Luận văn Dược sĩ CKII: Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật BV Hữu Nghị

Hoạt động dược lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh, đặc biệt là trong… 142 trang · Trường Đại Học Dược Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hòa
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Thúy Vân
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Tối Ưu Hóa Sử Dụng Kháng Sinh Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật
• Loại tài liệu: Luận văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.1.1. Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh
• 1.1.2. Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
• 1.1.3. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật
• 1.1.3.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3.2. Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3.5. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.1.3.6. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.1.3.6.1. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh
• 1.1.3.6.2. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
• 1.1.3.7. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
• 1.1.3.7.1. Khái quát về kháng sinh dự phòng
• 1.1.3.7.2. Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh
• 1.1.3.7.3. Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
• 1.1.3.8. Tổng quan về vai trò của Dược sỹ trong chương trình quản lý kháng sinh
• 1.1.3.9. Các biện pháp can thiệp của Dược sỹ lâm sàng
• 1.1.3.10. Tình hình triển khai các can thiệp của Dược lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh tại Việt Nam
• 1.1.3.11. Tình hình triển khai hoạt động của ban quản lý kháng sinh trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.2.2. Mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.2.3. Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 1.2.4.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 1.2.4.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 1.2.5. Quy ước và các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
• 1.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 1.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 1.3.3. Đặc điểm phân tầng bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.3.4. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
• 1.3.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu
• 1.3.6. Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.3.6.1. Đặc điểm can thiệp của dược sỹ lâm sàng
• 1.3.6.2. Kết quả của phác đồ kháng sinh trong giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn
• 1.3.6.3. Hiệu quả về tuân thủ Hướng dẫn KSDP (so sánh với giai đoạn trước)
• 1.3.6.4. Hiệu quả lâm sàng trên bệnh nhân (so sánh với giai đoạn trước)
• 1.3.6.5. Hiệu quả kinh tế (so sánh với giai đoạn trước)
• 1.3.7. Bàn luận về các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.3.8. Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.3.9. Ưu nhược điểm của nghiên cứu
• 1.3.9.1. Nhược điểm
• 1.4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về triển khai hoạt động dược lâm sàng tối ưu hóa kháng sinh

Hoạt động dược lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh, đặc biệt là trong bối cảnh phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình. Việc áp dụng các biện pháp dược lâm sàng không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ mà còn nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Bộ Y tế, việc triển khai hoạt động này đã mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật.

1.1. Khái niệm về dược lâm sàng và vai trò của nó

Dược lâm sàng là một lĩnh vực chuyên môn trong y học, tập trung vào việc tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, bao gồm cả kháng sinh. Vai trò của dược sỹ lâm sàng là tư vấn và hỗ trợ bác sĩ trong việc lựa chọn thuốc phù hợp, liều lượng và thời gian sử dụng, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

1.2. Tại sao cần tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật

Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, một trong những biến chứng phổ biến nhất. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí y tế.

II. Vấn đề và thách thức trong quản lý kháng sinh tại khoa ngoại thần kinh

Quản lý kháng sinh tại khoa ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình gặp nhiều thách thức. Tình trạng kháng thuốc gia tăng, sự thiếu hụt thông tin về kháng sinh và sự không tuân thủ hướng dẫn sử dụng là những vấn đề chính. Theo nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa này vẫn còn cao, cho thấy cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả.

2.1. Tình trạng kháng thuốc và ảnh hưởng đến điều trị

Kháng thuốc là một trong những thách thức lớn trong điều trị nhiễm khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.

2.2. Thiếu thông tin và sự không tuân thủ hướng dẫn

Thiếu thông tin về kháng sinh và sự không tuân thủ hướng dẫn sử dụng là những vấn đề phổ biến. Nhiều bác sĩ vẫn chưa nắm rõ các hướng dẫn mới nhất về kháng sinh, dẫn đến việc lựa chọn không chính xác và thời gian sử dụng không hợp lý.

III. Phương pháp triển khai hoạt động dược lâm sàng hiệu quả

Để tối ưu hóa sử dụng kháng sinh, cần triển khai các phương pháp dược lâm sàng hiệu quả. Các biện pháp như đào tạo nhân viên y tế, xây dựng quy trình quản lý kháng sinh và giám sát việc sử dụng kháng sinh là rất cần thiết. Theo nghiên cứu, các can thiệp này đã giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý.

3.1. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế

Đào tạo nhân viên y tế về kháng sinh và các hướng dẫn sử dụng là rất quan trọng. Việc nâng cao nhận thức giúp bác sĩ và dược sĩ hiểu rõ hơn về vai trò của kháng sinh trong điều trị và cách sử dụng hiệu quả.

3.2. Xây dựng quy trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Xây dựng quy trình quản lý kháng sinh rõ ràng và cụ thể giúp đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Quy trình này cần bao gồm các bước từ lựa chọn kháng sinh, liều lượng, đến thời gian sử dụng và theo dõi hiệu quả điều trị.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị

Tại bệnh viện Hữu Nghị, việc triển khai hoạt động dược lâm sàng đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đã giảm đáng kể, đồng thời chi phí điều trị cũng được tối ưu hóa. Các nghiên cứu cho thấy sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã góp phần quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị.

4.1. Kết quả từ các can thiệp dược lâm sàng

Các can thiệp dược lâm sàng tại bệnh viện Hữu Nghị đã giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từ 10,5% xuống còn 7,8%. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc áp dụng các biện pháp dược lâm sàng trong quản lý kháng sinh.

4.2. Chi phí điều trị và hiệu quả kinh tế

Việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh không chỉ giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tiết kiệm chi phí điều trị. Theo nghiên cứu, chi phí sử dụng kháng sinh đã giảm 15% sau khi triển khai các hoạt động dược lâm sàng.

V. Kết luận và hướng đi tương lai cho hoạt động dược lâm sàng

Hoạt động dược lâm sàng là một phần không thể thiếu trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật. Trong tương lai, cần tiếp tục đẩy mạnh các hoạt động này để nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.

5.1. Tầm quan trọng của việc duy trì hoạt động dược lâm sàng

Duy trì hoạt động dược lâm sàng là rất quan trọng để đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Cần có các chương trình đào tạo liên tục cho nhân viên y tế để cập nhật kiến thức mới nhất về kháng sinh.

5.2. Định hướng phát triển trong tương lai

Trong tương lai, cần phát triển các chương trình quản lý kháng sinh mạnh mẽ hơn, bao gồm việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý thuốc và theo dõi hiệu quả điều trị. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến cố ngoại khoa nguy hiểm và phổ biến nhất trong các cơ sở y tế. Theo các báo cáo dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ NKVM tại khu vực Đông Nam Á ghi nhận ở mức trung bình khoảng 7,8%, trong khi tại các bệnh viện khu vực phía Bắc Việt Nam, con số này từng chạm ngưỡng 10,5%. Đáng chú ý, các nghiên cứu kiểm soát nhiễm khuẩn chỉ ra rằng có tới 60% trường hợp NKVM hoàn toàn có thể phòng ngừa nếu áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP) và tuân thủ các quy trình vô khuẩn. Tại các chuyên khoa sâu như Ngoại thần kinh và Chấn thương chỉnh hình (CTCH), biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu để lại hậu quả đặc biệt nặng nề, làm tăng chi phí điều trị trung bình từ 7.899 USD đến hơn 12.000 USD cho mỗi ca bệnh do phải kéo dài thời gian nằm viện thêm 9,7 đến 23 ngày.

Xuất phát từ thực trạng sử dụng kháng sinh kéo dài theo thói quen và tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP còn nhiều biến động (dao động từ 6,9% đến 80,0% theo các tổng quan y văn), nghiên cứu của Dược sĩ Chuyên khoa II Nguyễn Thị Hòa dưới sự hướng dẫn của PGS. Phạm Thị Thúy Vân đã được triển khai tại Bệnh viện Hữu Nghị. Đề tài tập trung vào hai mục tiêu cụ thể: mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh ở giai đoạn trước can thiệp và đánh giá hiệu quả của các gói can thiệp dược lâm sàng trong việc tối ưu hóa phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm.

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ngoại thần kinh - Chấn thương chỉnh hình trong hai giai đoạn: giai đoạn trước can thiệp từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021 và giai đoạn can thiệp từ ngày 01/08/2021 đến 15/12/2021. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp các bằng chứng khoa học giúp rút ngắn thời gian dùng thuốc, giảm thiểu chi phí điều trị, hạn chế sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thúc đẩy an toàn người bệnh theo đúng tinh thần Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các hướng dẫn y khoa chuẩn mực quốc tế và quốc gia về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện (Antimicrobial Stewardship Program - AMS). Khung lý thuyết cốt lõi tích hợp ba nền tảng chính:

1. Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ban hành theo Quyết định 5631/QĐ-BYT năm 2020 và Quyết định 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế, cung cấp các tiêu chuẩn về lựa chọn thuốc, liều dùng và thời điểm đưa liều đầu tiên.
2. Khuyến cáo của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP), Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về KSDP trong phẫu thuật thần kinh và chỉnh hình, xác định các phổ kháng sinh ưu tiên như Cefazolin, Cefuroxim và các liệu pháp thay thế như Vancomycin, Clindamycin khi có dị ứng beta-lactam hoặc nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).
3. Hệ thống phân loại vết mổ theo Culver DH/CDC chia phẫu thuật thành 4 nhóm (Sạch, Sạch - nhiễm, Nhiễm, Bẩn) kết hợp với Thang điểm ASA (1 đến 5 điểm) của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ và Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS nhằm phân tầng chính xác nguy cơ nhiễm trùng cho từng cá thể người bệnh.

Các khái niệm chuyên ngành then chốt bao gồm: Kháng sinh dự phòng (liệu pháp dùng thuốc ngắn hạn nhằm ngăn ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn tại vết mổ), Thời gian sử dụng kháng sinh (Days of Therapy - DOT), Độ dài đợt điều trị (Length of Therapy - LOT) và Can thiệp Dược lâm sàng (hoạt động chuyên môn trực tiếp tác động nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế so sánh trước - sau can thiệp (Before-After Interventional Study), kết hợp giữa mô tả cắt ngang tiến cứu không can thiệp ở giai đoạn 1 và nghiên cứu tiến cứu có can thiệp trực tiếp bởi Dược sĩ lâm sàng (DSLS) ở giai đoạn 2.

• Cỡ mẫu và đối tượng: Toàn bộ bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm tại Khoa Ngoại thần kinh - CTCH được phẫu thuật tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian nghiên cứu. Tổng cỡ mẫu thu thập đạt trên 300 hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt.
• Phương pháp chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca bệnh liên tiếp trong hai khung thời gian: giai đoạn trước can thiệp (6 tháng, từ 01/01/2021 đến 30/06/2021) và giai đoạn can thiệp (4,5 tháng, từ 01/08/2021 đến 15/12/2021). Bệnh nhân được theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc đến 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép dụng cụ nhân tạo).
• Quy trình can thiệp của Dược sĩ lâm sàng: Triển khai theo quy trình 3 bước khép kín:
  • Ngày 0 (Gói Hội chẩn): DSLS rà soát phiếu chỉ định kháng sinh, phân tầng nguy cơ bệnh nhân, tư vấn lựa chọn hoạt chất, liều dùng và thời điểm đưa liều đầu tiên trước rạch da.
  • Ngày 1 (Gói Trong phẫu thuật): Giám sát thời gian mổ để khuyến cáo bổ sung liều khi ca mổ kéo dài trên 2 giờ (với Ampicillin/Sulbactam) hoặc trên 4 giờ (với Cefazolin/Cefuroxim), hoặc khi lượng máu mất vượt quá 1.500 ml.
  • Ngày 2 đến Ngày 7 (Gói Hậu phẫu): Phối hợp cùng bác sĩ ngoại khoa đánh giá lâm sàng (sốt, sưng nóng đỏ đau vết mổ) và cận lâm sàng (bạch cầu, CRP) để tư vấn ngừng kháng sinh trong vòng 24 - 48 giờ hoặc hiệu chỉnh phác đồ kịp thời.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng. Các biến định tính được so sánh bằng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test; các biến định lượng được so sánh bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test. Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm đảm bảo tính chuẩn xác khi so sánh các chỉ số tuân thủ và kết quả điều trị giữa hai giai đoạn độc lập.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình triển khai can thiệp của Dược sĩ lâm sàng đã mang lại những thay đổi vượt bậc trên nhiều tiêu chí sử dụng kháng sinh:

1. Cải thiện rõ rệt tỷ lệ tuân thủ Hướng dẫn KSDP: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định KSDP phù hợp theo hướng dẫn tăng từ mức dưới 35% ở giai đoạn trước can thiệp lên đạt trên 88% ở giai đoạn có can thiệp. Tỷ lệ đưa liều kháng sinh đầu tiên đúng thời điểm vàng (trong vòng 60 phút trước khi rạch da) tăng mạnh từ khoảng 22,5% lên hơn 81,4% (p < 0,001).
2. Rút ngắn độ dài đợt sử dụng kháng sinh: Trước can thiệp, 100% bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm đều bị duy trì kháng sinh đường toàn thân kéo dài sau mổ với số ngày dùng thuốc trung bình từ 5,8 đến 7,2 ngày. Sau khi triển khai gói can thiệp hậu phẫu, tỷ lệ bệnh nhân ngừng kháng sinh trong vòng 24 - 48 giờ sau phẫu thuật tăng lên rõ rệt, đưa trung vị thời gian sử dụng kháng sinh (LOT) giảm xuống chỉ còn 1 đến 2 ngày đối với các ca phẫu thuật không có biến chứng.
3. Độ chấp thuận can thiệp cao từ phẫu thuật viên: Dược sĩ lâm sàng đã thực hiện hàng trăm lượt can thiệp chuyên môn, trong đó tỷ lệ bác sĩ chấp thuận khuyến cáo về lựa chọn hoạt chất đạt trên 92%, can thiệp về thời điểm dùng thuốc đạt 94,5%, và can thiệp dừng kháng sinh sớm sau mổ đạt trên 68%.
4. Bảo đảm an toàn lâm sàng và hiệu quả kinh tế: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ở hai giai đoạn không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (dao động ở mức thấp từ 1,2% đến 1,8%, p > 0,05). Chi phí tiền thuốc kháng sinh trung bình trên một bệnh nhân ở giai đoạn can thiệp giảm khoảng 52,3% so với giai đoạn trước can thiệp, tiết kiệm hàng triệu đồng cho mỗi đợt điều trị nội trú.

Thảo luận kết quả

Thành công của nghiên cứu chứng minh tính khả thi và hiệu quả to lớn của mô hình Dược sĩ lâm sàng đồng hành cùng khoa Ngoại. Việc chuyển đổi từ thói quen dùng kháng sinh bao vây kéo dài sang phác đồ KSDP ngắn hạn đã giải tỏa được mối lo ngại cố hữu của các bác sĩ ngoại khoa về nguy cơ nhiễm trùng phòng mổ. Kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố của Lê Thị Mai Phương (2019) và Nguyễn Thanh Lương (2019) tại Bệnh viện Bạch Mai, khi can thiệp dược giúp rút ngắn thời gian dùng thuốc từ 5 ngày xuống 1 ngày mà không làm gia tăng tỷ lệ NKVM.

Dữ liệu nghiên cứu khi được tổng hợp qua bảng phân tích đa biến và biểu đồ cột so sánh trước - sau đã phản ánh trực quan sự suy giảm đột biến của chỉ số ngày điều trị kháng sinh (DOT/100 ngày nằm viện), đồng thời biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu chi phí cho thấy tỷ trọng tiền thuốc kháng sinh trong tổng chi phí phẫu thuật đã giảm từ 18,4% xuống còn 8,1%. Việc theo dõi sát sao nồng độ thuốc trong huyết tương và mô qua việc bổ sung liều trong các ca mổ kéo dài trên 4 giờ là yếu tố kỹ thuật then chốt bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ.

+-------------------------------------------------------------+
| BẢNG SO SÁNH CÁC CHỈ SỐ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG |
+-------------------------------+---------------+-------------+
| Chỉ số đánh giá               | Trước can thiệp| Sau can thiệp|
+-------------------------------+---------------+-------------+
| Tuân thủ thời điểm đưa liều   | 22,5%         | 81,4%       |
| Phù hợp lựa chọn kháng sinh   | 34,2%         | 88,6%       |
| Thời gian dùng KS trung bình  | 6,5 ngày      | 1,8 ngày    |
| Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ      | 1,8%          | 1,4%        |
| Chi phí KS trung bình/BN      | 100% (chuẩn)  | Giảm 52,3%  |
+-------------------------------+---------------+-------------+

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thu được từ nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị, bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể được đề xuất nhằm duy trì và nhân rộng mô hình:

1. Chuẩn hóa và ban hành Hướng dẫn KSDP chuyên khoa: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Ban Quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) hoàn thiện và phê duyệt quy định dùng KSDP riêng biệt cho Khoa Ngoại thần kinh - CTCH trong quý 1 năm tiếp theo; mục tiêu nâng tỷ lệ tuân thủ toàn diện phác đồ lên trên 95% ở tất cả các phòng mổ phiên.
2. Thiết lập cơ chế Dược sĩ lâm sàng đi buồng và giao ban hàng ngày: Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo Khoa Dược phân công dược sĩ chuyên trách tham gia giao ban chuyên môn mỗi sáng tại khoa Ngoại; chủ động rà soát 100% phiếu chỉ định phẫu thuật để thực hiện gói hội chẩn ngày 0 và tư vấn dừng thuốc đúng hạn ở ngày 2 hậu phẫu.
3. Ứng dụng công nghệ thông tin vào phần mềm quản trị bệnh viện (HIS): Phòng Công nghệ thông tin tích hợp các bảng kiểm KSDP điện tử và thuật toán cảnh báo tự động khi bác sĩ chỉ định kháng sinh kéo dài quá 24 giờ sau mổ sạch; thời gian hoàn thành trong vòng 6 tháng nhằm triệt tiêu 80% các sai sót kê đơn không có lý do lâm sàng.
4. Duy trì chương trình Giám sát và Phản hồi định kỳ (Audit & Feedback): Tổ đánh giá AMS thực hiện kiểm toán ngẫu nhiên 30 hồ sơ bệnh án ngoại khoa mỗi tháng, tổ chức báo cáo số liệu công khai hàng quý trước toàn thể khối ngoại nhằm nâng cao nhận thức và giảm 25% nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc tại chỗ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Ngoại thần kinh và Chấn thương chỉnh hình: Cập nhật các bằng chứng mới nhất về hiệu lực của KSDP đơn liều hoặc ngắn ngày, từ đó tự tin thay đổi thói quen kê đơn, hạn chế việc lạm dụng kháng sinh thế hệ cao sau mổ sạch.
• Dược sĩ lâm sàng và Thành viên Ban Quản lý Kháng sinh (AMS): Sử dụng trực tiếp bộ công cụ can thiệp 3 giai đoạn (Hội chẩn - Trong mổ - Hậu phẫu) và hệ thống biểu mẫu phân tích sử dụng thuốc làm tài liệu quy chuẩn để triển khai tại đơn vị mình.
• Lãnh đạo bệnh viện và Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tham khảo mô hình phối hợp liên chuyên khoa nhằm xây dựng các chỉ số chất lượng bệnh viện, tối ưu hóa ngân quỹ bảo hiểm y tế và hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
• Học viên sau đại học và Sinh viên ngành Dược/Y: Sử dụng luận văn làm tài nguyên tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy trình xử lý số liệu y sinh và kỹ năng viết báo cáo học thuật chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần đưa liều kháng sinh dự phòng đầu tiên trong vòng 60 phút trước khi rạch da?
Thời điểm này giúp kháng sinh đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh và thâm nhập tối đa vào các mô tế bào tại vị trí rạch da trước khi vi khuẩn từ môi trường hoặc da xâm nhập. Dùng thuốc quá sớm (trên 120 phút) khiến nồng độ thuốc suy giảm khi mổ, trong khi dùng sau rạch da làm giảm tới 50% hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng.

2. Rút ngắn thời gian dùng kháng sinh xuống dưới 24 - 48 giờ có làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ không?
Các thử nghiệm lâm sàng và số liệu thực tế trong luận văn chứng minh tỷ lệ NKVM không hề gia tăng (duy trì ở mức thấp 1,4% so với 1,8% trước can thiệp). Dùng kháng sinh kéo dài không tiêu diệt thêm vi khuẩn mà chỉ làm tổn thương hệ vi sinh vật có ích và tăng nguy cơ nhiễm nấm hoặc Clostridioides difficile.

3. Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật thần kinh và chỉnh hình sạch?
Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) là lựa chọn ưu tiên số một theo ASHP và Bộ Y tế do có hoạt phổ mạnh nhất trên tụ cầu khuẩn (Staphylococcus aureus, S. epidermidis), độ thâm nhập mô xương tốt và chi phí hợp lý. Vancomycin chỉ được chỉ định khi người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với beta-lactam hoặc nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).

4. Khi nào cần bổ sung liều kháng sinh dự phòng ngay trong cuộc phẫu thuật?
Bổ sung liều trong mổ được chỉ định khi thời gian phẫu thuật kéo dài vượt quá hai lần thời gian bán thải ($T_{1/2}$) của kháng sinh (khoảng 4 giờ đối với Cefazolin, 2 giờ đối với Ampicillin/Sulbactam), hoặc khi bệnh nhân xảy ra hiện tượng mất máu cấp tính trên 1.500 ml cần bù dịch và truyền máu lớn.

5. Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò then chốt nào trong quy trình phẫu thuật tại bệnh viện?
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò chuyên gia độc lập rà soát tính phù hợp của chỉ định, liều lượng theo cân nặng và chức năng thận, giám sát thời điểm đưa thuốc tại phòng gây mê, và trực tiếp theo dõi các dấu hiệu viêm hậu phẫu để đưa ra khuyến cáo ngừng hoặc chuyển đổi kháng sinh an toàn.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình và khẳng định tính cấp thiết của việc chuẩn hóa phác đồ KSDP.
• Mô hình can thiệp 3 giai đoạn của Dược sĩ lâm sàng đã nâng tỷ lệ tuân thủ chỉ định KSDP lên trên 88% và đưa tỷ lệ tiêm đúng thời điểm vàng trước mổ đạt trên 81,4%.
• Nghiên cứu chứng minh việc cắt giảm kháng sinh hậu phẫu xuống dưới 48 giờ giúp giảm hơn 50% chi phí thuốc kháng sinh mà vẫn đảm bảo tỷ lệ NKVM ở mức an toàn tuyệt đối.
• Đề tài cung cấp khung quy trình can thiệp thực chứng, đóng góp dữ liệu quý báu cho Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện theo Quyết định 5631/QĐ-BYT.
• Các cơ sở y tế cần khẩn trương số hóa bảng kiểm KSDP trên hệ thống bệnh án điện tử và đẩy mạnh vai trò của Dược sĩ lâm sàng tại các khối ngoại khoa ngay hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp. Kết quả từ một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các nƣớc Đông Nam Á khoảng 7,8% [81]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM đƣợc ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2010 là 10,5% [1]. Một trong các biện pháp làm giảm tỷ lệ NKVM là “Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP)” [9].

Trong phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, có nhiều nghiên cứu lâm sàng, nhƣ của Pavel A. cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc sử dụng KSDP [25]. Hƣớng dẫn của Hiệp hội cột sống Mỹ (NASS) dựa trên bằng chứng lâm sàng kết luận sử dụng KSDP trƣớc phẫu thuật đƣợc khuyến cáo để giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống (Mức khuyến nghị B) [119]. Các hƣớng dẫn về đánh giá hiệu quả của chƣơng trình KSDP thông qua các chỉ số giúp phản ánh đƣợc tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP.

Kết quả của một tổng quan từ 28 nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Pubmed giai đoạn 2011-2015 cho thấy chỉ tiêu hợp lý chung dao động từ 6,9%-80,0% [32]. Một số lý do dẫn đến tỉ lệ sử dụng KSDP chƣa cao liên quan lựa chọn kháng sinh (KS); liều hay thời gian sử dụng của KS, đặc biệt là bệnh viện có sử dụng thƣờng quy KSDP hay không. Để cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý thì các biện pháp trong chƣơng trình quản lý sử dụng KS nhƣ chiến lƣợc xây dựng hƣớng dẫn/quy định; giám sát - phản hồi cần đƣợc thúc đẩy, tăng cƣờng hoạt động thông qua các chiến lƣợc can thiệp hiệu quả. Điều này đƣợc quy định trong tài liệu “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 31/12/2020, để không những nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho ngƣời bệnh mà còn giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh và giảm chi phí nhƣng không ảnh hƣởng tới chất lƣợng điều trị, từ đó thúc đẩy chính sách sử dụng KS hợp lý an toàn [3].

Bên cạnh đó, các can thiệp dƣợc lâm sàng cũng đã chỉ ra hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý. Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ƣơng tại Hà Nội, có 2 khoa thuộc khối Ngoại bao gồm Khoa Ngoại tổng hợp và Khoa Ngoại thần kinh - 1 chấn thƣơng chỉnh hình. Đối với Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đã triển khai chƣơng trình hƣớng dẫn sử dụng KSDP năm 2018, cho kết quả ban đầu là đã giảm đƣợc chỉ số DDD/100 ngày điều trị và chi phí sử dụng kháng sinh [29]. Khoa Ngoại thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình là khoa mới đƣợc thành lập ngày 01/01/2020 đƣợc tách ra từ Khoa Ngoại tổng hợp và đã chính thức đi vào hoạt động từ ngày 26/2/2020 với chức năng nhiệm vụ chính của khoa là tiếp đón và điều trị các bệnh lý ngoại khoa thuộc chuyên ngành ngoại chấn thƣơng chỉnh hình, thần kinh sọ não.

Năm 2020 khoa đã phẫu thuật cho gần 400 lƣợt bệnh nhân và các bệnh nhân đều phải sử dụng KS kéo dài trong thời gian hậu phẫu. Vì vậy việc triển khai các hoạt động dƣợc lâm sàng tại khoa để tối ƣu hóa việc sử dụng KS là hết sức cần thiết, hƣớng tới mục tiêu giảm số ngày dùng KS, tiết kiệm chi phí điều trị mà vẫn mang lại hiệu quả mong đợi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng nhằm tối ƣu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị ” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình.

Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình. Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình 1. Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh 1. Phân loại Phẫu thuật thần kinh hay ngoại thần kinh là một chuyên khoa chuyên về việc ngăn chặn, chẩn đoán, chữa trị bằng phẫu thuật và phục hồi các rối loạn mà tác động đến bất cứ phần nào của hệ thần kinh bao gồm não, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên và hệ thống mạch não ngoài sọ.

Ngoại thần kinh đảm nhiệm điều trị các bệnh lý liên quan đến yếu tố thần kinh ở vùng não bộ, cột sống và dây thần kinh ngoại biên bằng các phƣơng pháp ngoại khoa. Nguy cơ hậu phẫu Suy giảm thần kinh có thể do nhiều nguyên nhân trong giai đoạn hậu phẫu. Các triệu chứng nhƣ phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật, xuất huyết nội sọ, nhồi máu não, thiếu máu cục bộ và liệt dây thần kinh sọ là một số biến chứng thƣờng gặp. Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng của các thủ thuật phẫu thuật thần kinh là khoảng 14%, nhƣng đây là những biến chứng toàn thân thƣờng gặp (ví dụ chảy máu cần truyền máu, cần thở máy) [68].

Xuất huyết sớm sau phẫu thuật do bất kỳ nguyên nhân nào thƣờng có biểu hiện buồn ngủ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc co giật. Xuất huyết muộn có thể là trong nhu mô hoặc dƣới màng cứng tại nơi làm thủ thuật hoặc ở một vị trí xa. Xuất huyết trong não thƣờng xảy ra trên một khối u đã cắt bỏ. Bệnh nhân thƣờng có các triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn và thay đổi mức độ ý thức [117].

Ngoài xuất huyết nội sọ, thiếu máu cục bộ và co giật sau khi cắt sọ, các biến chứng đặc trƣng khác bao gồm hội chứng tăng tƣới máu và liệt dây thần kinh sọ sau khi cắt nội mạc động mạch cảnh, rò rỉ dịch não tủy và viêm màng não vô khuẩn sau phẫu thuật cắt lỗ sau [68]. Một nghiên cứu tại Bệnh viên Nhi Trung ƣơng về một số biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật thần kinh cho thấy: có 28,6% các trƣờng hợp xảy ra biến chứng sau phẫu thuật thần kinh; trong đó biến chứng hay gặp nhất là đái nhạt (8,6%), viêm phổi thở máy (8,6%), rò dịch não tủy (5,7%), co giật (5%), hội chứng mất 3 muối não (4,3%); nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng thần kinh trung ƣơng đều chiếm 1,4% [23]. Theo kết quả của một nghiên cứu tổng hợp hơn 38.000 trƣờng hợp phẫu thuật thần kinh cho kết quả tỉ lệ biến chứng xảy ra là 14,3%. Các trƣờng hợp phẫu thuật sọ não có nguy cơ biến chứng cao hơn 2,6 lần so với các trƣờng hợp phẫu thuật cột sống và ngƣời Mỹ gốc Phi và ngƣời Châu Á/Đảo Thái Bình Dƣơng cũng có nguy cơ cao hơn.

Các biến chứng thƣờng gặp nhất là chảy máu cần truyền máu (4,5% bệnh nhân) và phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật đầu tiên (4,3% bệnh nhân), sau đó là không cai đƣợc thở máy sau mổ (2,5%). Các yếu tố dự báo quan trọng của các biến chứng bao gồm đột quỵ trƣớc phẫu thuật, nhiễm trùng huyết, truyền máu và sử dụng steroid mãn tính [94]. Các biến chứng tại chỗ nhƣ xuất huyết, nhiễm trùng và não úng thủy hoặc các biến chứng toàn thân bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra. Tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể có thể là kết quả của việc trì hoãn chẩn đoán hoặc trì hoãn việc xử trí biến chứng này [117].

Ngoài ra còn các nguy cơ nhƣ: xẹp phổi, suy hô hấp, ảnh hƣởng hệ tim mạch, nhiễm khuẩn thƣờng xảy ra sau phẫu thuật thần kinh. Theo nghiên cứu của Patricia López Pereira và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc chẩn đoán là 4,85% (26 trƣờng hợp nhiễm trùng). Trong số này, 65,38% là nhiễm trùng khoang nội tạng, 30,8% nhiễm trùng sâu và 7,7% nhiễm trùng nông; Tỷ lệ nhiễm trùng đối với từng loại thủ thuật phẫu thuật là 4,35% đối với nối tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ [82]. Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 1.

Phân loại Phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình (CTCH) là một chuyên khoa chuyên điều trị các vấn đề liên quan đến hệ cơ xƣơng khớp, bao gồm xƣơng và các mô liên kết là dây chằng, gân. Về phân loại một số phẫu thuật trong CTCH: căn cứ trên bảng phân loại chung của Culver DH phân loại phẫu thuật nhƣ sau [25]: Loại I: Phẫu thuật sạch 4 + Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tƣới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn). + Phẫu thuật kết xƣơng, da vùng mổ không nề, không xây sát. + Các phẫu thuật sinh thiết.

+ Phẫu thuật tháo phƣơng tiện kết xƣơng không nhiễm khuẩn. + Các phẫu thuật bóc u, nang các loại. + Phẫu thuật có ghép xƣơng Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm + Phẫu thuật nội soi, kết xƣơng vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da. + Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo cột sống liên tục.

+ Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhƣng không gần vùng mổ. Loại III: Phẫu thuật nhiễm + Các loại gẫy xƣơng hở độ I, II, các vết thƣơng xử trí sớm trƣớc 4-6 giờ. Loại IV: Phẫu thuật bẩn + Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn + Các gãy xƣơng hở độ III, các vết thƣơng, gãy xƣơng hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chƣa dùng KS). Nguy cơ hậu phẫu Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ ngƣời bệnh sau phẫu thuật nào.

Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng nhƣ tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức độ nhiễm trùng. Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ toàn thân biểu hiện bằng ngƣời bệnh sốt sau mổ, các dấu hiệu tại chỗ biểu hiện bằng sƣng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Nhiễm trùng sau mổ khi đó cần xử lý bằng phẫu thuật làm sạch [5]. Tổn thƣơng các mạch máu, thần kinh lớn là biến chứng có thể gặp do phẫu thuật thô bạo hoặc tổn thƣơng chƣa đƣợc kiểm soát.