Nâng Cao Hiệu Quả Giải Quyết Quyền Lợi Bảo Hiểm Sức Khỏe Tại Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ

Bảo hiểm sức khỏe là một trong những sản phẩm quan trọng của Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ. 65 trang · Trường Đại Học Kinh Tế Quốc Dân · 2023.

• Tác giả: Nguyễn Minh Ngọc
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thanh Vinh
• Trường học: Trường Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
• Chuyên ngành: Bảo Hiểm
• Đề tài: Nâng Cao Hiệu Quả Giải Quyết Quyền Lợi Bảo Hiểm Sức Khỏe Tại Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ
• Loại tài liệu: Thực Tập Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE
• 1.1. Khái quát về bảo hiểm sức khỏe
• 1.2. Phân loại bảo hiểm sức khỏe
• 1.3. Những nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khỏe
• 1.4. Công tác giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI TRONG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ
• 2.1. Giới thiệu Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ
• 2.2. Sự hình thành và phát triển
• 2.3. Cơ cấu tổ chức
• 2.4. Tình hình triển khai nghiệp vụ giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ
• 2.5. Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe
• 2.6. Công tác giám định và giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ
• 2.7. Công tác giám định, xác minh, kiểm tra, hoàn thiện hồ sơ
• 2.8. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
• 2.9. Công tác phòng chống gian lận và trục lợi bảo hiểm
• 2.10. Đánh giá công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ
• 2.11. Thành tựu đạt được
• 2.12. Hạn chế và nguyên nhân
• 3. CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE CỦA TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ
• 3.1. Mục tiêu và định hướng phát triển bảo hiểm sức khỏe của Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ trong thời gian tới
• 3.2. Giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, bồi thường tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ
• 3.3. Công nghệ hóa và đơn giản hóa quy trình giải quyết hồ sơ
• 3.4. Truyền thông khách hàng
• 3.5. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quá trình khai thác
• 3.6. Công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm
• 3.7. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm
• 3.8. Phát triển hệ thống phần mềm nghiệp vụ đẩy nhanh quá trình giải quyết hồ sơ, giảm thiểu thời gian nhập liệu
• 3.9. Một số kiến nghị đối với Nhà nước và đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bảo Hiểm Sức Khỏe Tại Bảo Việt Nhân Thọ

Bảo hiểm sức khỏe là một trong những sản phẩm quan trọng của Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ. Sản phẩm này không chỉ giúp bảo vệ tài chính cho khách hàng mà còn mang lại nhiều quyền lợi thiết thực trong việc chăm sóc sức khỏe. Trong bối cảnh nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng cao, bảo hiểm sức khỏe đã trở thành một phần không thể thiếu trong cuộc sống của mỗi người.

1.1. Khái Niệm Về Bảo Hiểm Sức Khỏe

Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp quyền lợi cho người tham gia khi gặp phải rủi ro về sức khỏe. Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe bao gồm các chi phí y tế và bồi thường cho những thiệt hại liên quan đến sức khỏe.

1.2. Vai Trò Của Bảo Hiểm Sức Khỏe

Bảo hiểm sức khỏe đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tài chính cho người tham gia khi gặp rủi ro. Nó giúp giảm bớt gánh nặng tài chính và tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị y tế.

II. Vấn Đề Trong Giải Quyết Quyền Lợi Bảo Hiểm Sức Khỏe

Mặc dù bảo hiểm sức khỏe mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số vấn đề trong quá trình giải quyết quyền lợi. Những thách thức này có thể ảnh hưởng đến sự hài lòng của khách hàng và uy tín của công ty bảo hiểm.

2.1. Thách Thức Trong Quy Trình Giải Quyết

Quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe thường gặp khó khăn do thủ tục phức tạp và thời gian xử lý lâu. Điều này có thể dẫn đến sự không hài lòng từ phía khách hàng.

2.2. Nguyên Nhân Gây Ra Vấn Đề

Các nguyên nhân chủ yếu gây ra vấn đề trong giải quyết quyền lợi bao gồm thiếu thông tin, sự chậm trễ trong việc giám định và bồi thường, cũng như sự không đồng nhất trong quy trình làm việc.

III. Phương Pháp Nâng Cao Hiệu Quả Giải Quyết Quyền Lợi Bảo Hiểm

Để nâng cao hiệu quả giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ cần áp dụng một số phương pháp cải tiến. Những giải pháp này không chỉ giúp tăng cường sự hài lòng của khách hàng mà còn nâng cao hiệu quả hoạt động của công ty.

3.1. Cải Tiến Quy Trình Giải Quyết

Cải tiến quy trình giải quyết quyền lợi bằng cách đơn giản hóa thủ tục và rút ngắn thời gian xử lý sẽ giúp nâng cao hiệu quả công việc. Việc áp dụng công nghệ thông tin vào quy trình cũng là một giải pháp hiệu quả.

3.2. Đào Tạo Nhân Viên

Đào tạo nhân viên về quy trình giải quyết quyền lợi và kỹ năng giao tiếp sẽ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ. Nhân viên được trang bị kiến thức sẽ xử lý các yêu cầu của khách hàng một cách nhanh chóng và hiệu quả hơn.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Tại Bảo Việt Nhân Thọ

Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ đã áp dụng nhiều giải pháp thực tiễn nhằm nâng cao hiệu quả giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe. Những ứng dụng này đã mang lại kết quả tích cực trong việc phục vụ khách hàng.

4.1. Công Nghệ Hóa Quy Trình

Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quy trình giải quyết quyền lợi đã giúp giảm thiểu thời gian xử lý và tăng cường độ chính xác trong công việc. Hệ thống phần mềm quản lý hồ sơ đã được triển khai hiệu quả.

4.2. Phản Hồi Từ Khách Hàng

Bảo Việt Nhân Thọ đã thực hiện khảo sát ý kiến khách hàng để nắm bắt nhu cầu và mong muốn của họ. Những phản hồi này là cơ sở để cải tiến dịch vụ và nâng cao chất lượng phục vụ.

V. Kết Luận Về Tương Lai Bảo Hiểm Sức Khỏe

Bảo hiểm sức khỏe tại Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ đang trên đà phát triển mạnh mẽ. Với những giải pháp đã được triển khai, công ty có thể nâng cao hiệu quả giải quyết quyền lợi và đáp ứng tốt hơn nhu cầu của khách hàng trong tương lai.

5.1. Xu Hướng Phát Triển

Trong tương lai, bảo hiểm sức khỏe sẽ tiếp tục phát triển với nhiều sản phẩm đa dạng hơn. Công ty cần nắm bắt xu hướng này để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của thị trường.

5.2. Định Hướng Chiến Lược

Tổng Công Ty Bảo Việt Nhân Thọ cần xây dựng chiến lược dài hạn nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ và mở rộng thị trường. Điều này sẽ giúp công ty duy trì vị thế cạnh tranh trong ngành bảo hiểm.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Sau giai đoạn chịu ảnh hưởng từ đại dịch COVID-19 và các biến động kinh tế - xã hội, nhận thức của người dân về rủi ro sức khỏe cùng nhu cầu thiết lập kế hoạch tài chính dự phòng có xu hướng gia tăng rõ rệt. Thị trường bảo hiểm con người tại Việt Nam ghi nhận sự phát triển của các dòng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe (BHSK), bao gồm bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm chi phí y tế và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) thuộc cả hai khối nhân thọ và phi nhân thọ đều đẩy mạnh triển khai sản phẩm này dưới dạng sản phẩm độc lập hoặc quyền lợi bổ trợ đính kèm hợp đồng chính.

Bên cạnh sự gia tăng về quy mô khai thác, khâu giải quyết quyền lợi bảo hiểm (GQQLBH) đóng vai trò then chốt trong việc thực thi cam kết hợp đồng, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của khách hàng và duy trì uy tín của DNBH. Tuy nhiên, hoạt động giám định và chi trả bồi thường BHSK luôn đối mặt với nhiều rủi ro phức tạp, đặc biệt là tình trạng trục lợi bảo hiểm thông qua việc kê khai sai tiền sử bệnh, làm giả chứng từ y tế hoặc câu kết với các cơ sở khám chữa bệnh.

Từ thực tiễn thực tập nghiệp vụ tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ (TCT BVNT), tác giả Nguyễn Minh Ngọc (Khoa Bảo hiểm, Trường Đại học Kinh tế Quốc dân) đã thực hiện chuyên đề tốt nghiệp nhằm làm rõ thực trạng và đề xuất giải pháp cho công tác này.

Nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài bao gồm:

1. Hệ thống hóa các vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm sức khỏe và nghiệp vụ giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe trong doanh nghiệp bảo hiểm.
2. Khảo sát, phân tích thực trạng công tác giám định, hoàn thiện hồ sơ, chi trả bồi thường và kiểm soát gian lận, trục lợi tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ giai đoạn 2018 – 2022.
3. Đánh giá những kết quả đạt được, chỉ rõ các tồn tại, hạn chế và nguyên nhân trong quy trình xử lý khiếu nại bồi thường.
4. Đề xuất các giải pháp nghiệp vụ, công nghệ và kiến nghị đối với cơ quan quản lý Nhà nước nhằm nâng cao hiệu quả công tác GQQLBH sức khỏe tại đơn vị.

• Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động giải quyết quyền lợi bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe.
• Phạm vi không gian: Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ.
• Phạm vi thời gian: Dữ liệu hoạt động kinh doanh và bồi thường giai đoạn 2018 – 2022 (số liệu cập nhật đến các quý đầu năm 2022/2023).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm vận dụng

Tác giả dựa trên cơ sở lý luận về bảo hiểm thương mại và các quy định pháp luật hiện hành tại Việt Nam:

• Khái niệm Bảo hiểm sức khỏe: Dẫn chiếu theo Giáo trình Bảo hiểm thương mại (Đại học Kinh tế Quốc dân, 2020), xác định BHSK là loại hình bảo hiểm cung cấp quyền lợi gắn liền với chi phí y tế, tổn thất thu nhập do tình trạng sức khỏe, tai nạn, thương tật và sinh mạng con người. Đồng thời, văn bản đối chiếu Khoản 1 Điều 1 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi 2010 (bổ sung Khoản 20 Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000).
• Phân loại BHSK: Bao gồm 3 nghiệp vụ chính là bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm y tế thương mại và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
• Nguyên tắc bồi thường và nguyên tắc khoán: Trong BHSK, nguyên tắc bồi thường áp dụng dựa trên chi phí y tế thực tế phát sinh (số tiền chi trả tối đa bằng thiệt hại thực tế); trong khi nguyên tắc khoán chi trả theo mức trách nhiệm thỏa thuận cố định trong hợp đồng khi sự kiện bảo hiểm phát sinh mà không phụ thuộc vào nguyên tắc thế quyền người thứ ba.
• Đặc thù công tác giám định BHSK: Đối tượng bảo hiểm là con người, do đó khâu giám định chủ yếu tập trung vào việc xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại, đối chiếu hồ sơ bệnh án, chứng từ ra viện và kiểm tra điều kiện loại trừ (bệnh có sẵn, nghề nghiệp rủi ro cao).

Phương pháp nghiên cứu và nguồn dữ liệu

• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thống kê mô tả, phân tích số liệu thứ cấp từ các báo cáo tài chính, báo cáo hoạt động kinh doanh và báo cáo nghiệp vụ bồi thường của Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ giai đoạn 2018 – 2022.
• Phương pháp phân tích - tổng hợp: So sánh các chỉ tiêu qua các năm (tổng số hồ sơ tiếp nhận, chi phí giám định, số tiền chi trả bình quân, tỷ lệ phát hiện gian lận/nghi ngờ trục lợi).
• Phương pháp nghiên cứu quy trình: Mô tả và đánh giá các mắt xích trong quy trình tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thẩm định y khoa và chi trả quyền lợi tại Trung tâm Dịch vụ khách hàng (COC - Centralize Operation Center) cùng các văn bản quy định nội bộ của Bảo Việt Nhân thọ (Bộ tiêu chuẩn đánh giá rủi ro sức khỏe UM_01/2007, UM_02/2011).

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE

Chương 1 trình bày hệ thống lý luận chung về BHSK và vai trò của công tác bồi thường trong kinh doanh bảo hiểm:

• Đặc trưng nghiệp vụ BHSK: Hợp đồng có thời hạn 1 năm, đóng phí một lần hoặc định kỳ, áp dụng kỹ thuật phân chia rủi ro, tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tổn thất trung bình trên một sự kiện không quá lớn.
• Nội dung cơ bản của hợp đồng BHSK: Quy định đối tượng tham gia (cá nhân từ 12 tháng đến 65 tuổi; nhóm doanh nghiệp từ 15 ngày tuổi đến 65 tuổi, tái tục đến 72 tuổi); các đối tượng không nhận bảo hiểm (người mắc bệnh tâm thần, phong, ung thư, thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên hoặc đang điều trị bệnh tật/thương tật).
• Công tác giám định và giải quyết bồi thường: Bản chất của giám định là xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại và đối chiếu trách nhiệm hợp đồng. Văn bản nhấn mạnh 4 đặc điểm riêng biệt của BHSK: giám định thực hiện sau khi khách hàng đã điều trị xong; hồ sơ bắt buộc phải có chứng từ y tế hợp pháp; bồi thường thực hiện bằng tiền theo thỏa thuận; không áp dụng nguyên tắc thế quyền truy đòi bên thứ ba.
• Các yếu tố ảnh hưởng: Phân tích nhóm nhân tố khách quan (nhận thức của khách hàng, tình trạng y tế tồn tại từ trước, thói quen hút thuốc lá, độ tuổi tham gia, sự câu kết của cơ sở y tế trong trục lợi) và nhân tố chủ quan (năng lực chuyên môn của bồi thường viên/giám định viên, mức độ liên kết giữa DNBH với bệnh viện, cơ chế kiểm soát quy trình nội bộ).

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI TRONG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ

Chương 2 đi sâu phân tích mô hình tổ chức, kết quả kinh doanh và hoạt động tác nghiệp thực tế tại Bảo Việt Nhân thọ:

• Cơ cấu tổ chức và mô hình quản trị rủi ro: Bảo Việt Nhân thọ vận hành theo mô hình quản lý trực tuyến với 29 Phòng/Ban tại Trụ sở chính (chia thành 5 Khối), 76 Công ty thành viên, 361 văn phòng khu vực và 19 văn phòng Tổng đại lý. Hoạt động quản trị rủi ro triển khai theo mô hình "3 vòng bảo vệ": Vòng 1 (thực hiện và kiểm soát rủi ro trực tiếp tại các bộ phận nghiệp vụ), Vòng 2 (quản trị rủi ro chung và giám sát tuân thủ), Vòng 3 (kiểm toán nội bộ độc lập báo cáo trực tiếp Hội đồng thành viên/Hội đồng quản trị).
• Danh mục sản phẩm BHSK: Triển khai các gói sản phẩm như Bảo Việt Tâm Bình, Bảo Việt An Gia, Bảo Việt Intercare, cùng quyền lợi chăm sóc y tế đính kèm trong các sản phẩm chính như An Phát Cát Tường 2020, An Khang Hạnh Phúc, An Khoa Trạng Nguyên.
• Quy trình thẩm định và kiểm tra sức khỏe: Quy định khám y khoa chọn mẫu dựa trên độ tuổi và Tổng số tiền bảo hiểm rủi ro (TSTBHRR), phân chia các cấp độ kiểm tra: Khám y khoa & xét nghiệm nước tiểu (Y); Bổ sung xét nghiệm sinh hóa máu, HIV, AFP (MY); Bổ sung điện tim, siêu âm, kính phế (E); Thêm X-quang tim phổi, dạ dày, điện não (TH). Đồng thời ban hành danh mục nghề nghiệp đặc biệt có mức độ rủi ro cao cần tính phí dưới chuẩn (thám hiểm đại dương, phá dỡ nhà cao tầng, lính cứu hỏa, thợ mỏ, diễn viên đóng thế, phân tích kim loại phóng xạ).
• Kết quả giải quyết quyền lợi và chi trả bồi thường:

Năm	Số hồ sơ khiếu nại phát sinh (Hồ sơ)	Số hồ sơ chưa giải quyết (Hồ sơ)	Số tiền chi trả bình quân (Triệu đồng/hồ sơ)
2018	983	47	0,81
2019	1.407	65	0,77
2020	—	55	0,70
2021	—	165	0,78
2022	—	36	0,66

• Thực trạng công tác chống gian lận và trục lợi bảo hiểm:

Chỉ tiêu	Đơn vị	2018	2019	2020	2021	2022
Số vụ nghi ngờ	Vụ	393	397	568	692	727
Số vụ phát hiện	Vụ	196	264	212	209	289
Tỉ lệ nghi ngờ / hồ sơ khiếu nại	Vụ/hồ sơ	0,39	0,36	0,43	0,46	0,516
Tỉ lệ phát hiện / số vụ nghi ngờ	Vụ/vụ	0,49	0,66	0,373	0,302	0,39

• Đánh giá chung: Công ty đạt mức chi trả bồi thường tương đối ổn định, xây dựng được hệ thống tiêu chuẩn đánh giá rủi ro sức khỏe chi tiết. Tuy nhiên, thời gian giải quyết một số hồ sơ còn kéo dài do khâu thu thập chứng từ y tế bổ sung, các trường hợp nghi ngờ trục lợi phức tạp đòi hỏi thời gian xác minh lên đến 30 ngày.

CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG NÂNG CAO HIỆU QUẢ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE CỦA TỔNG CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ

Chương 3 xây dựng các định hướng phát triển và nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động:

• Định hướng phát triển: Đón đầu xu hướng già hóa dân số (tốc độ gia tăng dân số cao tuổi tại Việt Nam khoảng 3,4%/năm theo Ipsos Business Consulting); mở rộng thị phần thông qua việc đẩy mạnh kênh Bancassurance và kênh phân phối trực tuyến; tiếp tục áp dụng tiêu chuẩn chất lượng ISO 9001 và KPI trong đánh giá hiệu quả lao động.
• Các giải pháp cụ thể:
  1. Công nghệ hóa và đơn giản hóa quy trình: Rút ngắn thời gian xử lý khiếu nại, phát triển phần mềm nghiệp vụ để giảm thiểu thao tác nhập liệu thủ công và tăng tính liên thông dữ liệu.
  2. Tăng cường liên kết và sử dụng cộng tác viên y tế: Thiết lập mạng lưới cộng tác viên là các bác sĩ tại các bệnh viện nhằm hỗ trợ công tác giám định chuyên môn; mở rộng dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các cơ sở y tế công lập và tư nhân.
  3. Nâng cao chất lượng thẩm định và đào tạo đại lý: Thẩm định chặt chẽ hồ sơ rủi ro y tế và rủi ro tài chính ngay từ khâu khai thác ban đầu để hạn chế hợp đồng mất hiệu lực sớm.
  4. Tăng cường kiểm soát trục lợi bảo hiểm: Xử lý nghiêm các hành vi gian lận hồ sơ bệnh án; kiên quyết từ chối bồi thường và phối hợp với cơ quan chức năng truy cứu trách nhiệm hình sự đối với các vụ việc lập hồ sơ giả quy mô lớn.
• Kiến nghị: Đề nghị cơ quan Nhà nước hoàn thiện khung pháp lý về chế tài xử phạt hành vi trục lợi bảo hiểm; đề nghị Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu chung toàn ngành để chia sẻ thông tin về lịch sử khiếu nại và các trường hợp gian lận.

---

Kết quả và đóng góp

• Hệ thống hóa số liệu thực chứng: Phản ánh bức tranh toàn diện về nghiệp vụ bồi thường BHSK tại TCT BVNT qua chuỗi số liệu từ năm 2018 đến 2022, chỉ ra mức chi trả bình quân dao động từ 0,66 đến 0,81 triệu đồng/hồ sơ và tỷ lệ phát hiện trục lợi trên số vụ nghi ngờ đạt từ 30,2% đến 66%.
• Làm rõ mô hình nghiệp vụ đặc thù: Phân tích chi tiết quy trình thẩm định rủi ro sức khỏe, quy chế kiểm tra sức khỏe tối thiểu theo TSTBHRR và hệ thống phân cấp "3 vòng bảo vệ" đang áp dụng tại Bảo Việt Nhân thọ.
• Đề xuất giải pháp mang tính ứng dụng: Đưa ra phương án sử dụng đội ngũ cộng tác viên bác sĩ, xây dựng phần mềm nghiệp vụ giảm thời gian nhập liệu và chuẩn hóa quy trình xử lý khiếu nại 5 bước (tiếp nhận -> kiểm tra -> xác minh/giám định -> thông báo kết quả -> chi trả).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nguồn số liệu thứ cấp về doanh thu và bồi thường trong văn bản chủ yếu phản ánh hoạt động của Bảo Việt Nhân thọ, trong đó tỷ trọng doanh thu phí BHSK trong toàn bộ danh mục nhân thọ còn ở mức nhỏ (chiếm khoảng 1,03% trong cơ cấu phí chính năm 2022).
  • Dữ liệu một số chỉ tiêu năm 2022 mới thu thập đến hết quý 3.
  • Đề tài chưa đi sâu phân tích, so sánh định lượng chi tiết với các DNBH nhân thọ có vốn đầu tư nước ngoài trên thị trường.
• Hướng phát triển:
  • Nghiên cứu cơ chế tự động hóa quy trình bồi thường (Straight-Through Processing - STP) và ứng dụng cơ sở dữ liệu y tế điện tử liên thông giữa bệnh viện và DNBH.
  • Phân tích sâu hơn tác động của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 đối với công tác phòng chống gian lận bảo hiểm con người.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng học thuật: Sinh viên, học viên chuyên ngành Bảo hiểm, Tài chính doanh nghiệp, Quản trị rủi ro có thể tham khảo cấu trúc phân tích thực trạng bồi thường, các chỉ tiêu đánh giá hồ sơ khiếu nại và mẫu bảng phân loại rủi ro nghề nghiệp/sức khỏe.
• Đối tượng thực tiễn: Chuyên viên thẩm định, giám định viên bồi thường tại các công ty bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ có thể tham khảo quy trình phân định mức kiểm tra sức khỏe và các biện pháp phối hợp chuyên môn y khoa trong phát hiện trục lợi bảo hiểm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Sự khác nhau giữa nguyên tắc bồi thường và nguyên tắc khoán trong bảo hiểm sức khỏe là gì?

Nguyên tắc bồi thường căn cứ vào chi phí y tế thực tế phát sinh để khôi phục tài chính cho người được bảo hiểm, số tiền chi trả tối đa bằng thiệt hại thực tế và không vượt quá số tiền bảo hiểm. Ngược lại, nguyên tắc khoán chi trả một số tiền ấn định trước theo cam kết trong hợp đồng khi sự kiện bảo hiểm xảy ra; người được bảo hiểm có thể nhận quyền lợi cùng lúc từ nhiều hợp đồng bảo hiểm con người khác nhau mà không áp dụng nguyên tắc thế quyền.

2. Mô hình "3 vòng bảo vệ" trong quản trị rủi ro tại Bảo Việt Nhân thọ được vận hành như thế nào?

• Vòng 1: Các phòng/ban chức năng trực tiếp xây dựng, duy trì và thực hiện các quy trình kiểm soát rủi ro nghiệp vụ hàng ngày.
• Vòng 2: Bộ phận quản lý rủi ro và tuân thủ thực hiện giám sát, đánh giá rủi ro chung cho toàn doanh nghiệp và hỗ trợ nâng cao hiệu quả của Vòng 1.
• Vòng 3: Bộ phận Kiểm toán nội bộ thực hiện kiểm tra, đánh giá độc lập tính hiệu quả của Vòng 1 và Vòng 2, sau đó báo cáo trực tiếp cho Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên.

3. Quy trình chi trả tiền bảo hiểm tại Bảo Việt Nhân thọ quy định thời hạn ra sao?

Theo quy trình công bố, cán bộ bồi thường tiếp nhận và thông báo nhận hồ sơ cho người được bảo hiểm trong vòng 3 ngày làm việc. Nếu hồ sơ thiếu, gửi thông báo bổ sung trong 5 ngày; hồ sơ cần xác minh gửi thông báo trong 10 ngày (thời gian xác minh tối đa 30 ngày); hồ sơ đủ điều kiện sẽ ra thông báo bồi thường trong 10 ngày làm việc. Sau khi có thông báo chấp nhận bồi thường, tiền mặt được chi trả sau 2 ngày hoặc chuyển khoản sau 5 ngày.

4. Những đối tượng nào bị loại trừ, không được tham gia bảo hiểm sức khỏe theo quy định trong văn bản?

Bảo hiểm sức khỏe từ chối nhận bảo hiểm đối với: người đang mắc bệnh tâm thần, phong, ung thư; người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên; và người đang trong quá trình điều trị bệnh tật, thương tật tại thời điểm yêu cầu bảo hiểm.

5. Diễn biến tỷ lệ phát hiện gian lận trên số vụ nghi ngờ tại Bảo Việt Nhân thọ giai đoạn 2018 – 2022 như thế nào?

Số vụ nghi ngờ trục lợi có xu hướng tăng liên tục từ 393 vụ (năm 2018) lên 727 vụ (năm 2022). Tỷ lệ số vụ phát hiện thực tế trên số vụ nghi ngờ đạt đỉnh vào năm 2019 với mức 0,66 (tương ứng 264 vụ phát hiện / 397 vụ nghi ngờ), sau đó giảm xuống mức thấp nhất là 0,302 vào năm 2021 (209 vụ phát hiện / 692 vụ nghi ngờ) và đạt mức 0,39 vào năm 2022 (289 vụ phát hiện / 727 vụ nghi ngờ).

---

Kết luận

Chuyên đề tốt nghiệp đã hệ thống hóa các nguyên tắc pháp lý và nghiệp vụ cốt lõi trong giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại Việt Nam. Thông qua phân tích thực trạng tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ giai đoạn 2018 – 2022, tác giả đã phản ánh trung thực kết quả chi trả bồi thường, cơ chế kiểm soát theo "3 vòng bảo vệ" và tình hình phòng chống gian lận bảo hiểm. Các giải pháp đề xuất về công nghệ hóa quy trình, thiết lập mạng lưới cộng tác viên bác sĩ và hoàn thiện chế tài pháp lý có tính thực tiễn, đóng góp cơ sở dữ liệu hữu ích cho việc nghiên cứu và vận hành nghiệp vụ bảo hiểm con người.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TONG QUAN VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VA CONG TÁC GIẢI QUYÉT QUYỀN LỢI BẢO HIẾM SỨC KHỎE 1. Khai quát về bảo hiểm sức khỏe: 1. Khái niệm về bảo hiểm sức khỏe: Theo giáo trình Bao hiểm thương mại, Đại học Kinh tế Quốc dân, xuất bản năm 2020: “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nan tôn thương, thương tật và sinh mang của con người.” Theo khoản 1 Điều 1 Luật KDBH (sửa đổi 2010), bồ sung khoản 20 vào Điêu 3 Luật KDBH 2000, đã định nghĩa “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nan, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm”. Bảo hiểm sức khỏe được coi là chỗ dựa tài chính vững chắc khi bản thân và gia đình bạn gặp phải rủi ro, tai nạn bất ngờ, không lường trước được hoặc không may mắc các bệnh hiểm nghèo.

Sự tham gia của các khách hàng với sản phẩm này là hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc. Hau hết các gói sản pham mà các công ty bảo hiểm đưa ra đều đã có san quyền lợi, các khách hàng tùy thuộc vào nhu cầu của bản thân và gia đình sẽ lựa chọn các gói quyền lợi có sẵn đó. Sự can thiết của bảo hiểm sức khoẻ: Bảo hiểm sức khỏe được triển khai muộn ở Việt Nam tuy nhiên hơn 10 năm gần đây, điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng cao nên sản phâm này được biết đến như là cán phảm cần thiết của các doanh nghiệp và hộ gia đình. Sản phẩm: Sơ khai từ sản phẩm bảo hiểm con người đơn giản như chị trả quyền lợi theo tỷ lệ thương tật, chi trả trợ cấp điều trị theo ngày năm viện.

với số tiền bảo hiểm tối đa vài chục triệu/năm. Đến nay, loại hình bảo hiểm sức khỏe đã phát triển đa dạng với hàng chục loại hình sản phẩm với quyền lợi đa dạng, phong phú, chi trả theo chi phí điều trị thực tế, bảo hiểm nhiều loại bệnh, theo nhiều loại hình bồi thường và mức trách nhiệm lên tới triệu USD/người/năm. 4 Dịch vụ: Chỉ trả bồi thường, chăm sóc khách hàng được đầu tư từ hệ thống cơ sở hạ tầng, nguồn lực con người, công nghệ đến việc liên kết kết nối các cơ sở điều tri trong và ngoài nước. Vai trò cua bảo hiểm sức khoẻ: Đảm bảo tài chính trước những rủi ro, tai nạn: Lợi ích cốt lõi mà các sản pham bảo hiểm sức khỏe mang đến chính là hỗ trợ tài chính kịp thời.

Qua đó, san sẻ gánh nặng viện phí, những khó khăn về tài chính để người được bảo hiểm an tâm điều trị, nhanh chóng phục hồi sức khỏe. Tiết kiệm thời gian chuyền tuyến: Loay hoay với các thủ tục nhập viện, chuyên tuyến khiến nhiều người mệt mỏi vì mat khá nhiều thời gian. Nhưng khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, khoản thời gian chờ đợi này sẽ được rút ngắn. Chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm sức khỏe cá nhân, người khám chữa bệnh sẽ được các bệnh viện chấp nhận bảo hiểm hỗ trợ nhanh chóng.

Được linh hoạt lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh trong danh sách hợp đồng: Tham gia bảo hiểm sức khỏe — Bạn có thé linh hoạt lựa chọn bệnh viện mà ban tin tưởng, không cần đúng tuyến. Hiện nay, khi tham gia các loại bảo hiểm sức khỏe, khách hàng đều được cung cấp một danh sách gồm rất nhiều bệnh viện chấp nhận bảo hiểm. Người tham gia nếu khám chữa bệnh tại các bệnh viện có trong danh sách này thì sẽ được bảo lãnh viện phí cũng như các chỉ phí điều trị liên quan khác. Đặc biệt, một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao cấp còn chi trả chi phi diéu tri bệnh tại các bệnh viện nước ngoài.

Đây cũng là một lợi ích của bao hiểm sức khỏe mà bạn không thể bỏ qua. Là loại hình bảo hiểm mang tính toàn dân, bat kế thành viên nào trong xã hội đều có nhu cầu bảo hiểm; s* Được quản lý theo kỹ thuật phân chia; s* Bảo hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tồn thất bình quân trên một sự kiện rủi ro thường không quá lớn; * Thời hạn hợp đồng chi 1 năm, đóng phí 1 lần duy nhất dé hưởng quyền lợi. Nếu muốn tiếp tục hưởng quyền lợi của gói bảo hiểm, khách hàng cần tái tục bảo hiểm (hiểu đơn giản là gia hạn, đóng phí dé sản phẩm tiếp tục có hiệu lực). Phân loại bảo hiểm sức khoẻ: Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được phân ra thành 3 loại bảo hiểm chính: s* Bảo hiểm tai nạn con người: Là loại hình bảo hiểm cho trường hợp rủi ro do tai nạn làm cho người được bảo hiểm bị tử vong, thương tật thân thé hay làm phát sinh các chi phí y tế thuộc phạm vi bao hiểm.

Các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp tử vong hoặc thương tật thân thé được chỉ trả theo tỷ lệ số tiền bảo hiểm, các chỉ phí y tế như thuốc men, phẫu thuật, điều trị hay sử dụng các thiết bị y tế, thuê phòng, thuê xe cấp cứu. sẽ được bồi thường theo chi phí thực tế hoặc tỷ lệ số tiền bảo hiểm tùy từng sản phẩm của mỗi công ty. s* Bảo hiểm y tế (thương mại): Hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ, mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, b6 sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình bảo hiểm này.

Bảo hiểm sức khỏe mang tính lợi nhuận, không mang tính Nhà nước. Phạm vi hoạt động của bảo hiểm sức khỏe là xuyên quốc gia. Mức đóng sẽ phụ thuộc vào thu nhập của từng cá nhân có nhu cầu tham gia bảo hiểm. Vì thế, mức hưởng cũng sẽ được thỏa thuận giữa bên mua và bên bán và tỷ lệ thuận với mức đóng phí bảo hiểm.

D> * Bảo hiém chăm sóc sức khỏe: > Đây là loại hình bao hiểm giúp các khách hàng được chăm sóc y tế tốt nhất với nhiều quyền lợi vượt trội như không phân biệt đúng hay trái tuyến, bệnh viện công hay tư, trong hay ngoài nước; được chi trả theo chi phí thực tế va hạn mức từng quyền lợi đối với các quyền lợi bảo hiểm nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản, cấy ghép nội tạng, điều trị ung thư. Trong nhiều trường hợp, bảo hiểm sức khỏe chỉ trả quyền lợi cao hơn bảo hiểm y tế. Ngoài ra, một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe còn bảo lãnh viện phí cho người bệnh. Ví dụ: Sản phẩm “Món quả sức khỏe” của Manulife Việt Nam.

Giải pháp này cung cấp thêm dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các bệnh viện công lẫn tư, trong nước và quốc tế. Tổng quyền lợi chỉ trả tối đa có thể đến một tỷ đồng một năm với nhiều mức lựa chọn. Bồ mẹ tham gia bảo hiểm nhân thọ có thể mua thêm bảo hiểm sức khỏe cho con trong cùng hợp đồng. Những nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khỏe: 1.

Đối tượng bảo hiểm: Nhóm khách hàng cá nhân: Các cá nhân tham gia BHSK là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú hợp pháp tại Việt Nam có độ tuôi từ 12 tháng tuôi đến 65 tuổi, trẻ em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bồ và/hoặc Me. Nhóm khách hàng doanh nghiệp: Đối tượng của bảo hiểm sức khỏe cho nhóm khách hàng doanh nghiệp là các Cán bộ nhân viên được mua bảo hiểm theo chính sách phúc lợi nhân viên của tổ chức, doanh nghiệp, tập đoàn,. Bao gồm: — Chủ hợp đồng: các doanh nghiệp có giấy phép đăng ký kinh doanh hợp pháp — Người được bảo hiểm: các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp (bao gồm cả người Việt Nam và người nước ngoài), có thé mở rộng bảo hiểm cho ca người thân của các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp. — Người được bảo hiểm được tham gia từ 15 ngày tuổi tới 65 tuổi.

Với các sản pham bảo hiểm sức khỏe cao cấp có thé kéo dài tái tục tới 72 tuổi. Trong đó, các đối tượng không được bảo hiểm: — Người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư — Những người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên — Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật 1. Phạm vi bảo hiểm: Phạm vi bảo hiểm là phạm vi giới hạn những rủi ro, loại tôn thất và chi phí phát sinh mà theo thỏa thuận doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm chỉ trả nếu rủi ro xảy ra. DNBH sé chỉ trả cho những chi phí y tế khi điều trị 6m đau, bệnh tật, thai sản phát sinh trong thời hạn bảo hiểm.

Mỗi hợp đồng bảo hiểm, mỗi đối tượng bảo hiểm của các doanh nghiệp sẽ có phạm vi bảo hiểm khác nhau. Số tiễn bảo hiểm: Do tính mạng, sức khỏe của con người là vô giá nên trong các HĐBH sức khỏe không tồn tại điều khoản về giá trị bảo hiểm. Vấn đề bảo hiểm trên giá trị, bảo hiểm dưới giá trị cũng không đề cập đến trong các HDBH bảo hiểm sức khỏe. Dé xác định trách nhiệm tối đa của người bảo hiểm trong việc chỉ trả tiền bảo hiểm và có cơ sở định phí cho các HĐBH sức khỏe, người bảo hiểm phải xác định được số tiền bảo hiểm của hợp đồng.

Số tiền bảo hiểm của hợp đồng thường chia thành nhiều mức khác nhau dựa trên các yếu tố như mức thu nhập bình quân của dân cư; mức chỉ phí y tế trung bình; tình hình cạnh tranh trên thị trường của các sản phẩm bảo hiểm cùng loại nghiệp vụ,. Số tiền bảo hiểm là số tiền mà DNBH sẽ chỉ trả cho người thụ hưởng hoặc người nhận quyên lợi bảo hiểm khác quy định tại Hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra Sự kiện bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm được quy định trong bản mô tả quyên lợi. Số tiền bảo hiểm không vượt quá mức tối đa theo quy định theo DNBH.

Thời hạn bảo hiểm Thời han bảo hiểm thông thường là 1 năm.