Phân tích tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Bố Trạch

Phân tích tương tác thuốc bất lợi trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bố Trạch, Quảng Bình, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

• Tác giả: Đặng Kim Lan
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Thúy Vân
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Tương Tác Thuốc Bất Lợi Cần Chú Ý Trong Thực Hành Lâm Sàng Trên Bệnh Nhân Điều Trị Nội Trú Tại Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Bố Trạch
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
• 1.1. Khái niệm tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
• 1.4. Dịch tễ học của tương tác thuốc
• 1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
• 1.6. Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
• 1.7. Phát hiện tương tác thuốc
• 1.8. Phân tích - biện giải TTT và xử trí quản lý tương tác thuốc
• 1.9. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
• 2.2.1. Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng
• 2.2.2. Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
• 2.3. Xử lý số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Xây dựng danh mục TTT bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
• 3.1.1. Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 1 (tháng 11 năm 2021)
• 3.1.2. Xây dựng danh mục TTT bất lợi từ danh mục thuốc bệnh viện phiên bản 2 (tháng 2 năm 2022)
• 3.2. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú
• 3.2.1. Xác định tần suất các cặp TTT bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng
• 3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân xác định thực trạng tương tác thuốc
• 3.2.3. Xác định mức độ đồng thuận các cặp TTT của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch
• 3.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tương tác thuốc bất lợi trong điều trị nội trú

Tương tác thuốc bất lợi là một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Bố Trạch. Tương tác này có thể dẫn đến các biến cố bất lợi, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ phản ứng có hại. Việc nhận thức và quản lý tương tác thuốc là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

1.1. Khái niệm và phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác. Tương tác này có thể được phân loại thành tương tác dược động học và dược lực học, mỗi loại có những đặc điểm và hậu quả khác nhau.

1.2. Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, từ việc giảm hiệu quả điều trị đến việc gây ra các phản ứng có hại. Việc hiểu rõ về tương tác thuốc giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

II. Vấn đề và thách thức trong quản lý tương tác thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Bố Trạch

Bệnh viện Đa khoa Bố Trạch thường xuyên tiếp nhận bệnh nhân với nhiều bệnh lý phức tạp, dẫn đến việc sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc. Điều này làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc bất lợi. Việc quản lý tương tác thuốc trong bối cảnh này là một thách thức lớn.

2.1. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Nhiều yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe, và số lượng thuốc đang sử dụng có thể làm tăng nguy cơ tương tác thuốc. Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi và những người mắc nhiều bệnh lý có nguy cơ cao hơn.

2.2. Thực trạng tương tác thuốc tại bệnh viện

Theo nghiên cứu, tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi tại Bệnh viện Đa khoa Bố Trạch đang ở mức cao. Việc phát hiện và xử lý kịp thời các tương tác này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

III. Phương pháp phát hiện và quản lý tương tác thuốc hiệu quả

Để quản lý tương tác thuốc hiệu quả, cần áp dụng các phương pháp phát hiện và xử lý kịp thời. Việc sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc và đào tạo nhân viên y tế là rất cần thiết.

3.1. Sử dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc

Các phần mềm như Navicat giúp phát hiện nhanh chóng các cặp tương tác thuốc bất lợi. Việc sử dụng công nghệ này có thể giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

3.2. Đào tạo nhân viên y tế về quản lý tương tác thuốc

Đào tạo liên tục cho bác sĩ và dược sĩ về các tương tác thuốc là cần thiết. Điều này giúp họ nắm bắt thông tin mới và cải thiện khả năng phát hiện tương tác thuốc.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về tương tác thuốc

Nghiên cứu về tương tác thuốc bất lợi tại Bệnh viện Đa khoa Bố Trạch đã chỉ ra nhiều cặp tương tác cần chú ý. Kết quả này sẽ giúp cải thiện quy trình kê đơn và quản lý thuốc.

4.1. Kết quả nghiên cứu về tần suất tương tác thuốc

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi ở bệnh nhân nội trú là khá cao. Việc theo dõi và phân tích các cặp tương tác này là rất quan trọng.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn

Kết quả nghiên cứu sẽ được áp dụng để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi, giúp bác sĩ dễ dàng hơn trong việc kê đơn và quản lý thuốc cho bệnh nhân.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong quản lý tương tác thuốc

Quản lý tương tác thuốc bất lợi là một phần quan trọng trong điều trị nội trú. Cần có những biện pháp cụ thể để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân và nâng cao chất lượng điều trị.

5.1. Tầm quan trọng của việc quản lý tương tác thuốc

Quản lý tốt tương tác thuốc không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe bệnh nhân mà còn nâng cao uy tín của bệnh viện. Điều này cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ và dược sĩ.

5.2. Định hướng phát triển trong tương lai

Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển các công cụ hỗ trợ quản lý tương tác thuốc, đồng thời nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về vấn đề này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tương tác thuốc bất lợi là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các biến cố bất lợi của thuốc trong thực hành lâm sàng, làm tăng tỷ lệ xuất hiện phản ứng có hại từ 3% lên tới hơn 20% khi bệnh nhân sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc. Vấn đề này trực tiếp làm suy giảm hiệu quả điều trị, gia tăng độc tính, kéo dài thời gian nằm viện và phát sinh chi phí y tế đáng kể. Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc thực tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, đồng thời phân tích thực trạng kê đơn chứa các cặp tương tác cần chú ý trên bệnh án nội trú và đánh giá mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị trong công tác quản lý tương tác thuốc.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình – cơ sở khám chữa bệnh hạng II với quy mô 425 giường bệnh thực kê và tiếp nhận trung bình 250 bệnh nhân điều trị nội trú mỗi ngày. Phạm vi khảo sát dữ liệu thực tế diễn ra trong khoảng thời gian 6 tháng, từ ngày 01/07/2021 đến ngày 31/12/2021, bao gồm toàn bộ 5.520 bệnh án điện tử bảo hiểm y tế tương ứng với 39.954 đơn thuốc nội trú. Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc hỗ trợ các bác sĩ rút ngắn thời gian tra cứu, hỗ trợ ra quyết định lâm sàng chính xác, đáp ứng nghiêm ngặt các quy định tại Nghị định 131/2020/NĐ-CP về tổ chức hoạt động dược lâm sàng và Quyết định 5948/QĐ-BYT của Bộ Y tế về kiểm soát an toàn dùng thuốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết tương tác thuốc kinh điển bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học. Tương tác dược động học làm thay đổi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa qua hệ enzym Cytochrome P450 và thải trừ, dẫn đến biến thiên nồng độ thuốc trong huyết tương. Tương tác dược lực học xảy ra khi các thuốc có tác dụng hiệp đồng, đối kháng trên cùng thụ thể hoặc trên cùng hệ thống sinh lý. Mô hình phân loại mức độ nghiêm trọng và mức độ chứng cứ y văn được kế thừa từ hai hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế chuẩn mực là Micromedex Solutions và Drug Interaction Facts của tác giả David S. Tatro.

Các khái niệm chính được chuẩn hóa trong nghiên cứu bao gồm:

• Tương tác thuốc chống chỉ định: Các phối hợp tuyệt đối không được phép sử dụng đồng thời do nguy cơ đe dọa tính mạng vượt trội hoàn toàn lợi ích điều trị.
• Tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện: Các phối hợp chỉ chống chỉ định trong một số bối cảnh lâm sàng, trên đối tượng bệnh nhân cụ thể hoặc khi không có giải pháp thay thế.
• Tương tác thuốc nghiêm trọng: Các cặp tương tác có thể gây tổn thương nghiêm trọng hoặc tử vong nếu không có can thiệp y khoa và giám sát chặt chẽ.
• Mức độ ý nghĩa lâm sàng: Đánh giá tổng hợp dựa trên mức độ nặng, phạm vi điều trị hẹp của hoạt chất và tần suất phối hợp thực tế tại bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa phân tích lý thuyết và khảo sát hồi cứu dữ liệu thực tế. Nguồn dữ liệu ban đầu gồm 495 thuốc lưu hành tại bệnh viện năm 2021, sau khi loại trừ trùng lặp và các dạng dùng ngoài, dịch truyền cơ bản, máu và đông dược, đã xác định được 190 hoạt chất đưa vào tra cứu sàng lọc. Bộ dữ liệu lâm sàng gồm 5.520 hồ sơ bệnh án điện tử với 39.954 đơn thuốc được trích xuất dưới định dạng tệp XML từ phần mềm quản lý bệnh viện trong giai đoạn 01/07/2021 đến 31/12/2021. Phương pháp chọn mẫu là thu thập toàn bộ dữ liệu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn mà không qua lấy mẫu ngẫu nhiên, nhằm phản ánh bức tranh toàn diện của bệnh viện.

Quy trình phân tích được thực hiện bằng cách mã hóa hoạt chất theo Quyết định 7603/QĐ-BYT (phiên bản 6) và ứng dụng phần mềm quản trị cơ sở dữ liệu Navicat kết hợp với ngôn ngữ lập trình thống kê R và phần mềm Excel 2013. Lý do lựa chọn Navicat là khả năng xử lý tự động khối lượng dữ liệu lớn, truy vấn chính xác các cặp thuốc được kê cùng ngày y lệnh trong cùng một hồ sơ bệnh án, loại bỏ hoàn toàn sai sót chủ quan khi rà soát thủ công. Mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị được đánh giá qua phiếu ghi nhận tư vấn lâm sàng với 3 mức độ: chấp nhận thay đổi, chấp nhận một phần và không chấp nhận.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình sàng lọc lý thuyết từ 190 hoạt chất trên phần mềm Micromedex ghi nhận 460 cặp tương tác, trong đó có 276 cặp cần chú ý chiếm tỷ lệ 60,0% (gồm 21 cặp chống chỉ định chiếm 4,6% và 255 cặp nghiêm trọng chiếm 55,4%). Sau khi thực hiện đồng thuận với tài liệu Drug Interaction Facts và Quyết định 5948/QĐ-BYT, nhóm nghiên cứu đã hoàn thiện Danh mục tương tác thuốc phiên bản 2 (tháng 02/2022) gồm 69 cặp tương tác cần chú ý liên quan đến 95 thuốc, bao gồm 30 cặp chống chỉ định (18 cặp chống chỉ định tuyệt đối chiếm 26,1% và 12 cặp chống chỉ định có điều kiện chiếm 17,4%) cùng 39 cặp tương tác nghiêm trọng chiếm 56,5%.

Khảo sát hồi cứu trên 5.520 bệnh án điện tử và 39.954 đơn thuốc đã phát hiện 4 cặp tương tác chống chỉ định có điều kiện xuất hiện trên 9 bệnh nhân (tỷ lệ 0,163%) với 23 đơn thuốc (tỷ lệ 0,058%). Đáng lưu ý, qua đánh giá chi tiết điều kiện lâm sàng, có 4 bệnh nhân (44,4%) với 11 đơn thuốc (47,8%) bị đánh giá là vi phạm hướng dẫn chống chỉ định, chủ yếu rơi vào các cặp Amiodaron – Colchicin và Clarithromycin – Colchicin. Đối với tương tác mức độ nghiêm trọng, nghiên cứu ghi nhận 15 cặp tương tác xuất hiện trên 228 bệnh nhân (tỷ lệ 4,130%) với 900 đơn thuốc (tỷ lệ 2,253%), trung bình mỗi bệnh nhân gặp 3,94 lượt tương tác nghiêm trọng. Tần suất gặp cao nhất thuộc về các cặp phối hợp giữa Methylprednisolon với các thuốc chống viêm không steroid: Methylprednisolon – Piroxicam xuất hiện ở 45 bệnh án (165 đơn thuốc) và Methylprednisolon – Meloxicam xuất hiện ở 40 bệnh án (143 đơn thuốc).

Thảo luận kết quả

Phân tích cơ cấu hậu quả lâm sàng của 69 cặp tương tác cho thấy biến cố tim mạch chiếm tỷ trọng cao nhất với 24 cặp (34,8%), bao gồm kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh và loạn nhịp tim; tiếp theo là giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng độc tính chung với 19 cặp (27,5%), tăng độc tính trên cơ gây tiêu cơ vân với 13 cặp (18,8%) và tăng kali máu hoặc biến động huyết áp với 7 cặp (10,2%). Sự phân bổ tương tác nghiêm trọng giữa các khoa phòng có sự chênh lệch rõ rệt: Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc chiếm tỷ lệ cao nhất với 104 bệnh án (45,6%) và 429 đơn thuốc (47,7%), tiếp theo là Khoa Nội tổng hợp với 76 bệnh án (33,3%) và 307 đơn thuốc (34,1%), trong khi các khoa Ngoại tổng hợp (8,3%), Y học cổ truyền (6,1%) và Nhi khoa (1,4%) ghi nhận tỷ lệ thấp hơn nhiều.

Nguyên nhân chính dẫn đến sự tập trung tương tác tại Khoa Hồi sức tích cực và Khoa Nội tổng hợp xuất phát từ đặc thù bệnh nhân cao tuổi, mắc đồng thời nhiều bệnh lý mạn tính phức tạp, đòi hỏi phác đồ phối hợp đa thuốc như kháng sinh, thuốc tim mạch và chống viêm. Dữ liệu nghiên cứu phản ánh mức độ tương đồng với các công bố của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực (tỷ lệ tương tác nghiêm trọng chiếm 60%) và Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn (tỷ lệ gặp tương tác nội trú là 3,5%). Điều này khẳng định việc trực quan hóa các dữ liệu tương tác bằng biểu đồ phân bố theo khoa phòng và bảng tổng hợp cơ chế - hậu quả là công cụ thiết yếu giúp nhân viên y tế nhận diện nhanh chóng các bối cảnh lâm sàng có rủi ro cao.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm thu được, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc bất lợi:

• Tích hợp danh mục cảnh báo tương tác thuốc tự động vào phần mềm quản lý bệnh viện (HIS/EMR): Phòng Công nghệ thông tin chủ trì phối hợp với Khoa Dược cài đặt bộ quy tắc chặn tự động đối với 30 cặp tương tác chống chỉ định và hiển thị cảnh báo hướng dẫn đối với 39 cặp tương tác nghiêm trọng, mục tiêu giảm 80% đơn thuốc vi phạm trong vòng 6 tháng kể từ khi vận hành.
• Chuẩn hóa quy trình can thiệp và hội chẩn Dược lâm sàng tại các khoa nguy cơ cao: Dược sĩ lâm sàng thiết lập lịch rà soát đơn thuốc hằng ngày tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc và Khoa Nội tổng hợp, đặt mục tiêu giám sát 100% bệnh nhân được chỉ định từ 5 loại thuốc trở lên, triển khai thực hiện ngay từ Quý III/2022.
• Ban hành sổ tay hướng dẫn và bảng tra cứu nhanh tương tác thuốc tại bàn khám: Hội đồng Thuốc và Điều trị biên soạn tài liệu tóm tắt cơ chế, hậu quả và biện pháp hiệu chỉnh liều cho 69 cặp tương tác trọng điểm, tiến hành tập huấn cho 100% bác sĩ kê đơn trong thời gian 3 tháng.
• Thiết lập hệ thống giám sát định kỳ và báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR): Ban Quản lý Chất lượng bệnh viện phối hợp cùng Khoa Dược tổ chức đánh giá hồi cứu dữ liệu đơn thuốc theo quý, mục tiêu phát hiện và xử trí sớm 100% các biến cố xuất huyết tiêu hóa, tăng kali máu và độc tính trên cơ do tương tác thuốc gây ra.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và tính chuẩn hóa cao, phù hợp làm tài liệu tham khảo chuyên môn cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ điều trị nội trú và ngoại trú: Giúp củng cố kiến thức thực hành, nhận diện nhanh các cặp phối hợp thuốc có nguy cơ cao (đặc biệt là phối hợp Corticoid với NSAIDs hoặc thuốc ức chế men chuyển với Spironolacton) nhằm chủ động thay thế thuốc hoặc hiệu chỉnh liều an toàn.
• Dược sĩ lâm sàng và cán bộ Khoa Dược: Cung cấp phương pháp luận và quy trình từng bước để xây dựng danh mục tương tác thuốc bệnh viện theo hướng đồng thuận đa cơ sở dữ liệu, phục vụ công tác duyệt đơn và tư vấn dùng thuốc theo Nghị định 131/2020/NĐ-CP.
• Lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng Thuốc & Điều trị: Sử dụng làm căn cứ khoa học vững chắc để hoạch định chính sách an toàn người bệnh, ban hành quy định chuyên môn nội bộ và tối ưu hóa hệ thống công nghệ thông tin cảnh báo kê đơn.
• Giảng viên, học viên sau đại học ngành Dược lý - Dược lâm sàng: Là tài liệu tham khảo giá trị về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học dược phẩm, kỹ thuật khai phá dữ liệu lớn từ bệnh án điện tử bằng công cụ Navicat và phân tích thống kê chuyên ngành.

Câu hỏi thường gặp

• Tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện là gì và cách xử trí trong thực hành lâm sàng? Tương tác chống chỉ định có điều kiện là các phối hợp thuốc chỉ bị cấm trong những bối cảnh lâm sàng cụ thể như bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận hoặc có khoảng cách dùng thuốc chưa đủ. Khi bắt buộc phối hợp vì không có thuốc thay thế, bác sĩ phải đánh giá kỹ lưỡng tỷ lệ lợi ích so với nguy cơ, thực hiện giám sát chặt chẽ các chỉ số xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng.

• Cặp tương tác thuốc nghiêm trọng nào có tần suất xuất hiện cao nhất trong nghiên cứu? Cặp tương tác xuất hiện nhiều nhất là Methylprednisolon phối hợp với Piroxicam (45 bệnh án với 165 đơn thuốc), tiếp theo là Methylprednisolon phối hợp với Meloxicam (40 bệnh án với 143 đơn thuốc). Việc dùng đồng thời Corticoid và NSAIDs làm gia tăng nghiêm trọng nguy cơ loét, xuất huyết đường tiêu hóa, đòi hỏi phải cân nhắc phác đồ đơn trị liệu hoặc bổ sung thuốc bảo vệ dạ dày.

• Tại sao Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc lại ghi nhận tỷ lệ tương tác thuốc cao nhất? Khoa Hồi sức tích cực chiếm tới 45,6% bệnh án và 47,7% đơn thuốc có tương tác nghiêm trọng do bệnh nhân tại đây luôn trong tình trạng nặng, đa bệnh lý và phải sử dụng phác đồ điều trị phối hợp nhiều nhóm thuốc phức tạp như kháng sinh phổ rộng, thuốc vận mạch và thuốc tim mạch đường tiêm truyền.

• Phần mềm Navicat đóng vai trò gì trong việc sàng lọc tương tác thuốc trên bệnh án điện tử? Navicat là phần mềm quản trị cơ sở dữ liệu mạnh mẽ, cho phép nạp toàn bộ 5.520 tệp XML bệnh án và lập trình câu lệnh truy vấn tự động các mã thuốc dùng chung ngày y lệnh theo danh mục đã mã hóa theo Quyết định 7603/QĐ-BYT. Công cụ này giúp rà soát 39.954 đơn thuốc nhanh chóng, chính xác và không bỏ sót.

• Việc đồng thuận danh mục với Quyết định 5948/QĐ-BYT mang lại lợi ích gì cho bệnh viện? Quyết định 5948/QĐ-BYT là văn bản pháp lý cao nhất của Bộ Y tế quy định danh mục tương tác thuốc chống chỉ định. Việc đồng thuận danh mục phiên bản 1 với quyết định này giúp bệnh viện chuẩn hóa danh mục 69 cặp tương tác phù hợp tuyệt đối với quy định của Nhà nước, bảo đảm tính pháp lý trong thanh toán bảo hiểm y tế và an toàn người bệnh.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xây dựng thành công Danh mục tương tác thuốc bất lợi gồm 69 cặp tương tác trọng điểm (30 cặp chống chỉ định và 39 cặp nghiêm trọng) dựa trên danh mục 190 hoạt chất thực tế của bệnh viện.
• Khảo sát toàn diện 5.520 bệnh án điện tử (39.954 đơn thuốc) đã phát hiện 4 cặp tương tác chống chỉ định có điều kiện trên 9 bệnh nhân (tỷ lệ vi phạm điều kiện là 44,4%) và 15 cặp tương tác nghiêm trọng trên 228 bệnh nhân (tổng số 900 đơn thuốc).
• Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc (45,6%) và Khoa Nội tổng hợp (33,3%) là hai đơn vị có tần suất xuất hiện tương tác thuốc tập trung cao nhất, chủ yếu liên quan đến nhóm thuốc chống viêm và tim mạch.
• Nghiên cứu cung cấp giải pháp chuyển giao công nghệ khai phá dữ liệu bằng phần mềm Navicat, tạo tiền đề số hóa toàn diện hoạt động giám sát dược lâm sàng tại cơ sở y tế tuyến huyện.
• Bệnh viện cần khẩn trương hoàn thành việc tích hợp danh mục 69 cặp tương tác vào phần mềm kê đơn trong Quý III/2022 và duy trì các buổi sinh hoạt chuyên môn định kỳ nhằm nâng cao tính an toàn, hiệu quả trong sử dụng thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT) bất lợi là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm giảm hiệu quả điều trị, xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [1], [2], [3], [12]. Nhận thức được tầm quan trọng đó nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. Tương tác thuốc bất lợi là yếu tố quan trọng làm tăng khả năng xuất hiện ADR ở các mức độ, nó gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế cho cả bệnh nhân và uy tín của các nhà lâm sàng. Là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [31], [33].

Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện, đánh giá, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng. Hiện nay với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc ngày càng đa dạng, phong phú, bao gồm cả sách chuyên khảo lẫn phần mềm duyệt tương tác trực tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho các cán bộ và nhân viên y tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau. Song thực tế đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi có sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này bắt buộc người kê đơn phải tìm ra được sự đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu [14]. Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch là bệnh viện đa khoa hạng II, hàng ngày phải tiếp nhận số lượng bệnh nhân tương đối lớn với nhiều loại bệnh lý mắc kèm cộng với tình trạng bệnh lý phức tạp đòi hỏi phải dùng phác đồ điều trị có kết hợp nhiều loại thuốc trong cùng một đơn thuốc.

Điều đó khiến tương tác thuốc khó có thể không xảy ra trong điều trị và luôn là vấn đề được quan tâm. Ban giám đốc bệnh viện và quản lý khoa Dược mong muốn triển khai có hiệu quả Nghị định 131/2020/NĐ-CP “quy định về việc tổ chức, hoạt động Dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 02 tháng 11 năm 2020 của Thủ tướng chính phủ và quyết định 5948/QĐ- BYT “quyết định về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 30 tháng 12 năm 2021 1 của Bộ Y tế, nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế; đồng thời mong muốn xây dựng và áp dụng được quy trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện. Trên cơ sở đó tiến hành kiểm soát tối đa các tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng. Việc xây dựng danh mục giúp kiểm soát tương tác thuốc bất lợi, phù hợp với thực tế lâm sàng trong bệnh viện giúp bác sĩ rút ngắn thời gian tra cứu, ra quyết định lâm sàng nhanh hơn là rất cần thiết.

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, đề tài nghiên cứu: “Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch” với các mục tiêu sau: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch. Chúng tôi hy vọng rằng đề tài này sẽ góp phần tăng cường công tác kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh.

Tổng quan về tương tác thuốc 1. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3]. Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau; tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm… Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Tương tác thuốc có thể bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khoẻ bệnh nhân.

Trên lâm sàng các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi [3]. Ngược lại tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính. Phân loại tương tác thuốc Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác, theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng. * Theo cơ chế: Tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học - Tương tác dược động học: Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, và thải trừ thuốc.

Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]. - Tương tác dược lực học: Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý 3 hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2], [4].

Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị. Tương tác dược lực học có thể do: Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý. * Theo mức độ nặng của tương tác: Tuỳ theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau.

Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ [39]. Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [20]. Trong khi đó, trang web Drug.com chia tương tác thuốc theo 4 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ. * Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác: Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất tốt, tốt, khá và không rõ [39].

Sách Drug Interaction Facts chia mức độ y văn ghi nhận về tương tác: đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ, có thể và không chắc chắn [20]. * Theo thời gian khởi phát tương tác: Theo thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm: - Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ - Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần - Không xác định (not specified) * Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng: Tuỳ theo các tài liệu khác nhau, tuỳ theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi. Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nghiêm trọng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị.

4 * Yếu tố thuộc về bệnh nhân: Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hoá thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hoá quan trọng nhất là Cytocrom P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hoá nhanh [20], [24]. Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hoá của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi.

Ngoài ra, đối tượng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao là những bệnh nhân nghiêm trọng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua phẩu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [20], [25]. Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc, đồng thời các tổn thương mãn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân.

Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp.