CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ VÚ 1. Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ ung thư vú Ung thư vú có tỷ lệ mắc cao nhất và nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư ở phụ nữ. Số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2018 cho thấy trên toàn thế giới ước tính có 2.849 trường hợp UTV (chiếm 11,6% trong tổng số 18.957 bệnh nhân ung thư) mới được chẩn đoán và số trường hợp tử vong do UTV là 626.
UTV là bệnh phổ biến ở Úc, New Zealand và ở châu Âu, châu Mỹ. Năm 2018 tỷ lệ mắc UTV ở Úc và New Zealand là 94,2/100000; ở Tây Âu là 92,6/100000; ở Bắc Âu là 90,1/100000; Bắc Mỹ 84,8/100000 và Nam Âu là 80,3/100000 [4. Ở Mỹ, UTV là căn bệnh gây tử vong đứng thứ hai (sau ung thư phổi) ở nữ, hàng năm hơn 40.000 phụ nữ chết vì căn bệnh này.120 bệnh nhân UTV mới mắc, số chết là 40. Bản đồ tỷ lệ mắc ung thư chuẩn theo tuổi trên Thế giới (2018) * Nguồn: theo Bray F.] 4 Tại Việt Nam, UTV là loại ung thư hay gặp nhất ở nữ giới.
Theo số liệu ghi nhận ung thư từ chương trình mục tiêu Quốc gia Phòng chống ung thư, năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mắc UTV và con số đó đang tăng nhanh hàng năm [5.], ở Việt Nam số bệnh nhân ung thư vú mới mắc là 15.229 (chiếm 9,2% trong tổng số 164.676 bệnh nhân ung thư mới mắc năm 2018 và chiếm 20,6% trong số bệnh nhân ung thư ở nữ giới). Tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 26,4/100. Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng có một số yếu tố làm tăng nguy cơ UTV: - UTV thường hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 20 và cũng ít phổ biến ở tuổi dưới 35. Tuy nhiên, sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc UTV tăng rất nhanh.
Theo thống kê của Hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc chuẩn UTV theo tuổi tăng từ 25/100000 ở độ tuổi từ 30-34 lên đến 200/100.000 ở độ tuổi từ 45-49 và tới 463/100000 ở tuổi từ 70-75 [1. - Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh hệ thống ống làm tăng nguy cơ UTV do kích thích tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hoạt động tăng sinh trong biểu mô tuyến vú thể hiện rõ rệt nhất trong pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Nếu kéo dài hoạt động bình thường của estrogen sẽ kích thích hoạt động tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến vú và làm tăng nguy cơ UTV.
Nồng độ estrogen nội sinh cao quá sẽ gây có kinh sớm (trước 12 tuổi), mãn kinh muộn (sau 55 tuổi), hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính làm tăng nguy cơ UTV. Các yếu tố nội tiết ngoại lai như sử dụng thuốc tránh thai kéo dài, dùng hormon thay thế sau mãn kinh cũng làm gia tăng nguy cơ UTV. Phụ nữ không sinh con; sinh con lần đầu muộn, không cho con bú mẹ có nguy cơ UTV cao hơn. 5 - Tiền sử bản thân và gia đình: Phụ nữ đã mắc UTV có nguy cơ bị UTV nguyên phát lần thứ hai.
Tổn thương tăng sinh lành tính làm tăng cao nguy cơ UTV. Tiền sử gia đình: nguy cơ bị UTV tăng từ 1,5 đến 3 lần nếu người phụ nữ có mẹ hoặc chị em gái mắc bệnh này. Đặc biệt khi mẹ và/hoặc chị em gái bị UTV cả hai bên ở tuổi tiền mãn kinh thì nguy cơ mắc UTV ở ngay thế hệ sau sẽ rất cao. Có 6 gen được chú trọng nghiên cứu và có khả năng liên quan nhiều đến UTV là BRCA1, BRCA2, p53, Cowden, AR (androgen receptor gene) và TA (ataxia telangiectasia gene).
- Bức xạ ion hóa cũng được coi như một tác nhân ảnh hưởng đến sinh bệnh học ung thư do làm tổn thương ADN [3. - Chế độ dinh dưỡng, lối sống: phụ nữ ăn quá nhiều chất béo, uống nhiều rượu, chỉ số BMI lớn có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người bình thường từ 1,5 đến 2 lần. Những người có thói quen thường xuyên ăn thịt nướng có nguy cơ phát triển UTV cao gấp 5 lần. Ăn nhiều loại thịt có màu đỏ như thịt bò tăng nguy cơ UTV trong khi đó các loại thịt màu trắng và cá không làm tăng nguy cơ UTV.
Thịt rán, thịt nướng giải phóng heterocyclic amines là tác nhân gây ung thư [3. Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú UTV là loại bệnh có diễn biến chậm. Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng kéo dài và rất khác nhau giữa các bệnh nhân. Vị trí nguyên phát của UTV thường được mô tả theo các phần tư của vú.
Khoảng 50% nằm ở 1/4 trên ngoài, 15% ở 1/4 trên trong, 11% ở 1/4 dưới ngoài, 6% ở 1/4 dưới trong và 17% ở vùng trung tâm (trong phạm vi 1cm của quầng vú). Khoảng 3% khác được gọi là UTV lan toả do có nhiều ổ hoặc tổn thương quá lớn. Sự lan rộng của u nguyên phát trong tuyến vú xảy ra bằng cách xâm lấn vào nhu mô vú, xâm nhập trực tiếp các cơ quan lân cận như da, núm vú, thành ngực. Tổn thương dọc các ống thường thấy và có thể gây tổn thương toàn bộ vú.
6 Các tế bào ung thư theo đường bạch huyết đến các nhóm hạch để đi vào máu. Các tế bào u sau khi rời khỏi khối u sẽ theo các mạng bạch mạch nông đến các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng dưới, giữa, trên) trước khi đến hạch thượng đòn rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. Nhóm hạch nách có từ 10-30 hạch. Đây là nhóm hạch dễ bị di căn từ các u ác tính của vú.
Các tế bào ung thư cũng có thể đi theo mạng bạch huyết sâu để đến chuỗi hạch vú trong, nằm ở khoang liên sườn 2, 3, 4 (6-8 hạch nhỏ) dọc theo động mạch vú trong, từ đó đổ vào bạch huyết của trung thất [9. Ung thư ở trung tâm và ¼ trong của vú thường di căn tới nhóm hạch này. Ở bệnh nhân UTV hay gặp di căn ở xương, phổi, gan và não [11. Phân loại, phân độ mô học ung thư biểu mô tuyến vú - Phân loại mô học UTV của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được đề xuất lần đầu tiên năm 1968, thay đổi cập nhật năm 1981.
Đến năm 1990, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) đã thống nhất hệ thống phân loại cải biên của một nhóm các tác giả người Mỹ, gồm 15 nhóm như sau: 1. UTBM ống xâm nhập (loại kinh điển). UTBM thể tủy. UTBM biến thể tủy.
UTBM tiểu thùy xâm nhập. UTBM biến thể tiểu thùy xâm nhập. UTBM biến thể nhầy. UTBM ống nhỏ.
UTBM biến thể ống nhỏ. UTBM thành phần nội ống trội. UTBM tại chỗ thể trứng cá. UTBM tại chỗ không trứng cá.
UTBM tiểu thùy tại chỗ. UTBM ống vi xâm nhập. Hệ thống phân loại này chú trọng đến thành phần xâm nhập và coi đó là yếu tố chính quyết định bản chất của tổn thương, chi tiết hơn trước và dễ áp dụng trong lâm sàng vì các loại mô học hiếm gặp như UTBM dị sản, UTBM chế tiết, UTBM tuyến tiết rụng đầu được xếp vào nhóm các loại khác. - Phân độ mô học UTBM tuyến vú: Từ khi nghiên cứu về giải phẫu bệnh vi thể, người ta đã nhận ra u ác tính có sự khác nhau về mức độ ác tính và điều này được biểu hiện qua hình thái u, phản ánh tính xâm lấn của u và khả năng di căn.
Những khối u kém biệt hóa tái phát cao hơn những khối u biệt hóa cao, ngay cả khi chưa có di căn hạch. Một hệ thống phân độ mô học chuẩn sẽ là yếu tố tiên lượng có giá trị đối với UTV. Cho đến nay, hệ thống phân độ mô học của Bloom - Richardson và hệ thống chia độ nhân của Black là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất [9. + Độ I: UTBM thể nhú, thể mặt sàng bao gồm các tế bào đồng đều, không có hoại tử lòng ống hoặc hoại tử rất ít.
+ Độ II, Gồm 3 nhóm:. Nhóm 1: các tế bào tăng sinh nhưng không có nhân có thể hình thành thể đặc, thể nhú, thể mặt sàng với hoại tử trung tâm. Nhóm 2: thể đặc, thể mặt sàng, thể vi nhú với biểu hiện không điển hình về mặt tế bào học nhưng không có hoại tử trứng cá. Nhóm 3: gồm các biến thể hiếm gặp như tế bào sáng, tế bào hình thoi, có hoặc không hoại tử.
+ Độ III: UTBM nội ống biểu hiện cả mức độ không điển hình về mặt tế bào và hoại tử, bao gồm cả UTBM nhẫn đơn thuần, UTBM thể trứng cá, ung thư tế bào bán hủy. 8 Độ mô học có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh, có thể coi là yếu tố tiên lượng độc lập. Theo Tạ Văn Tờ, kết quả sống thêm sau 5 năm của UTV độ I là 82,52%, độ II là 66,5% và độ III chỉ còn 19,23% [10. Dựa trên độ mô học để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp nhằm nâng cao tỷ lệ sống thêm cho người bệnh, giảm nhẹ các biến chứng điều trị.
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ 1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú Về lâm sàng, UTV là loại bệnh có diễn biến chậm. Các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn sớm tương đối nghèo nàn. Khối u ác tính phát triển ở vú có thể với các dấu hiệu sau: - Có khối u, thường u đơn độc, nhưng cũng có trường hợp từ 2 đến 3 u.
80-90% bệnh nhân có u nhưng không đau. U có bờ không rõ, dính vào thành ngực hoặc da vú, ít di động. Nhiều trường hợp phải thăm khám thật kỹ mới phát hiện ra tổn thương. Vị trí u gặp nhiều nhất ở ¼ trên ngoài do ở đây có mật độ tuyến vú cao nhất.
- Núm vú bị co kéo, tụt núm vú trên một tuyến vú bình thường trước đó. Một số trường hợp có thể thấy chảy dịch hoặc máu ở đầu núm vú. - Da lồi lên, biến dạng, sần như vỏ cam ở một phần của da vú, hoặc có thể lõm xuống ở một vùng nào đó. - Các tĩnh mạch bề mặt da vú nổi rõ hơn so với bên kia.
- Một số trường hợp thấy hạch nách to, có thể thấy hạch thượng đòn. Ở một số bệnh nhân xuất hiện hạch nách lớn không tương xứng với u tại vú hoặc thậm chí không tìm thấy u nguyên phát của vú khi thăm khám lâm sàng.