ĐẶT VẤN ĐỀ Tƣơng tác thuốc (TTT) là vấn đề thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng việc phát hiện sớm và ph ng tránh kê các đơn có tƣơng tác thuốc (TTT) bất lợi đóng vai tr v cùng quan trọng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý và hiệu quả trên ệnh nhân. Với điều kiện đa ệnh lý đa triệu chứng thì việc phối hợp nhiều thuốc để điều trị cho bệnh nhân là điều kh ng thể tránh khỏi. Tƣơng tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đ ng cách ví dụ nhƣ kết hợp thuốc huyết áp và thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [3]. Trong nhiều trƣờng hợp tƣơng tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả điều trị tăng cƣờng tác dụng phụ của thuốc thay đổi kết quả xét nghiệm, dẫn đến thất b i điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [3], [38].
Bên c nh đó tƣơng tác thuốc cũng có thể gây ảnh hƣởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị [32], [35]. Trƣớc đây để kịp thời phát hiện ngăn ngừa và đƣa ra cách xử trí quản lý TTT các ác sĩ dƣợc sĩ thƣờng phải tra cứu th ng tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau nhƣ sách chuyên khảo, phần mềm cài trên máy tra cứu trực tuyến …Việc phát hiện đánh giá xử trí và kiểm soát nguy cơ tƣơng tác thuốc đóng vai tr quan trọng trong việc h n chế tối đa nguy cơ tƣơng tác thuốc tiềm tàng. Tuy nhiên do th ng tin trong các cơ sở dữ liệu rất đa d ng có sự khác iệt về mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí điều này gây khó khăn cho ác sĩ dƣợc sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn nguồn th ng tin phù hợp và chính xác [16] [20]. Ngoài ra trong nhiều trƣờng hợp các cơ sở dữ liệu c n đƣa ra cảnh áo về những tƣơng tác thuốc kh ng có ý nghĩa trên lâm sàng khiến các ác sĩ có xu hƣớng bỏ qua cảnh áo đƣợc đƣa ra [32].
ể khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tƣơng tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng đ có nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đ xây dựng bảng danh mục các tƣơng tác thuốc bất lợi tiềm tàng riêng trong thực hành lâm sàng đồng thời kết hợp với ho t động tƣ vấn sử dụng thuốc về quản lý tƣơng tác thuốc [15], [17]. Dƣợc sĩ lâm sàng đóng một vai tr quan trọng trong ho t động quản lý tƣơng tác thuốc t i bệnh viện do có kiến thức về các vấn đề liên quan đến thuốc có cơ hội xem l i đơn thuốc và th ng tin chi tiết của bệnh nhân và sau đó có thể thảo luận với ác sĩ kê đơn để 1 cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi phát hiện TTT và có các iện pháp tƣ vấn phù hợp [47]. Bệnh viện a khoa thành phố Lào Cai là một bệnh viện h ng II, phục vụ c ng tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân trên toàn địa àn thành phố và các khu vực lân cận lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị tƣơng đối nhiều trên 50.000 lƣợt bệnh nhân mỗi năm chủ yếu là khám ệnh ngo i tr với m hình ệnh tật đa d ng, phong ph. Việc phối hợp nhiều thuốc trong điều trị ngo i tr là tất yếu.
Do đó TTT là vấn đề rất đƣợc bệnh viện quan tâm. Ban giám đốc bệnh viện và khoa Dƣợc rất mong muốn triển khai các ho t động quản lý tƣơng tác thuốc nhằm xây dựng, cập nhật các danh mục cần ch ý trên thực hành lâm sàng để từ đó triển khai các giải pháp ph ng tránh tƣơng tác thuốc có hiệu quả t i Bệnh viện nhƣ: tập huấn cho cán ộ y tế t i bệnh viện về thực tr ng tƣơng tác thuốc bất lợi t i bệnh viện và tích hợp các cặp tƣơng tác thuốc trên phần mềm kê đơn (HIS) của Bệnh viện gi p ác sĩ đƣa ra các cảnh áo phù hợp cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi phối hợp thuốc trong đơn thuốc phù hợp với thực tế lâm sàng t i bệnh viện là rất cần thiết với ngƣời kê đơn nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai” với 02 mục tiêu: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai năm 2021. Xác định tần xuất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên đơn thuốc ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đa khoa thành phố Lào Cai.
TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC 1. Định nghĩa về tương tác thuốc bất lợi Tƣơng tác thuốc là hiện tƣợng thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính của một thuốc khi đƣợc sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dƣợc liệu, thức ăn đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3]. Trong ph m vi nghiên cứu đề tài này khái niệm “tƣơng tác thuốc” chỉ đề cập đến tƣơng tác thuốc - thuốc. Tƣơng tác thuốc - thuốc là tƣơng tác xảy ra khi nhiều thuốc đƣợc sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [3] Trong ph m vi đề tài này, ch ng t i chỉ đề cập đến tƣơng tác thuốc – thuốc (là tƣơng tác xảy ra khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc) gây ra các kết quả kh ng mong muốn trong điều trị.
Ví dụ phối hợp clarithromycin với simvastatin là TTT CC do làm tăng nồng độ simvastatin trong máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc ệnh cơ và hội chứng tiêu cơ vân cấp [20], [28] 1. Phân loại tương tác thuốc Tƣơng tác dƣợc động Tƣơng tác dƣợc lực học học Hậu quả Tăng tác dụng Giảm tác dụng Hình 1. Sơ đồ phân loại tương tác thuốc Có nhiều cách phân lo i tƣơng tác thuốc: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng. * Theo cơ chế: tƣơng tác thuốc đƣợc chia theo đặc tính dƣợc lý: tƣơng tác dƣợc động học và tƣơng tác dƣợc lực học.
3 - Tương tác dược động học: Tƣơng tác dƣợc động học là những tƣơng tác làm thay đổi một hay nhiều th ng số cơ ản của quá trình hấp thu phân ố chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả của tƣơng tác dƣợc động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tƣơng dẫn đến thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính. ây là lo i tƣơng tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể khó đoán trƣớc kh ng liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]. Tƣơng tác dƣợc động học có thể do: + Thay đổi hấp thu t i vị trí đƣa thuốc.
+ Thay đổi phân ố của thuốc trong cơ thể. + Thay đổi chuyển hoá của thuốc t i gan. + Thay đổi ài xuất thuốc qua thận. - Tương tác dược lực học: Tƣơng tác dƣợc lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dƣợc lý hoặc tác dụng kh ng mong muốn tƣơng tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.
ây là lo i tƣơng tác đặc hiệu có thể iết trƣớc nhờ những kiến thức về tác dụng dƣợc lý và tác dụng phụ của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tƣơng tác dƣợc lực học [5]. Tƣơng tác dƣợc lực học chiếm phần lớn các tƣơng tác gặp phải trong điều trị. Tƣơng tác dƣợc lực học có thể do: + C nh tranh t i vị trí tác dụng trên receptor.
+ Tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý. Tƣơng tác dƣợc lực học chiếm phần lớn các tƣơng tác gặp phải trong điều trị. * Theo mức độ nặng của tương tác: Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau. Tƣơng tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định nghiêm trọng, trung ình nhẹ kh ng rõ [47].
Tài liệu “Tƣơng tác thuốc và ch ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [3]. Trong khi đó trang we Drugs.com chia tƣơng tác thuốc theo 4 mức độ: nghiêm trọng trung ình nhẹ và kh ng rõ. Quyết định 5948/Q -BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế chia thành 2 mức 4 độ chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định có điều kiện [5] Bảng 1. Mức độ nặng của tƣơng tác thuốc theo Micromedex 2.0 Mức độ nặng Ý nghĩa Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc.
Tƣơng tác gây hậu quả đe dọa tính m ng và/ hoặc cần can Nghiêm trọng thiệp y khoa để h n chế tối thiểu phản ứng có h i nghiêm trọng xảy ra. Tƣơng tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình tr ng của Trung ình ệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị. Tƣơng tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tƣơng tác có thể Nhẹ làmtăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có h i nhƣng thƣờng kh ng cần thay đổi thuốc điều trị.
Kh ng rõ Kh ng Bảng 1. Mức độ nặng của tƣơng tác thuốc theo DIF Mức độ Mức độ nặng Dữ liệu mô tả tƣơng tác ý nghĩa đƣợc chứng minh/ có khả năng/nghi 1 Nghiêm trọng ngờ đƣợc chứng minh/ có khả năng/nghi 2 Trung ình ngờ đƣợc chứng minh/ có khả năng/nghi 3 Nhẹ ngờ Nghiêm trọng/Trung 4 Có thể ình 5 Nhẹ Có thể Bất kỳ Kh ng chắc chắn * Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác: Tƣơng tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất tốt, tốt khá và kh ng rõ [47]. Sách Drug Interaction Facts chia mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác: đ đƣợc chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ có thể và kh ng chắc chắn [17]. 5 * Theo thời gian khởi phát tương tác: Thời gian khởi phát tƣơng tác đƣợc ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm: - Nhanh (rapid): trong v ng 24 giờ.
- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần. - Kh ng xác định (not specified). * Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng: Tùy theo các tài liệu khác nhau tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hƣởng của mỗi tƣơng tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ theo dõi hiệu chỉnh liều tránh phối hợp hoặc chống chỉ định.