ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp. Kết quả từ một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các nƣớc Đông Nam Á khoảng 7,8% [81]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM đƣợc ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2010 là 10,5% [1]. Một trong các biện pháp làm giảm tỷ lệ NKVM là “Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP)” [9].
Trong phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, có nhiều nghiên cứu lâm sàng, nhƣ của Pavel A. cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc sử dụng KSDP [25]. Hƣớng dẫn của Hiệp hội cột sống Mỹ (NASS) dựa trên bằng chứng lâm sàng kết luận sử dụng KSDP trƣớc phẫu thuật đƣợc khuyến cáo để giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống (Mức khuyến nghị B) [119]. Các hƣớng dẫn về đánh giá hiệu quả của chƣơng trình KSDP thông qua các chỉ số giúp phản ánh đƣợc tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP.
Kết quả của một tổng quan từ 28 nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Pubmed giai đoạn 2011-2015 cho thấy chỉ tiêu hợp lý chung dao động từ 6,9%-80,0% [32]. Một số lý do dẫn đến tỉ lệ sử dụng KSDP chƣa cao liên quan lựa chọn kháng sinh (KS); liều hay thời gian sử dụng của KS, đặc biệt là bệnh viện có sử dụng thƣờng quy KSDP hay không. Để cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý thì các biện pháp trong chƣơng trình quản lý sử dụng KS nhƣ chiến lƣợc xây dựng hƣớng dẫn/quy định; giám sát - phản hồi cần đƣợc thúc đẩy, tăng cƣờng hoạt động thông qua các chiến lƣợc can thiệp hiệu quả. Điều này đƣợc quy định trong tài liệu “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 31/12/2020, để không những nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho ngƣời bệnh mà còn giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh và giảm chi phí nhƣng không ảnh hƣởng tới chất lƣợng điều trị, từ đó thúc đẩy chính sách sử dụng KS hợp lý an toàn [3].
Bên cạnh đó, các can thiệp dƣợc lâm sàng cũng đã chỉ ra hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý. Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ƣơng tại Hà Nội, có 2 khoa thuộc khối Ngoại bao gồm Khoa Ngoại tổng hợp và Khoa Ngoại thần kinh - 1 chấn thƣơng chỉnh hình. Đối với Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đã triển khai chƣơng trình hƣớng dẫn sử dụng KSDP năm 2018, cho kết quả ban đầu là đã giảm đƣợc chỉ số DDD/100 ngày điều trị và chi phí sử dụng kháng sinh [29]. Khoa Ngoại thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình là khoa mới đƣợc thành lập ngày 01/01/2020 đƣợc tách ra từ Khoa Ngoại tổng hợp và đã chính thức đi vào hoạt động từ ngày 26/2/2020 với chức năng nhiệm vụ chính của khoa là tiếp đón và điều trị các bệnh lý ngoại khoa thuộc chuyên ngành ngoại chấn thƣơng chỉnh hình, thần kinh sọ não.
Năm 2020 khoa đã phẫu thuật cho gần 400 lƣợt bệnh nhân và các bệnh nhân đều phải sử dụng KS kéo dài trong thời gian hậu phẫu. Vì vậy việc triển khai các hoạt động dƣợc lâm sàng tại khoa để tối ƣu hóa việc sử dụng KS là hết sức cần thiết, hƣớng tới mục tiêu giảm số ngày dùng KS, tiết kiệm chi phí điều trị mà vẫn mang lại hiệu quả mong đợi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng nhằm tối ƣu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị ” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình.
Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình. Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thƣơng chỉnh hình 1. Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh 1. Phân loại Phẫu thuật thần kinh hay ngoại thần kinh là một chuyên khoa chuyên về việc ngăn chặn, chẩn đoán, chữa trị bằng phẫu thuật và phục hồi các rối loạn mà tác động đến bất cứ phần nào của hệ thần kinh bao gồm não, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên và hệ thống mạch não ngoài sọ.
Ngoại thần kinh đảm nhiệm điều trị các bệnh lý liên quan đến yếu tố thần kinh ở vùng não bộ, cột sống và dây thần kinh ngoại biên bằng các phƣơng pháp ngoại khoa. Nguy cơ hậu phẫu Suy giảm thần kinh có thể do nhiều nguyên nhân trong giai đoạn hậu phẫu. Các triệu chứng nhƣ phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật, xuất huyết nội sọ, nhồi máu não, thiếu máu cục bộ và liệt dây thần kinh sọ là một số biến chứng thƣờng gặp. Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng của các thủ thuật phẫu thuật thần kinh là khoảng 14%, nhƣng đây là những biến chứng toàn thân thƣờng gặp (ví dụ chảy máu cần truyền máu, cần thở máy) [68].
Xuất huyết sớm sau phẫu thuật do bất kỳ nguyên nhân nào thƣờng có biểu hiện buồn ngủ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc co giật. Xuất huyết muộn có thể là trong nhu mô hoặc dƣới màng cứng tại nơi làm thủ thuật hoặc ở một vị trí xa. Xuất huyết trong não thƣờng xảy ra trên một khối u đã cắt bỏ. Bệnh nhân thƣờng có các triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn và thay đổi mức độ ý thức [117].
Ngoài xuất huyết nội sọ, thiếu máu cục bộ và co giật sau khi cắt sọ, các biến chứng đặc trƣng khác bao gồm hội chứng tăng tƣới máu và liệt dây thần kinh sọ sau khi cắt nội mạc động mạch cảnh, rò rỉ dịch não tủy và viêm màng não vô khuẩn sau phẫu thuật cắt lỗ sau [68]. Một nghiên cứu tại Bệnh viên Nhi Trung ƣơng về một số biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật thần kinh cho thấy: có 28,6% các trƣờng hợp xảy ra biến chứng sau phẫu thuật thần kinh; trong đó biến chứng hay gặp nhất là đái nhạt (8,6%), viêm phổi thở máy (8,6%), rò dịch não tủy (5,7%), co giật (5%), hội chứng mất 3 muối não (4,3%); nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng thần kinh trung ƣơng đều chiếm 1,4% [23]. Theo kết quả của một nghiên cứu tổng hợp hơn 38.000 trƣờng hợp phẫu thuật thần kinh cho kết quả tỉ lệ biến chứng xảy ra là 14,3%. Các trƣờng hợp phẫu thuật sọ não có nguy cơ biến chứng cao hơn 2,6 lần so với các trƣờng hợp phẫu thuật cột sống và ngƣời Mỹ gốc Phi và ngƣời Châu Á/Đảo Thái Bình Dƣơng cũng có nguy cơ cao hơn.
Các biến chứng thƣờng gặp nhất là chảy máu cần truyền máu (4,5% bệnh nhân) và phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật đầu tiên (4,3% bệnh nhân), sau đó là không cai đƣợc thở máy sau mổ (2,5%). Các yếu tố dự báo quan trọng của các biến chứng bao gồm đột quỵ trƣớc phẫu thuật, nhiễm trùng huyết, truyền máu và sử dụng steroid mãn tính [94]. Các biến chứng tại chỗ nhƣ xuất huyết, nhiễm trùng và não úng thủy hoặc các biến chứng toàn thân bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra. Tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể có thể là kết quả của việc trì hoãn chẩn đoán hoặc trì hoãn việc xử trí biến chứng này [117].
Ngoài ra còn các nguy cơ nhƣ: xẹp phổi, suy hô hấp, ảnh hƣởng hệ tim mạch, nhiễm khuẩn thƣờng xảy ra sau phẫu thuật thần kinh. Theo nghiên cứu của Patricia López Pereira và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc chẩn đoán là 4,85% (26 trƣờng hợp nhiễm trùng). Trong số này, 65,38% là nhiễm trùng khoang nội tạng, 30,8% nhiễm trùng sâu và 7,7% nhiễm trùng nông; Tỷ lệ nhiễm trùng đối với từng loại thủ thuật phẫu thuật là 4,35% đối với nối tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ [82]. Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 1.
Phân loại Phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình (CTCH) là một chuyên khoa chuyên điều trị các vấn đề liên quan đến hệ cơ xƣơng khớp, bao gồm xƣơng và các mô liên kết là dây chằng, gân. Về phân loại một số phẫu thuật trong CTCH: căn cứ trên bảng phân loại chung của Culver DH phân loại phẫu thuật nhƣ sau [25]: Loại I: Phẫu thuật sạch 4 + Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tƣới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn). + Phẫu thuật kết xƣơng, da vùng mổ không nề, không xây sát. + Các phẫu thuật sinh thiết.
+ Phẫu thuật tháo phƣơng tiện kết xƣơng không nhiễm khuẩn. + Các phẫu thuật bóc u, nang các loại. + Phẫu thuật có ghép xƣơng Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm + Phẫu thuật nội soi, kết xƣơng vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da. + Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo cột sống liên tục.
+ Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhƣng không gần vùng mổ. Loại III: Phẫu thuật nhiễm + Các loại gẫy xƣơng hở độ I, II, các vết thƣơng xử trí sớm trƣớc 4-6 giờ. Loại IV: Phẫu thuật bẩn + Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn + Các gãy xƣơng hở độ III, các vết thƣơng, gãy xƣơng hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chƣa dùng KS). Nguy cơ hậu phẫu Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ ngƣời bệnh sau phẫu thuật nào.
Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng nhƣ tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức độ nhiễm trùng. Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ toàn thân biểu hiện bằng ngƣời bệnh sốt sau mổ, các dấu hiệu tại chỗ biểu hiện bằng sƣng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Nhiễm trùng sau mổ khi đó cần xử lý bằng phẫu thuật làm sạch [5]. Tổn thƣơng các mạch máu, thần kinh lớn là biến chứng có thể gặp do phẫu thuật thô bạo hoặc tổn thƣơng chƣa đƣợc kiểm soát.