CHƯƠNG 1: TONG QUAN VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE, 1. Sự cân thiêt va vai trò của Bảo hiểm sức khỏe 1. Sự can thiết của Bao hiém sức khỏe Sức khỏe là tài sản quý giá nhất của mỗi con người. Do đó, mọi người đều rất chú trọng đến việc chăm sóc sức khỏe trong những năm gần đây.
Bên cạnh đó, tham gia Bảo hiểm sức khỏe tự nguyện là một trong những biện pháp bảo vệ sức khỏe là hết sức cần thiết vì tính ưu việt của nó. Đến nay, loại hình Bảo hiểm sức khỏe không còn xa lạ với mọi người và hầu hết các công ty bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm đều triển khai loại hình bảo hiểm này. Tuy nhiên, dù phổ biến nhưng không phải ai cũng hiểu được bản chất của Bảo hiểm sức khỏe và nhiều người còn nhằm lẫn giữa sản phẩm này với các sản phẩm khác và chưa hiểu rõ về lợi ích, công dụng mà nó mang lại. Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyên lợi bảo hiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nạn ton thương, thương tật và sinh mạng của con người.
Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong bảo hiểm sức khỏe có nghĩa rộng bao gồm nhiều sự kiện rủi ro như: chỉ phí y tế, thu nhập do mất khả năng lao động, chăm sóc y tế đài hạn, tai nạn con người, thương tật, tử vong. Trên thực tế, hầu hết mọi người không thé chi trả toàn bộ chi phí điều trị y tế của mình nếu bị bệnh nặng, tai nạn, hoặc cần chăm sóc dài hạn. Thêm vào đó, yêu cầu và sự phát triển nhanh cùng với các ứng dụng công nghệ hiện đại trong y học đây chi phí y tế lên cao với tốc độ phi mã, các chi phí này đặt gánh nặng lên vai những người có vấn đề về sức khỏe khi phải sử dụng các dịch vụ y tế. Các tình huống rủi ro tai nạn hay điều trị bệnh dai ngày cũng là nguyên nhân dẫn đến tổn thương, thương tật tạm thời hoặc thương tật vĩnh viễn gây mat hoặc giảm thu nhập của người gặp rủi ro, tạo ra gánh nặng tài chính cho bản thân người gặp rủi ro và gia đình họ.
Chính vì vậy, bảo hiểm sức khỏe ngày càng cần thiết và không thể thiếu trong xã hội hiện đại. Xã hội càng phát triển, cuộc sống càng được cải thiện thì vai trò của bảo hiểm sức khỏe càng trở nên quan trọng. Ngày nay, hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng hai hình thức là Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểmy tế nhằm giúp người dân và người lao động hạn chế một phần thiệt hại do tai nan, 6m đau, bệnh tật gây ra. Đây là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tô chức phi lợi nhuận và người dân có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHXH, Luật BHYT.
Tuy nhiên, khi xã hội ngày càng phát triển, chất lượng đời sống được nâng cao, con người càng quan tâm và dành thời gian chăm lo cho sức khỏe hơn. Việc chỉ tham gia các loại bảo hiểm của Nhà nước sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu bảo vệ bản thân với nhiều cá nhân, tập thé. Và có những mặt hạn chế về đối tượng bảo hiém, phạm vi và quyên lợi bảo hiém,. Trong cuộc sống, con người luôn có mối quan hệ tác động qua lại với thiên nhiên, xã hội và luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro bất ngờ xảy ra như hỏa hoạn, dịch bệnh, tai nạn giao thông, bệnh tật, ốm đau,.
có ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của mỗi người. Khi những rủi ro đó xảy ra thì thiệt hại chúng gây ra là rất lớn, nhất là khi rủi ro xảy ra với trụ cột gia đình thì thiệt hại nó gây ra càng lớn hơn, lúc này không chỉ một người bị ảnh hưởng mà cả gia đình người đó cũng sẽ bị ảnh hưởng. Khi những rủi ro xuất hiện, con người sẽ có một số nhu cầu phát sinh như chi phí khám chữa bệnh, chi phí xét nghiệm, phẫu thuật, chi phí thuốc men, chi phí nằm viện,. Bên cạnh đó, xã hội ngày càng phức tạp và xuất hiện nhiều dịch bệnh lạ, như mới đây có dịch Covid — 19 vẫn khiến Nhà nước lo lắng, hay như dịch Cúm A,.
do đó, việc khám sức khỏe định kỳ cho ca gia đình là điều cần thiết dé có thé phát hiện sớm các bệnh nguy hiểm và có thé điều trị kịp thời. Vì vậy dé tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo cuộc sống ôn định, mỗi người cần tìm hiểu và chuân bị kỹ càng các biện pháp ứng phó với bệnh tật. Không chỉ mỗi thời điểm hiện tại mà sau khi về già khi đã nghỉ hưu, thu nhập bị hạn chế và có nhiều bệnh tật hơn do tuôi tác, đây cũng là một vấn đề được quan tâm rất nhiều. Do đó, tiết kiệm một khoản chỉ tiêu và bỏ ra một khoản tiền nhỏ dé dam bảo sự ồn định cho sức khỏe và cuộc sống trong tương lai là điều hết sức cần thiết.
Khi người lao động gặp rủi ro không chỉ gây ra thiệt hại cho bản thân họ mà còn gây ra nhiều bat lợi cho các tổ chức và doanh nghiệp kinh doanh. Hiện nay, ngoài việc tham gia bảo hiểm bắt buộc của Nhà nước, để đảm bảo hoạt động sản xuất không bị gián đoạn và tối ưu hóa lợi nhuận, một số đơn vị sử dụng lao động đóng cho người lao động của mình các loại bảo hiểm con người như Bảo hiểm tai nạn, Bảo hiêm chăm sóc sức khỏe, Bảo hiém y tê thương mại,. Việc làm này mang lại cho nhân viên sự bảo vệ an toàn, sự yên tâm làm việc cũng như mang tới kế hoạch tài chính hiệu qua và 6n định cho tương lai của công ty. Có thê thay, chính nhu câu ngày càng cao vê bảo vệ sức khỏe của con người, nên Bảo hiém sức khỏe ra đời là thực sự cân thiệt, phù hợp cho mọi cá nhân, gia đình, tô chức.
Bảo hiêm sức khỏe giúp san sẻ gánh nặng khỏi những rủi ro vê bệnh tật và tài chính khi có sự cô không may xảy ra. Đặc diém của bảo hiém sức khỏe Bảo hiém sức khỏe có một sô đặc điêm riêng biệt sau: Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm mang tính toàn dân, bat kế thành viên nào trong xã hội đêu có nhu cau bao hiém. Khác với các loại hình bảo hiểm khác, nhu cầu bảo hiểm chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình bảo hiểm sức khỏe, trong đó đậc biệt là bảo hiểm chỉ phí y tế, liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc sức khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời. Chính vì đặc điểm này mà bảo hiểm sức khỏe được đặc biệt quan tâm tại bat kế quốc gia nào.
Nhà nước thường là một trong các nhà cung cấp, thậm chí là nhà cung cấp chính cung cấp dịch vụ bảo hiểm chi phí y tế. Bao hiểm sức khée được quản lý theo kỹ thuật phân chia Tương tự như bảo hiểm phi nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm ngắn hạn và mang tính bảo vệ, việc tính toán phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra rủi ro và mức độ tôn that, hầu như không bị tác động bởi yếu tổ lãi suất. Nghiệp vụ thường được quản lý và hạch toán theo năm tải chính. Bao hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ ton thất bình quân trên một sự kiện rúi ro thường không quá lớn Một khách hàng tham gia bảo hiểm trong kỳ hạn 1 năm có thé sử dụng bao hiểm y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yêu tố như: tuổi tác, thể trạng của người được bảo hiêm, tiên sử bệnh tat, môi trường sông, môi trường tự nhiên, Tóm lại, đặc điểm này dẫn đến hai tình huống đối với công ty bảo hiểm: - _ Thứ nhất, xác suất các tôn thất mang tính thảm họa thấp, trừ các trường hợp bệnh hiểm nghèo, các trường hợp tai nạn nghiêm trọng là có tôn thất lớn mang tính thảm họa, các rủi ro thông thường trong bảo hiểm sức khỏe thường có mức tốn that không quá cao; - Thit hai, hầu hết các trường hợp tổn thất hoàn toàn trong khả năng chấp nhận được/ mức giữ lại của doanh nghiệp bảo hiểm, tuy nhiên, do tần suất rủi ro lớn nên tính tích tụ rủi ro và tôn thât lại cao so vói các loại hình bảo hiêm khác.
Đặc điểm này là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khỏe: chỉ phí hành chính quản trị nghiệp vụ cao do tần suất rủi ro lớn; số tiền bảo hiểm (hạn mức bảo hiểm) thường không lớn, tốn thất trên một rủi ro thường nằm trong hạn mức giữ lại của công ty bảo hiểm kết hợp với tính tích tụ rủi ro và tôn thất. Chính vì vậy, nếu công ty bảo hiểm quản lý rủi ro tốt hoàn toàn có thé cải thiện phí thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho công ty bảo hiểm. Ngược lại, nếu công tác quản lý rủi ro và kiểm soát trục lợi không tốt, ty lệ tổn that cao, bảo hiểm sức khỏe sẽ trở thành gánh nặng với công ty bảo hiểm 1. Rui ro và sự kiện bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe Bảo hiém sức khỏe gan liên với một sô thuật ngữ/ khái niệm chuyên môn va cân có sự thông nhât, rõ rang trong các don bảo hiém.
Các khái niệm phô biên thường gặp trong các đơn bảo hiểm sức khỏe bao gồm: - Tai nạn: là một sự kiện bat ngờ, không lường trước được, xảy ra ngoài sự kiểm soát của người được bảo hiểm, gây ra bởi một lực hữu hình từ bên ngoài tác động lên thân thé người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thé cho người được bảo hiểm. - Thương tật thân thé: là ton thương thực thé gây ra bởi tai nạn. Một thương tật sẽ chỉ được coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương và nó không trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự tram trọng thêm do sự suy yếu thê lực, khuyết tật, quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bắt đầu bảo hiểm.