CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1. Đại cương Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn định hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8].
Đây là loại bệnh lý thường gặp nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước đang phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch. Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8].
Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột. Khi mảng xơ vữa này tiến triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng. khi mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Dịch tễ học Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứa tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi.
Ở Việt Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyên nhân tử vong. Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17].
Bệnh mạch vành Là nguyên nhân chủ yếu - Đa số là do xơ vữa mạch vành - Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25]. Bệnh van tim Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3].
Bệnh cơ tim phì đại Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó mạch vành không có hẹp thực thể [3]. Cơ chế bệnh sinh. - Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn cung cấp oxy cho cơ tim để hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ thể). Cơ tim là một cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu nuôi cơ thể, và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong các tạng của cơ thể[8].
- Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức. Khi đó, nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy của cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8]. - Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối loạn điện học, cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của chuyển LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành.
Chất chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8]. Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thích các thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu máu cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này. Bên cạnh vai trò trung tâm của Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng đau. Các chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào các thụ thể cảm nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần kinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch.
Các xung động này theo các dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các hạch giao cảm nằm ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị rồi cuối cùng là vỏ não [20], [58], [59], [60]. - Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8]. - Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi. Chẩn đoán Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâm sàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter ECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực [42]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 * Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]: Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]: Đau thắt ngực Có cả 3 đặc điểm: điển hình - Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình - Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động. - Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài phút Đau thắt ngực Có 2 trong 3 số đặc điểm trên.
không điển hình Đau ngực không Chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào trong số 3 đặc phải đau thắt điểm trên. Điều trị Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với các biện pháp điều trị xâm lấn và không xâm lấn [25], [39], [42]. Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ * Hoạt động thể lực Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60 phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cường các hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làm việc nhà [25]. Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụ tiền sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết).
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 * Điều chỉnh cân nặng Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25]. Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới). Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25]. * Bỏ thuốc lá Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá.
Ngưng hút thuốc có thể là biện pháp hiệu quả nhất trong tất cả các biện pháp phòng ngừa, làm giảm tỉ lệ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim [42]. *Khống chế huyết áp Thay đổi lối sống (khống chế cân nặng, hoạt động thể lực hợp lý, hạn chế lượng rượu bia và lượng muối ăn hàng ngày) thực hiện chế độ ăn nhiều hoa quả tươi, rau xanh,các sản phẩm ít chất béo. Khống chế mức HA theo khuyến cáo của JNC 7 tức HA < 140/90 mmHg hoặc < 130/80 mm Hg với bệnh nhân ĐTĐ hay suy thận mạn [43]. Nên bắt đầu điều trị với chẹn β giao cảm và hoặc ức chế men chuyển, có thể thêm vào các nhóm thuốc khác nếu cần thiết để đạt được HA mụctiêu.
* Kiểm soát lipid máu: Thực hiện chế độ ăn có ít mỡ bão hòa (<7% tổng số calories), acid béo,và cholesterol (200 mg/ ngày) [25]. Dùng các thuốc hạ lipid máu (lựa chọn ưu tiên là nhóm Statin) được chỉ định nếu LDL - C ≥ 100mg/dL nhằm giảm 30 - 40% mức LDL - C cho đến đích < 70mg/dL. Nếu Triglyceride trong máu > 200mg/dL, non - HDL - cholesterol nên được duy trì < 130mg/dL và đạt đích cuối cùng < 100mg/dL với Niacin hoặc Fibrates [25]. * Uống rượu bia: Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mà có sử dụng rượu, với phụ nữ không có thai có thể cho phép uống 1 ly (4 ouce rượu vang hoặc 12 ounce LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 bia hoặc 1 ounce rượu trắng)/ngày; với đàn ông có thể uống 1-2 ly/ngày, trừ trường hợp không sử dụng được rượu (bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu hoặc có bệnh lý về gan) [25].
* Điều trị tốt ĐTĐ Mục tiêu đạt HbA1C < 7 % bằng chế độ ăn, lối sống và các thuốc [25]. * Vaccin cúm Tiêm phòng cúm hàng năm được khuyến cáo cho bệnh nhân CAD, đặc biệt là người cao tuổi [42]. Điều trị bằng thuốc Điều trị thuốc có hai mục tiêu chính: thứ nhất là giảm triệu chứng, tăng thời gian đi bộ không đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong.