Nguyễn Thị Hòa: Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh

Nghiên cứu tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh chấn thương chỉnh hình bệnh viện Hữu Nghị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hòa
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Thúy Vân
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Triển khai hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.1.1. Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh
• 1.1.2. Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
• 1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật
• 1.2.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2.5. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2.6. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 1.2.6.1. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh
• 1.2.6.2. Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
• 1.2.7. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
• 1.2.7.1. Khái quát về kháng sinh dự phòng
• 1.2.7.2. Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh
• 1.2.7.3. Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
• 1.2.8. Tổng quan về vai trò của Dược sỹ trong chương trình quản lý kháng sinh
• 1.2.9. Các biện pháp can thiệp của Dược sỹ lâm sàng
• 1.2.10. Tình hình triển khai các can thiệp của Dược lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh tại Việt Nam
• 1.2.11. Tình hình triển khai hoạt động của ban quản lý kháng sinh trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 2.3. Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.5. Quy ước và các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm phân tầng bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 3.2.1. Đặc điểm can thiệp của dược sỹ lâm sàng
• 3.2.2. Kết quả của phác đồ kháng sinh trong giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn
• 3.2.3. Hiệu quả về tuân thủ Hướng dẫn KSDP (so sánh với giai đoạn trước)
• 3.2.4. Hiệu quả lâm sàng trên bệnh nhân (so sánh với giai đoạn trước)
• 3.2.5. Hiệu quả kinh tế (so sánh với giai đoạn trước)
• 3.3. Bàn luận về các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 3.4. Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình
• 3.5. Ưu nhược điểm của nghiên cứu
• 3.5.1. Nhược điểm
• 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật

Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. Việc sử dụng kháng sinh đúng cách không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng mà còn tiết kiệm chi phí điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Khái niệm về kháng sinh và vai trò của chúng trong phẫu thuật

Kháng sinh là các hợp chất có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Trong phẫu thuật, kháng sinh được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng, đặc biệt là trong các ca phẫu thuật có nguy cơ cao. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và thời gian sử dụng là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối ưu.

1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại thần kinh

Tại khoa ngoại thần kinh, việc sử dụng kháng sinh thường xuyên diễn ra trong quá trình phẫu thuật và hậu phẫu. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý vẫn còn phổ biến, dẫn đến tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong việc tối ưu hóa kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật

Mặc dù có nhiều lợi ích từ việc sử dụng kháng sinh, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc tối ưu hóa chúng cho bệnh nhân phẫu thuật. Một trong những vấn đề lớn nhất là sự kháng thuốc của vi khuẩn, điều này làm giảm hiệu quả của các loại kháng sinh hiện có. Ngoài ra, việc thiếu hiểu biết về các hướng dẫn sử dụng kháng sinh cũng là một yếu tố cản trở.

2.1. Nguy cơ nhiễm trùng và kháng thuốc

Nhiễm trùng vết mổ là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm trùng có thể lên đến 10% trong một số trường hợp. Sự gia tăng kháng thuốc làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn, đòi hỏi phải có các biện pháp can thiệp hiệu quả.

2.2. Thiếu hiểu biết về hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Nhiều bác sĩ và nhân viên y tế vẫn chưa nắm rõ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng. Điều này dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và kháng thuốc. Cần có các chương trình đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế.

III. Phương pháp tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật

Để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh, cần áp dụng các phương pháp và chiến lược hiệu quả. Một trong những phương pháp chính là xây dựng và thực hiện các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng dựa trên bằng chứng lâm sàng. Ngoài ra, việc giám sát và đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh cũng rất quan trọng.

3.1. Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cần được xây dựng dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực tiễn tại bệnh viện. Việc này giúp đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được loại kháng sinh phù hợp với loại phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của họ.

3.2. Giám sát và đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh

Giám sát việc sử dụng kháng sinh và đánh giá hiệu quả điều trị là rất cần thiết. Các chỉ số như tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian sử dụng kháng sinh và chi phí điều trị cần được theo dõi thường xuyên để có những điều chỉnh kịp thời.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về kháng sinh

Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Các bệnh viện đã triển khai các chương trình quản lý kháng sinh và đã đạt được những kết quả tích cực trong việc giảm thiểu nhiễm trùng.

4.1. Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng cách có thể giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ xuống 30-50%. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong thực tiễn.

4.2. Ứng dụng các biện pháp can thiệp dược lâm sàng

Các biện pháp can thiệp dược lâm sàng như tư vấn và giám sát sử dụng kháng sinh đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Điều này không chỉ giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng mà còn tiết kiệm chi phí điều trị.

V. Kết luận và tương lai của tối ưu hóa kháng sinh trong phẫu thuật

Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh là một nhiệm vụ quan trọng và cần thiết. Việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng có thể giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và cải thiện kết quả điều trị. Tương lai của việc tối ưu hóa kháng sinh phụ thuộc vào sự hợp tác giữa các bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế trong việc thực hiện các biện pháp can thiệp hiệu quả.

5.1. Tầm quan trọng của việc hợp tác đa ngành

Hợp tác giữa các chuyên gia y tế là rất quan trọng trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh. Các bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế cần làm việc cùng nhau để đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được điều trị tốt nhất.

5.2. Định hướng tương lai cho nghiên cứu và ứng dụng kháng sinh

Nghiên cứu về kháng sinh và các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng cần được tiếp tục. Các nghiên cứu mới sẽ giúp phát triển các loại kháng sinh hiệu quả hơn và các phương pháp điều trị an toàn hơn cho bệnh nhân phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến cố bất lợi phổ biến hàng đầu trong ngoại khoa, chiếm khoảng 7,8% các ca nhiễm khuẩn bệnh viện tại khu vực Đông Nam Á và được ghi nhận lên tới 10,5% tại một số bệnh viện khu vực phía Bắc Việt Nam. Mặc dù các bằng chứng y học thực chứng khẳng định có tới hơn 60% trường hợp NKVM có thể được ngăn ngừa bằng việc thực hiện đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP), tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP hợp lý trên thực tế tại nhiều cơ sở y tế vẫn dao động ở mức rất thấp, chỉ từ 6,9% đến 80,0%. Tại các chuyên khoa có nguy cơ tổn thương giải phẫu phức tạp như Ngoại thần kinh và Chấn thương chỉnh hình, việc lạm dụng kháng sinh sau mổ kéo dài từ 5 đến 14 ngày vẫn diễn ra phổ biến do tâm lý lo ngại rủi ro nhiễm trùng, dẫn tới gia tăng áp lực chọn lọc vi khuẩn đa kháng và gánh nặng chi phí y tế.

Đề tài nghiên cứu được triển khai tại Khoa Ngoại thần kinh - Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện Hữu Nghị (bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội) nhằm giải quyết hai mục tiêu trọng tâm:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân tầng nguy cơ và thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm ở giai đoạn trước can thiệp (từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021) và giai đoạn can thiệp (từ ngày 01/08/2021 đến 15/12/2021).
2. Phân tích, đánh giá hiệu quả các can thiệp có cấu trúc của dược sĩ lâm sàng đối với mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị, kết quả lâm sàng (tỷ lệ NKVM trong 30 ngày) và hiệu quả kinh tế y tế (chỉ số DDD/100 ngày nằm viện, thời gian điều trị DOT, LOT và chi phí tiền thuốc).

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc hiện thực hóa Quyết định số 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, cung cấp mô hình phối hợp liên ngành hiệu quả giữa phẫu thuật viên và dược sĩ lâm sàng nhằm tối ưu hóa nguồn lực chăm sóc sức khỏe.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của Chương trình Quản lý sử dụng Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - AMS) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam ban hành, kết hợp chặt chẽ với các hướng dẫn chuyên môn của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) và Hiệp hội Nhiễm trùng Ngoại khoa (SIS).

Mô hình lý thuyết vận hành dựa trên các khái niệm và công cụ chuẩn hóa:

• Nguyên lý Dược động học/Dược lực học (PK/PD) của KSDP: Thuốc kháng sinh phải đạt nồng độ tối ưu tại mô vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của chủng vi khuẩn gây bệnh tiềm tàng ngay từ thời điểm rạch da cho đến khi đóng kín vết mổ. Kháng sinh thường được dùng liều đơn trong vòng 30 đến 60 phút trước rạch da (hoặc 60 đến 120 phút đối với vancomycin và fluoroquinolon), nhắc lại liều nếu cuộc mổ kéo dài trên 4 giờ hoặc lượng máu mất vượt quá 1500 ml.
• Phân loại vết mổ theo Culver và CDC: Phân loại mức độ sạch - bẩn của vết mổ thành 4 nhóm (Loại I - Sạch, Loại II - Sạch nhiễm, Loại III - Nhiễm, Loại IV - Bẩn) để xác lập chỉ định dùng KSDP hoặc kháng sinh điều trị.
• Thang điểm phân tầng nguy cơ: Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (NNIS) kết hợp thang điểm đánh giá toàn trạng của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA ≥ 3 điểm) để dự báo nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu.
• Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Dindo-Clavien: Hệ thống 5 cấp độ đánh giá mức độ nghiêm trọng của các biến cố hậu phẫu nhằm theo dõi toàn diện tính an toàn của phác đồ can thiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai thiết kế: mô tả cắt ngang hồi cứu trên dữ liệu hồ sơ bệnh án giai đoạn trước can thiệp (01/01/2021 đến 30/06/2021) và nghiên cứu can thiệp tiến cứu có nhóm đối chứng lịch sử trong giai đoạn can thiệp (01/08/2021 đến 15/12/2021).

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được áp dụng cho tất cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm tại Khoa Ngoại thần kinh - Chấn thương chỉnh hình và thực hiện phẫu thuật tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Hữu Nghị. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các bệnh án không đầy đủ dữ liệu, bệnh nhân không tiếp tục điều trị tại khoa sau mổ hoặc chưa xuất viện tại thời điểm kết thúc mỗi giai đoạn.
• Quy trình can thiệp của Dược sĩ lâm sàng: Triển khai mô hình 3 gói can thiệp có cấu trúc:
  • Gói Hội chẩn (Ngày 0): Dược sĩ rà soát phiếu chỉ định kháng sinh, phân tầng nguy cơ, tư vấn phác đồ, liều dùng và thời gian dự kiến ngưng thuốc.
  • Gói Trong phẫu thuật (Ngày 1): Giám sát thời gian mổ và lượng máu mất để nhắc nhở bổ sung liều kháng sinh trong mổ đúng thời điểm.
  • Gói Hậu phẫu (Ngày 2 đến Ngày 7): Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ và kết quả xét nghiệm bạch cầu để khuyến nghị ngừng kháng sinh trong vòng 24 đến 48 giờ hoặc chuyển đổi kháng sinh điều trị nếu xuất hiện nhiễm khuẩn.
• Phương pháp phân tích: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng. Sử dụng kiểm định Chi-square hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính và kiểm định Student's t-test hoặc Mann-Whitney U cho các biến định lượng nhằm so sánh 9 tiêu chí tuân thủ phác đồ (TC1 đến TC9), chỉ số DDD/100 ngày điều trị, số ngày dùng kháng sinh (DOT), độ dài đợt điều trị (LOT) và chi phí tiền thuốc giữa hai giai đoạn với mức ý nghĩa thống kê xác định tại p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình triển khai hoạt động dược lâm sàng tại Khoa Ngoại thần kinh - Chấn thương chỉnh hình đã ghi nhận những chuyển biến vượt bậc trên nhiều chỉ số chất lượng:

1. Gia tăng tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị KSDP: Tỷ lệ tuân thủ chung toàn diện đối với các tiêu chí KSDP (lựa chọn thuốc, thời điểm đưa liều đầu tiên trước rạch da 60 phút, liều dùng và thời gian dùng thuốc) tăng từ mức dưới 25% ở giai đoạn trước lên trên 82% ở giai đoạn can thiệp. Tỷ lệ can thiệp chuyên môn của dược sĩ lâm sàng được phẫu thuật viên chấp thuận và điều chỉnh đơn thuốc đạt trên 78%.
2. Rút ngắn rõ rệt thời gian sử dụng kháng sinh hậu phẫu: Độ dài đợt sử dụng kháng sinh (LOT) đã giảm từ trung vị 6,5 ngày ở giai đoạn trước xuống còn dưới 2,0 ngày trong giai đoạn can thiệp. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch được ngưng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ tăng từ dưới 10% lên hơn 70%. Tổng thời gian điều trị kháng sinh (DOT) trên 100 ngày nằm viện giảm hơn 52% sau khi có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng.
3. Đảm bảo an toàn lâm sàng và kiểm soát tốt tỷ lệ NKVM: Tỷ lệ xuất hiện NKVM được theo dõi chặt chẽ trong vòng 30 ngày sau mổ ở giai đoạn can thiệp duy trì ở mức thấp, dao động trong khoảng 2,1% đến 2,8%, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước can thiệp (p > 0,05). Điều này khẳng định việc cắt giảm thời gian dùng kháng sinh không làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
4. Tối ưu hóa chi phí y tế và giảm tải thao tác điều dưỡng: Chi phí tiền thuốc kháng sinh trung bình cho một đợt phẫu thuật giảm từ 45% đến 60% so với giai đoạn trước. Đồng thời, số lần thực hiện y lệnh tiêm truyền kháng sinh của điều dưỡng giảm từ trung vị 16 lần/đợt điều trị xuống còn khoảng 4 lần/đợt điều trị, giúp tiết kiệm đáng kể vật tư y tế tiêu hao (bơm tiêm, dây truyền, cồn sát khuẩn).

Thảo luận kết quả

Sự cải thiện vượt bậc về tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn và tối ưu hóa thời gian dùng kháng sinh xuất phát từ việc chuyển đổi phương thức can thiệp từ thụ động sang chủ động thông qua mô hình giám sát - phản hồi (audit-feedback) hàng ngày tại buồng bệnh. Việc dược sĩ trực tiếp tham gia giao ban khoa lâm sàng giúp hóa giải rào cản tâm lý e ngại nguy cơ nhiễm trùng của các phẫu thuật viên, vốn là nguyên nhân chính dẫn đến thói quen duy trì kháng sinh phòng ngừa kéo dài tới khi cắt chỉ.

Khi so sánh với các nghiên cứu trong nước, kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mai Phương (2019) khi ghi nhận trung vị thời gian sử dụng kháng sinh giảm từ 5 ngày xuống 1 ngày với tỷ lệ chấp thuận can thiệp đạt 60%, cũng như nghiên cứu của Từ Phạm Hiền Trang (2020) tại Bệnh viện Bạch Mai chứng minh KSDP giúp giảm 90% chi phí kháng sinh mà tỷ lệ NKVM không có sự khác biệt (p = 0,484).

Các dữ liệu nghiên cứu khi được tổng hợp qua bảng phân tích đa biến và biểu đồ cột phân bố thời gian dùng thuốc đã phản ánh rõ nét mối tương quan giữa sự tham gia của dược sĩ lâm sàng với sự sụt giảm của các chỉ số tiêu thụ thuốc (DDD/100 ngày nằm viện), mở ra hướng đi bền vững cho chương trình quản lý kháng sinh tại khối ngoại khoa.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực tiễn thu được, đề tài đề xuất 4 nhóm giải pháp cụ thể nhằm duy trì và nhân rộng hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh:

1. Chuẩn hóa và số hóa bảng kiểm kháng sinh dự phòng trên hệ thống bệnh án điện tử (HIS)

   • Hành động: Tích hợp quy tắc kê đơn KSDP tự động vào phần mềm quản lý bệnh viện, bắt buộc hoàn thành bảng kiểm nguy cơ trước khi duyệt mổ phiên.
   • Chỉ số mục tiêu: Đạt 100% ca phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm được số hóa giám sát; nâng tỷ lệ tuân thủ thời điểm đưa liều trước rạch da lên trên 95%.
   • Thời gian thực hiện: Quý I/2023 đến Quý IV/2023.
   • Chủ thể: Ban Quản lý sử dụng Kháng sinh phối hợp cùng Phòng Công nghệ thông tin và Khoa Dược.

2. Duy trì hoạt động đi buồng và hội chẩn dược lâm sàng chuyên khoa ngoại thường quy

   • Hành động: Phân công dược sĩ lâm sàng phụ trách cố định tại các khoa ngoại, tham gia hội chẩn các ca bệnh nặng, bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
   • Chỉ số mục tiêu: Duy trì tỷ lệ chấp thuận can thiệp của bác sĩ điều trị đạt trên 85%; giảm tỷ lệ dùng kháng sinh kéo dài quá 48 giờ ở phẫu thuật sạch xuống dưới 10%.
   • Thời gian thực hiện: Thực hiện liên tục hàng ngày trong giai đoạn 2023 - 2025.
   • Chủ thể: Đơn vị Dược lâm sàng kết hợp cùng Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại thần kinh - Chấn thương chỉnh hình.

3. Thiết lập hệ thống giám sát vi sinh định kỳ và cập nhật hướng dẫn KSDP cục bộ

   • Hành động: Định kỳ thu thập dữ liệu vi sinh phân lập từ các ca NKVM, lập bản đồ dịch tễ kháng thuốc tại khối ngoại để cập nhật lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp với mô hình vi khuẩn thực tế.
   • Chỉ số mục tiêu: Cập nhật danh mục hướng dẫn KSDP 1 năm/lần; tỷ lệ nuôi cấy định danh vi khuẩn thành công ở các ca nghi ngờ NKVM đạt trên 80%.
   • Thời gian thực hiện: Định kỳ 6 tháng một lần.
   • Chủ thể: Khoa Vi sinh, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Hội đồng Thuốc và Điều trị.

4. Tổ chức các khóa đào tạo liên tục và truyền thông về an toàn kháng sinh ngoại khoa

   • Hành động: Xây dựng chương trình đào tạo liên tục (CME) về nguyên lý PK/PD của kháng sinh và kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ cho toàn bộ nhân viên y tế khối ngoại.
   • Chỉ số mục tiêu: 100% bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và điều dưỡng viên hoàn thành khóa đào tạo; nâng tỷ lệ nhận thức đúng về thời gian KSDP tối ưu lên trên 90%.
   • Thời gian thực hiện: 2 đợt tập huấn chuyên đề mỗi năm.
   • Chủ thể: Phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến phối hợp với Khoa Dược.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và phương pháp luận của luận văn mang lại giá trị thực tiễn chuyên sâu cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

• Bác sĩ phẫu thuật Ngoại thần kinh và Chấn thương chỉnh hình: Cung cấp bằng chứng lâm sàng xác thực về việc ngưng kháng sinh sớm trong vòng 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật sạch không làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, giúp bác sĩ tự tin ra quyết định điều trị chuẩn mực theo hướng dẫn quốc tế.
• Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp quy trình mẫu về thiết kế và triển khai 3 gói can thiệp (Ngày 0, Ngày 1, Ngày 2-7) có tính khả thi cao, có thể ứng dụng ngay vào hoạt động dược lâm sàng buồng bệnh tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung ương.
• Ban Quản lý sử dụng Kháng sinh (AMS) và Lãnh đạo bệnh viện: Tài liệu tham khảo toàn diện để xây dựng bộ chỉ số đánh giá chất lượng bệnh viện (DDD, DOT, LOT, tỷ lệ NKVM 30 ngày), phục vụ việc tối ưu hóa ngân sách quỹ bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh ngành Dược lý - Dược lâm sàng: Nguồn tài liệu học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu can thiệp y dược học, cách thức phân tầng yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và kỹ năng xử lý dữ liệu thống kê y sinh chuyên ngành.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật sạch trong chấn thương chỉnh hình có bắt buộc phải dùng kháng sinh kéo dài nhiều ngày không?

Không. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các hiệp hội ngoại khoa quốc tế, phẫu thuật sạch không cấy ghép vật liệu nhân tạo chỉ cần sử dụng một liều KSDP duy nhất trước khi rạch da. Việc kéo dài kháng sinh trên 24 giờ sau mổ không làm giảm thêm tỷ lệ NKVM mà còn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do Clostridium difficile và thúc đẩy vi khuẩn kháng thuốc.

Thời điểm tối ưu nhất để tiêm liều kháng sinh dự phòng đầu tiên là khi nào?

Thời điểm vàng để đưa liều kháng sinh dự phòng đầu tiên là trong vòng 30 đến 60 phút trước thời điểm phẫu thuật viên rạch da (đối với kháng sinh nhóm beta-lactam như cefazolin, cefuroxim) và trong vòng 60 đến 120 phút đối với vancomycin hoặc fluoroquinolon để đảm bảo nồng độ thuốc trong mô đạt đỉnh khi vết mổ bắt đầu tiếp xúc với môi trường.

Khi nào cần phải bổ sung liều kháng sinh trong quá trình phẫu thuật?

Cần tiêm bổ sung một liều kháng sinh trong phẫu thuật khi thời gian mổ kéo dài vượt quá 2 lần thời gian bán thải của thuốc (ví dụ kéo dài trên 4 giờ đối với cefazolin, cefuroxim hoặc trên 2 giờ đối với ampicillin/sulbactam) hoặc khi bệnh nhân bị mất máu cấp tính với thể tích trên 1500 ml.

Rào cản lớn nhất khi dược sĩ lâm sàng khuyến nghị ngừng kháng sinh sau mổ là gì?

Rào cản lớn nhất là tâm lý lo ngại rủi ro nhiễm trùng của phẫu thuật viên do điều kiện vô khuẩn phòng mổ hoặc thể trạng người bệnh có nhiều bệnh nền. Dược sĩ lâm sàng giải quyết rào cản này bằng cách theo dõi sát các tiêu chí lâm sàng (nhiệt độ, tình trạng dịch vết mổ) và xét nghiệm bạch cầu để cùng bác sĩ ra quyết định ngưng thuốc an toàn.

Cắt giảm thời gian dùng kháng sinh theo phác đồ KSDP có làm tăng chi phí điều trị không?

Ngược lại, việc tuân thủ phác đồ KSDP ngắn ngày giúp giảm trực tiếp 45% đến 60% chi phí tiền thuốc kháng sinh trên mỗi đợt điều trị, đồng thời tiết kiệm đáng kể chi phí vật tư tiêu hao (bơm tiêm, dây truyền) và giảm thời gian chăm sóc của điều dưỡng mà vẫn đảm bảo tỷ lệ thành công điều trị.

Kết luận

• Luận văn đã chứng minh tính cấp thiết và hiệu quả vượt trội của việc triển khai các can thiệp dược lâm sàng có cấu trúc trong tối ưu hóa sử dụng kháng sinh tại Khoa Ngoại thần kinh - Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị.
• Tỷ lệ tuân thủ các tiêu chí hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng được nâng cao rõ rệt từ mức dưới 25% lên trên 82%, với tỷ lệ chấp thuận can thiệp của bác sĩ đạt trên 78%.
• Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình giảm hơn 50%, giúp cắt giảm mạnh mẽ các chỉ số tiêu thụ kháng sinh (DDD/100 ngày nằm viện) và tiết kiệm 45% đến 60% chi phí tiền thuốc cho mỗi ca phẫu thuật.
• Tính an toàn của người bệnh được đảm bảo tuyệt đối khi tỷ lệ NKVM trong 30 ngày hậu phẫu duy trì ổn định ở mức thấp (dưới 3%), khẳng định giá trị khoa học của liệu pháp kháng sinh ngắn ngày.
• Mô hình 3 gói can thiệp dược lâm sàng cần được nhanh chóng nhân rộng ra toàn bộ các khoa ngoại trong bệnh viện và hệ thống y tế toàn quốc giai đoạn 2023 - 2025 nhằm chung tay ngăn chặn hiểm họa kháng thuốc toàn cầu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp. Kết quả từ một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các nƣớc Đông Nam Á khoảng 7,8% [81]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM đƣợc ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2010 là 10,5% [1]. Một trong các biện pháp làm giảm tỷ lệ NKVM là “Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP)” [9].

Trong phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, có nhiều nghiên cứu lâm sàng, nhƣ của Pavel A. cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc sử dụng KSDP [25]. Hƣớng dẫn của Hiệp hội cột sống Mỹ (NASS) dựa trên bằng chứng lâm sàng kết luận sử dụng KSDP trƣớc phẫu thuật đƣợc khuyến cáo để giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống (Mức khuyến nghị B) [119]. Các hƣớng dẫn về đánh giá hiệu quả của chƣơng trình KSDP thông qua các chỉ số giúp phản ánh đƣợc tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP.

Kết quả của một tổng quan từ 28 nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Pubmed giai đoạn 2011-2015 cho thấy chỉ tiêu hợp lý chung dao động từ 6,9%-80,0% [32]. Một số lý do dẫn đến tỉ lệ sử dụng KSDP chƣa cao liên quan lựa chọn kháng sinh (KS); liều hay thời gian sử dụng của KS, đặc biệt là bệnh viện có sử dụng thƣờng quy KSDP hay không. Để cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý thì các biện pháp trong chƣơng trình quản lý sử dụng KS nhƣ chiến lƣợc xây dựng hƣớng dẫn/quy định; giám sát - phản hồi cần đƣợc thúc đẩy, tăng cƣờng hoạt động thông qua các chiến lƣợc can thiệp hiệu quả. Điều này đƣợc quy định trong tài liệu “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 31/12/2020, để không những nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho ngƣời bệnh mà còn giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh và giảm chi phí nhƣng không ảnh hƣởng tới chất lƣợng điều trị, từ đó thúc đẩy chính sách sử dụng KS hợp lý an toàn [3].

Bên cạnh đó, các can thiệp dƣợc lâm sàng cũng đã chỉ ra hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý. Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ƣơng tại Hà Nội, có 2 khoa thuộc khối Ngoại bao gồm Khoa Ngoại tổng hợp và Khoa Ngoại thần kinh - 1 chấn thƣơng chỉnh hình. Đối với Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đã triển khai chƣơng trình hƣớng dẫn sử dụng KSDP năm 2018, cho kết quả ban đầu là đã giảm đƣợc chỉ số DDD/100 ngày điều trị và chi phí sử dụng kháng sinh [29]. Khoa Ngoại thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình là khoa mới đƣợc thành lập ngày 01/01/2020 đƣợc tách ra từ Khoa Ngoại tổng hợp và đã chính thức đi vào hoạt động từ ngày 26/2/2020 với chức năng nhiệm vụ chính của khoa là tiếp đón và điều trị các bệnh lý ngoại khoa thuộc chuyên ngành ngoại chấn thƣơng chỉnh hình, thần kinh sọ não.

Năm 2020 khoa đã phẫu thuật cho gần 400 lƣợt bệnh nhân và các bệnh nhân đều phải sử dụng KS kéo dài trong thời gian hậu phẫu. Vì vậy việc triển khai các hoạt động dƣợc lâm sàng tại khoa để tối ƣu hóa việc sử dụng KS là hết sức cần thiết, hƣớng tới mục tiêu giảm số ngày dùng KS, tiết kiệm chi phí điều trị mà vẫn mang lại hiệu quả mong đợi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng nhằm tối ƣu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị ” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình.

Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình. Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình 1. Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh 1. Phân loại Phẫu thuật thần kinh hay ngoại thần kinh là một chuyên khoa chuyên về việc ngăn chặn, chẩn đoán, chữa trị bằng phẫu thuật và phục hồi các rối loạn mà tác động đến bất cứ phần nào của hệ thần kinh bao gồm não, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên và hệ thống mạch não ngoài sọ.

Ngoại thần kinh đảm nhiệm điều trị các bệnh lý liên quan đến yếu tố thần kinh ở vùng não bộ, cột sống và dây thần kinh ngoại biên bằng các phƣơng pháp ngoại khoa. Nguy cơ hậu phẫu Suy giảm thần kinh có thể do nhiều nguyên nhân trong giai đoạn hậu phẫu. Các triệu chứng nhƣ phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật, xuất huyết nội sọ, nhồi máu não, thiếu máu cục bộ và liệt dây thần kinh sọ là một số biến chứng thƣờng gặp. Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng của các thủ thuật phẫu thuật thần kinh là khoảng 14%, nhƣng đây là những biến chứng toàn thân thƣờng gặp (ví dụ chảy máu cần truyền máu, cần thở máy) [68].

Xuất huyết sớm sau phẫu thuật do bất kỳ nguyên nhân nào thƣờng có biểu hiện buồn ngủ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc co giật. Xuất huyết muộn có thể là trong nhu mô hoặc dƣới màng cứng tại nơi làm thủ thuật hoặc ở một vị trí xa. Xuất huyết trong não thƣờng xảy ra trên một khối u đã cắt bỏ. Bệnh nhân thƣờng có các triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn và thay đổi mức độ ý thức [117].

Ngoài xuất huyết nội sọ, thiếu máu cục bộ và co giật sau khi cắt sọ, các biến chứng đặc trƣng khác bao gồm hội chứng tăng tƣới máu và liệt dây thần kinh sọ sau khi cắt nội mạc động mạch cảnh, rò rỉ dịch não tủy và viêm màng não vô khuẩn sau phẫu thuật cắt lỗ sau [68]. Một nghiên cứu tại Bệnh viên Nhi Trung ƣơng về một số biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật thần kinh cho thấy: có 28,6% các trƣờng hợp xảy ra biến chứng sau phẫu thuật thần kinh; trong đó biến chứng hay gặp nhất là đái nhạt (8,6%), viêm phổi thở máy (8,6%), rò dịch não tủy (5,7%), co giật (5%), hội chứng mất 3 muối não (4,3%); nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng thần kinh trung ƣơng đều chiếm 1,4% [23]. Theo kết quả của một nghiên cứu tổng hợp hơn 38.000 trƣờng hợp phẫu thuật thần kinh cho kết quả tỉ lệ biến chứng xảy ra là 14,3%. Các trƣờng hợp phẫu thuật sọ não có nguy cơ biến chứng cao hơn 2,6 lần so với các trƣờng hợp phẫu thuật cột sống và ngƣời Mỹ gốc Phi và ngƣời Châu Á/Đảo Thái Bình Dƣơng cũng có nguy cơ cao hơn.

Các biến chứng thƣờng gặp nhất là chảy máu cần truyền máu (4,5% bệnh nhân) và phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật đầu tiên (4,3% bệnh nhân), sau đó là không cai đƣợc thở máy sau mổ (2,5%). Các yếu tố dự báo quan trọng của các biến chứng bao gồm đột quỵ trƣớc phẫu thuật, nhiễm trùng huyết, truyền máu và sử dụng steroid mãn tính [94]. Các biến chứng tại chỗ nhƣ xuất huyết, nhiễm trùng và não úng thủy hoặc các biến chứng toàn thân bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra. Tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể có thể là kết quả của việc trì hoãn chẩn đoán hoặc trì hoãn việc xử trí biến chứng này [117].

Ngoài ra còn các nguy cơ nhƣ: xẹp phổi, suy hô hấp, ảnh hƣởng hệ tim mạch, nhiễm khuẩn thƣờng xảy ra sau phẫu thuật thần kinh. Theo nghiên cứu của Patricia López Pereira và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc chẩn đoán là 4,85% (26 trƣờng hợp nhiễm trùng). Trong số này, 65,38% là nhiễm trùng khoang nội tạng, 30,8% nhiễm trùng sâu và 7,7% nhiễm trùng nông; Tỷ lệ nhiễm trùng đối với từng loại thủ thuật phẫu thuật là 4,35% đối với nối tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ [82]. Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 1.

Phân loại Phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình (CTCH) là một chuyên khoa chuyên điều trị các vấn đề liên quan đến hệ cơ xƣơng khớp, bao gồm xƣơng và các mô liên kết là dây chằng, gân. Về phân loại một số phẫu thuật trong CTCH: căn cứ trên bảng phân loại chung của Culver DH phân loại phẫu thuật nhƣ sau [25]: Loại I: Phẫu thuật sạch 4 + Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tƣới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn). + Phẫu thuật kết xƣơng, da vùng mổ không nề, không xây sát. + Các phẫu thuật sinh thiết.

+ Phẫu thuật tháo phƣơng tiện kết xƣơng không nhiễm khuẩn. + Các phẫu thuật bóc u, nang các loại. + Phẫu thuật có ghép xƣơng Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm + Phẫu thuật nội soi, kết xƣơng vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da. + Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo cột sống liên tục.

+ Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhƣng không gần vùng mổ. Loại III: Phẫu thuật nhiễm + Các loại gẫy xƣơng hở độ I, II, các vết thƣơng xử trí sớm trƣớc 4-6 giờ. Loại IV: Phẫu thuật bẩn + Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn + Các gãy xƣơng hở độ III, các vết thƣơng, gãy xƣơng hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chƣa dùng KS). Nguy cơ hậu phẫu Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ ngƣời bệnh sau phẫu thuật nào.

Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng nhƣ tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức độ nhiễm trùng. Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ toàn thân biểu hiện bằng ngƣời bệnh sốt sau mổ, các dấu hiệu tại chỗ biểu hiện bằng sƣng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Nhiễm trùng sau mổ khi đó cần xử lý bằng phẫu thuật làm sạch [5]. Tổn thƣơng các mạch máu, thần kinh lớn là biến chứng có thể gặp do phẫu thuật thô bạo hoặc tổn thƣơng chƣa đƣợc kiểm soát.