, luận án trích dẫn kết quả của Tạ Văn Tờ về tỷ lệ sống thêm sau 5 năm theo độ mô học (độ I đạt 82,52%, độ II đạt 66,5%, độ III đạt 19,23%). Đồng thời, tác giả trình bày khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận quốc tế St Gallen năm 2011 (tổng hợp bởi Chen W.) chia ung thư vú thành 4 phân nhóm sinh học phân tử: Luminal A, Luminal B (Her2 âm tính hoặc Her2 dương tính), Nhóm Her2 biểu hiện quá mức, và Nhóm bộ ba âm tính (Triple negative).
  • Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển:
    • Chụp X-quang tuyến vú: Phân loại theo hệ thống BI-RADS của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) từ 0 đến 5. Độ nhạy đạt 80-90% trong sàng lọc thông thường nhưng giảm xuống 50-85% ở phụ nữ có mô tuyến vú dày đặc.
    • Siêu âm tuyến vú: Kỹ thuật không xâm nhập, hỗ trợ phân biệt tổn thương nang và đặc, đánh giá hạch nách và áp dụng siêu âm đàn hồi mô.
    • Cộng hưởng từ (MRI): Có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương đa ổ, đánh giá ung thư biểu mô nội ống không vôi hóa, nhưng độ đặc hiệu thấp đối với sàng lọc ban đầu.
    • Xạ hình SPECT và xạ hình hạch gác: Kỹ thuật SPECT sử dụng $^{99\text{m}}\text{Tc-sestamibi}$ (độ nhạy 85-96,4%, độ đặc hiệu 59,5-87% theo các nghiên cứu được trích dẫn) và xạ hình xương sử dụng $^{99\text{m}}\text{Tc-MDP}$ để phát hiện di căn xương. Kỹ thuật đầu dò gamma probe phát hiện hạch gác với $^{99\text{m}}\text{Tc-nanocolloid}$ hoặc sulfur colloid hỗ trợ hạn chế nạo vét hạch nách không cần thiết.
  • Nghiên cứu ứng dụng $^{18}\text{FDG}$ PET/CT:
    • Tác giả điểm lại các công trình quốc tế như nghiên cứu của Gallowitsch H. và cộng sự trên 62 bệnh nhân (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 82%, độ chính xác 90%); Arslan M. và cộng sự trên 211 bệnh nhân (khả năng phát hiện hạch nhóm II và III đạt 92,9%); Orsaria P. và cộng sự trên 50 bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ (độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 90%, độ chính xác 88% trong chẩn đoán giai đoạn N); Pace L. và cộng sự so sánh định lượng giữa PET/CT và PET/MRI.
    • Về đánh giá đáp ứng điều trị, luận án dẫn chứng tiêu chuẩn PERCIST của EORTC (ngưỡng giảm SUVmax 15-25% biểu hiện đáp ứng tốt) và các nghiên cứu cho thấy chuyển hóa glucose giảm rõ rệt sau hóa trị sớm hơn biến đổi về kích thước giải phẫu.
    • Tại Việt Nam, công trình của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012) cùng Nguyễn Danh Thanh và cộng sự đã bước đầu khẳng định khả năng phát hiện tổn thương tại chỗ và hạch vùng của PET/CT.

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là thiết lập dữ liệu đánh giá có hệ thống về mức độ thay đổi phân giai đoạn TNM thực tế sau khi chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT so với chẩn đoán ban đầu, phân tích tương quan định lượng của chỉ số hấp thu chuẩn ($SUV_{\text{max}}$) với các đặc tính giải phẫu bệnh, và xác định giá trị của kỹ thuật này trong phát hiện tái phát, di căn ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các chỉ số chuyển hóa

Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật ghi hình dựa trên hiện tượng tăng tiêu thụ glucose của tế bào ung thư. Dược chất phóng xạ $^{18}\text{F-FDG}$ (thời gian bán rã 109,7 phút) được vận chuyển qua màng tế bào qua các protein vận chuyển GLUT (đặc biệt là GLUT-1) và được phosphoryl hóa bởi men hexokinase thành $^{18}\text{FDG-6-phosphate}$. Do cấu trúc bị biến đổi ở vị trí carbon số 2, chất này không tiếp tục tham gia chu trình đường phân và bị giữ lại bên trong tế bào (hiện tượng bẫy chuyển hóa - metabolically trapped).

Các thông số bán định lượng và định lượng được áp dụng trong phân tích hình ảnh gồm:

  • SUV (Standardized Uptake Value): Giá trị hấp thu chuẩn glucose, tính theo tỷ lệ giữa hoạt độ riêng trong mô ($mCi/ml$) và liều tiêm trên trọng lượng cơ thể ($mCi/g$). Ngưỡng $SUV = 2,5$ thường được dùng làm mốc tham khảo phân định tổn thương lành tính và ác tính.
  • $SUV_{\text{max}}$: Giá trị SUV cao nhất tại một voxel trong vùng quan tâm (ROI), ít phụ thuộc vào người đọc phim.
  • $SUV_{\text{mean}}$ và $SUV_{\text{peak}}$: Trị số trung bình SUV trong vùng ROI và trung bình quanh voxel có mật độ tập trung cao nhất.
  • MTV (Metabolic Tumor Volume): Thể tích chuyển hóa của khối u có tăng tập trung $^{18}\text{FDG}$.
  • TLG (Total Lesion Glycolysis): Tổng lượng đường phân của khối u, tích số giữa MTV và $SUV_{\text{mean}}$.

Hệ thống phân chia giai đoạn giải phẫu trong nghiên cứu tuân thủ theo bảng phân loại TNM của Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ phiên bản thứ 8 (AJCC-2017).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu, có đối chiếu lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh thông thường, xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học CA 15-3 và tiêu chuẩn vàng mô bệnh học/hóa mô miễn dịch hoặc theo dõi diễn tiến lâm sàng.
  • Quy trình kỹ thuật ghi hình $^{18}\text{FDG}$ PET/CT: Thực hiện theo hướng dẫn chuẩn của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) và Hiệp hội Y học Hạt nhân Châu Âu (EANM):
    • Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân ăn chế độ ít đường trong 24 giờ, không dùng rượu bia, nhịn ăn 4-6 giờ trước khi tiêm thuốc; đường huyết đo trước tiêm phải đạt dưới 8 mmol/L (150 mg/dL). Uống tối thiểu 1 lít nước trong 2 giờ trước khi chụp. Sau tiêm $^{18}\text{FDG}$, bệnh nhân nghỉ ngơi tại phòng yên tĩnh từ 45-60 phút và đi tiểu sạch trước khi vào máy.
    • Giao thức quét: Quét định hướng (scout scan) toàn thân từ đỉnh đầu đến 1/3 trên cẳng chân; chụp CT liều thấp (140 kV, 50 mA, bề dày lát cắt 3 mm, ma trận tái tạo $512 \times 512$) phục vụ định vị giải phẫu và hiệu chỉnh suy giảm bức xạ; sau đó ghi hình PET ở các vị trí tương ứng. Trộn hình PET và CT trên hệ thống trạm làm việc chuyên dụng.
  • Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất, phân tích bằng các phần mềm thống kê y học chuyên ngành. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về y đức, được hội đồng khoa học thông qua và bảo đảm quyền lợi của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp nền tảng kiến thức về giải phẫu bệnh học tuyến vú, dịch tễ học trong nước và quốc tế, các yếu tố nguy cơ chính, bệnh sử tự nhiên của sự xâm lấn và đường dẫn lưu bạch huyết (chuỗi hạch nách 3 chặng, chuỗi hạch vú trong ở khoang liên sườn 2, 3, 4). Nội dung chương trình bày chi tiết các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (FNA, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì, hóa mô miễn dịch xác định ER, PR, Her2/neu, Ki67, EGFR và kháng nguyên CA 15-3), cùng bảng phân loại giai đoạn TNM theo AJCC-2017. Đồng thời, chương 1 tổng quan sâu về các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện hành, nguyên lý vật lý - sinh học của ghi hình $^{18}\text{FDG}$ PET/CT, chỉ định, chống chỉ định, quy trình chụp chuẩn hóa, các nguyên nhân gây dương tính giả (viêm nhiễm, sau phẫu thuật, sau xạ trị, u lành tuyến thượng thận/tuyến giáp) và âm tính giả (khối u kích thước quá nhỏ dưới độ phân giải máy, khối u chuyển hóa thấp như ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập hoặc ung thư thể chế nhầy).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 2 nhóm đối tượng nghiên cứu (trước điều trị và sau điều trị). Quy trình thu thập dữ liệu được chuẩn hóa từ khâu kiểm soát đường huyết, chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ, thời gian chờ, thông số máy quét CT và PET, phương pháp tái tạo hình ảnh đến cách thức đo đạc các chỉ số chuyển hóa ($SUV_{\text{max}}$). Chương này cũng trình bày các tiêu chí đối chiếu kết quả PET/CT với các xét nghiệm cận lâm sàng khác, kết quả mô bệnh học sau mổ hoặc sinh thiết, và phương pháp phân tích số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết được chia thành 2 phần chính tương ứng với 2 mục tiêu:

1. Vai trò của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư vú trước điều trị

  • Đặc điểm khối u và hạch: Tác giả thống kê phân bố vị trí u nguyên phát (phổ biến nhất ở 1/4 trên ngoài), kích thước u trên hình ảnh PET/CT, số lượng và kích thước hạch di căn được phát hiện theo các phân nhóm hạch (hạch nách chặng I, II, III, hạch vú trong, hạch thượng đòn và hạ đòn).
  • Phát hiện di căn xa: Tỷ lệ phát hiện di căn xa trên PET/CT ở các nhóm giai đoạn khác nhau; phân bố tổn thương di căn tại các cơ quan đích (xương, phổi, gan, màng phổi/trung thất).
  • Thay đổi phân loại giai đoạn (Stage Migration): Đánh giá sự khác biệt trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u (T), tình trạng hạch (N) và giai đoạn tổng thể (TNM) sau khi có kết quả $^{18}\text{FDG}$ PET/CT so với các phương pháp đánh giá thông thường trước đó.
  • Đặc điểm hấp thu $^{18}\text{FDG}$: Giá trị $SUV_{\text{max}}$ của khối u nguyên phát theo kích thước, theo giai đoạn bệnh và theo các yếu tố mô bệnh học/hóa mô miễn dịch; mức độ hấp thu $SUV_{\text{max}}$ của hạch theo kích thước, vị trí giải phẫu và mức độ hấp thu tại các ổ di căn xa.

2. Vai trò của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong phát hiện tái phát, di căn ở bệnh nhân sau điều trị

  • Đặc điểm lâm sàng: Phân bố độ tuổi, thời gian từ khi kết thúc điều trị đến khi chụp PET/CT, các phương pháp điều trị đã thực hiện (phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, nội tiết) và lý do chỉ định chụp (tăng CA 15-3, có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, hoặc tổn thương nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh thông thường).
  • Kết quả phát hiện: Tỷ lệ phát hiện tổn thương tái phát tại chỗ/thành ngực, hạch vùng tái phát và các vị trí di căn xa; so sánh số lượng tổn thương phát hiện được trước và sau khi chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT; tỷ lệ tái phát/di căn phân bố theo các mốc thời gian sau điều trị.
  • Chỉ số chuyển hóa: Mức độ tập trung $^{18}\text{FDG}$ ($SUV_{\text{max}}$) tại các khối tái phát tại chỗ, hạch di căn và tổn thương di căn xa ở bệnh nhân sau điều trị.
Nhóm nội dung khảo sát Các chỉ tiêu nghiên cứu chính trên $^{18}\text{FDG}$ PET/CT
Đánh giá giai đoạn trước điều trị - Kích thước và mức độ thâm nhiễm u nguyên phát (T)
- Số lượng, kích thước, vị trí hạch vùng: nách (chặng I-III), vú trong, trên đòn (N)
- Phát hiện tổn thương di căn xa (M) tại xương, phổi, gan, màng phổi
- Tỷ lệ thay đổi phân loại giai đoạn T, N, TNM sau chụp PET/CT
- Giá trị $SUV_{\text{max}}$ khối u và hạch theo đặc điểm bệnh học
Theo dõi sau điều trị - Phát hiện tái phát tại chỗ (sẹo mổ, thành ngực)
- Phát hiện hạch tái phát và di căn xa ở bệnh nhân tăng CA 15-3
- Phân biệt tổn thương xơ sẹo/hoại tử sau điều trị với u tái phát
- Tỷ lệ phát hiện tổn thương theo thời gian kết thúc điều trị
- Định lượng mức độ hấp thu $SUV_{\text{max}}$ của tổn thương tái phát, di căn

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và bàn luận sâu về các phát hiện nghiên cứu thông qua đối chiếu với y văn:

  • Về vai trò phân giai đoạn trước điều trị: Phân tích cơ chế và ý nghĩa lâm sàng của việc thay đổi giai đoạn bệnh sau chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT. PET/CT thể hiện ưu thế vượt trội trong việc phát hiện hạch ngoài nách (hạch vú trong, hạch thượng đòn) và các ổ di căn xương/nội tạng tiềm ẩn mà các phương pháp chẩn đoán thông thường chưa ghi nhận. Tác giả luận bàn về giá trị thực tiễn cao của chỉ định PET/CT đối với nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến triển tại chỗ (giai đoạn IIB, IIIA-IIIC), giúp điều chỉnh phác đồ từ phẫu thuật triệt căn sang hóa trị toàn thân hoặc thay đổi trường chiếu xạ bổ trợ. Đồng thời, tác giả khẳng định không khuyến khích chỉ định PET/CT thường quy cho ung thư vú giai đoạn rất sớm (giai đoạn I, T1N0) do hiệu quả kinh tế y tế và độ nhạy hạn chế đối với tổn thương vi thể.
  • Về giá trị của chỉ số $SUV_{\text{max}}$: Luận bàn về mối tương quan giữa mức độ hấp thu glucose ($SUV_{\text{max}}$) với kích thước khối u, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR, Her2/neu) và chỉ số phân bào Ki67. Khối u có $SUV_{\text{max}}$ càng cao phản ánh mức độ ác tính lớn, nguy cơ di căn hạch và tiên lượng sống thêm ngắn hơn.
  • Về vai trò phát hiện tái phát, di căn sau điều trị: Phân tích khả năng phân biệt giữa tổn thương tái phát còn hoạt tính chuyển hóa với các biến đổi xơ hóa, hoại tử sau phẫu thuật hoặc xạ trị. Tác giả thảo luận về hiệu quả phát hiện tái phát sớm của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT ở những bệnh nhân có nồng độ chất chỉ điểm u CA 15-3 tăng đơn độc nhưng chẩn đoán hình ảnh quy ước âm tính, cũng như các yếu tố gây nhiễu cần lưu ý trong thực hành đọc phim.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt học thuật và thực tiễn:
    • Luận án cung cấp bức tranh dữ liệu toàn diện về đặc điểm hình ảnh và mức độ chuyển hóa glucose ($SUV_{\text{max}}$) của ung thư vú nguyên phát, các chặng hạch lympho vùng và các tổn thương di căn xa trên bệnh nhân Việt Nam.
    • Làm rõ vai trò của toàn thân $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong việc thay đổi chính xác phân loại giai đoạn TNM (xác định tình trạng tăng hoặc giảm giai đoạn so với các thăm khám thông thường), từ đó hỗ trợ các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị bước đầu đúng đắn, tránh phẫu thuật không cần thiết khi đã có di căn xa hoặc bổ sung xạ trị vào các nhóm hạch ngoài nách.
    • Chứng minh giá trị cao của $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong theo dõi sau điều trị, đặc biệt là khả năng phát hiện sớm các ổ tái phát tại chỗ, tái phát hạch và di căn xa khi bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ hoặc tăng chất chỉ điểm sinh học CA 15-3.
  2. Khuyến nghị thực hành lâm sàng:
    • Khuyến cáo chỉ định chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT đánh giá giai đoạn trước điều trị cho bệnh nhân ung thư vú từ giai đoạn IIB trở lên và các trường hợp ung thư vú tiến triển tại chỗ; không chỉ định thường quy cho giai đoạn I (T1N0).
    • Đề xuất ứng dụng $^{18}\text{FDG}$ PET/CT như một phương tiện hữu hiệu để phát hiện và tái phân giai đoạn ở bệnh nhân ung thư vú sau điều trị nghi ngờ tái phát/di căn, đặc biệt khi nồng độ CA 15-3 tăng hoặc hình ảnh thông thường không rõ ràng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Kỹ thuật ghi hình $^{18}\text{FDG}$ PET/CT có chi phí cao, chưa thể áp dụng đại trà cho mọi đối tượng bệnh nhân.
    • Vẫn tồn tại tỷ lệ dương tính giả do hiện tượng tăng hấp thu glucose sinh lý hoặc phản ứng viêm sau phẫu thuật, viêm sau xạ trị; và âm tính giả ở các khối u kích thước quá nhỏ (dưới giới hạn phân giải của thiết bị) hoặc các thể ung thư có mức độ chuyển hóa glucose thấp (ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập, ung thư thể chế nhầy).
    • Khó khăn trong việc thực hiện sinh thiết mô bệnh học để kiểm chứng tuyệt đối tất cả các vị trí tổn thương di căn xa đa ổ trên thực tế lâm sàng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn để đánh giá giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) dựa trên các thông số thể tích chuyển hóa nâng cao như MTV và TLG.
    • Khảo sát ứng dụng phối hợp các thiết bị ghi hình chuyên biệt mới như PET/MRI hoặc Positron Emission Mammography (PEM) trên các nhóm bệnh nhân ung thư vú đặc thù.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Phẫu thuật lồng ngực/tuyến vú: Tham khảo các tiêu chuẩn thay đổi giai đoạn bệnh để xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức (phẫu thuật, hóa chất tân bổ trợ, lập kế hoạch xạ trị điều biến liều IMRT dựa trên vị trí hạch di căn).
  • Bác sĩ Y học hạt nhân và Điện quang: Tham khảo chi tiết quy trình chuẩn bị bệnh nhân, thông số kỹ thuật chụp PET/CT, các tiêu chuẩn định lượng ($SUV_{\text{max}}$) và các trường hợp dương tính giả/âm tính giả để nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Điện quang và Y học hạt nhân, Ung thư học: Sử dụng làm tài liệu tham khảo phương pháp luận nghiên cứu y học hạt nhân ứng dụng, phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh và phân tích số liệu y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế bắt giữ $^{18}\text{F-FDG}$ của tế bào ung thư vú trên hình ảnh PET/CT là gì?
$^{18}\text{FDG}$ là một đồng đẳng của glucose được vận chuyển vào trong tế bào qua các thụ thể GLUT (nhất là GLUT-1) và được men hexokinase phosphoryl hóa thành $^{18}\text{FDG-6-phosphate}$. Tế bào ung thư do tăng sinh và tăng chuyển hóa đường phân nên hấp thu lượng $^{18}\text{FDG}$ cao hơn bình thường. Do không thể tiếp tục chuyển hóa qua chu trình đường phân thông thường, hợp chất này bị "bẫy chuyển hóa" bên trong tế bào, cho phép máy PET ghi nhận bức xạ positron và định lượng mức độ chuyển hóa.

2. Ngưỡng giá trị hấp thu chuẩn glucose ($SUV$) nào thường được sử dụng làm mốc phân biệt tổn thương lành tính và ác tính?
Trong thực hành lâm sàng và y văn được trích dẫn trong luận án, ngưỡng $SUV = 2,5$ thường được nhiều tác giả sử dụng làm mốc bán định lượng để định hướng phân biệt giữa tổn thương lành tính ($SUV < 2,5$) và tổn thương ác tính ($SUV \ge 2,5$). Tuy nhiên, việc nhận định cần kết hợp với hình thái giải phẫu trên hình ảnh CT đi kèm và bối cảnh lâm sàng của người bệnh.

3. Theo khuyến cáo tổng quan của luận án, $^{18}\text{FDG}$ PET/CT nên và không nên chỉ định đánh giá giai đoạn ban đầu cho nhóm bệnh nhân nào?
$^{18}\text{FDG}$ PET/CT có giá trị đáng kể và được khuyến cáo chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú từ giai đoạn IIB (T2N1, T3N0) và giai đoạn IIIA (T3N1) trở lên hoặc ung thư vú tiến triển tại chỗ nhằm phát hiện hạch ngoài nách và di căn xa toàn thân. Kỹ thuật này không được khuyến khích chỉ định thường quy cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm (giai đoạn I, T1N0) do tỷ lệ di căn xa thấp và độ nhạy hạn chế với vi di căn.

4. Những yếu tố nào có thể gây ra kết quả dương tính giả và âm tính giả trên phim chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT?

  • Dương tính giả: Có thể gặp do hiện tượng tập trung sinh lý (tuyến nước bọt, mô bạch huyết, tuyến ức, tuyến giáp), tổn thương viêm nhiễm cấp và mạn tính, áp xe, lao, phản ứng viêm sau phẫu thuật, vị trí chọc hút sinh thiết, viêm sau xạ trị, hoặc một số u lành tính (u tuyến giáp, adenoma thượng thận).
  • Âm tính giả: Xảy ra khi kích thước khối u quá nhỏ (dưới 2 lần độ phân giải của thiết bị máy chụp), bệnh nhân vừa qua điều trị hóa chất/xạ trị/steroid gây ức chế chuyển hóa, hoặc các khối u có đặc tính chuyển hóa glucose thấp (ung thư biểu mô tuyến vú thể tiểu thùy xâm nhập, ung thư biểu mô tuyến chế nhầy).

5. Bệnh nhân cần chuẩn bị những điều kiện gì trước khi tiến hành chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT?
Người bệnh cần áp dụng chế độ ăn ít đường trong 24 giờ trước chụp, không dùng rượu bia buổi tối hôm trước, nhịn ăn hoàn toàn 4-6 giờ trước khi tiêm thuốc và uống tối thiểu 1 lít nước trong vòng 2 giờ trước chụp. Đường huyết mao mạch kiểm tra trước khi tiêm $^{18}\text{FDG}$ phải ổn định dưới 8 mmol/L (150 mg/dL). Sau khi tiêm thuốc phóng xạ, bệnh nhân cần nằm nghỉ yên tĩnh từ 45-60 phút tại phòng chờ, tránh cử động hoặc nói chuyện nhiều để hạn chế tăng hấp thu cơ vân sinh lý, và phải đi tiểu sạch trước khi vào phòng chụp.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Trọng Sơn đã khảo sát một cách có hệ thống về đặc điểm hình ảnh và vai trò lâm sàng của kỹ thuật $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị và phát hiện tái phát, di căn sau điều trị ở bệnh nhân ung thư vú. Công trình làm sáng tỏ giá trị của việc đánh giá chuyển hóa tế bào kết hợp hình thái giải phẫu trong việc điều chỉnh phân loại giai đoạn TNM, phát hiện tổn thương hạch ngoài nách và các ổ di căn tiềm ẩn. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chuẩn hóa chỉ định chụp $^{18}\text{FDG}$ PET/CT trong thực hành lâm sàng ung bướu và y học hạt nhân tại Việt Nam.