CHƯƠNG 1: TONG QUAN VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VA CONG TÁC GIẢI QUYÉT QUYỀN LỢI BẢO HIẾM SỨC KHỎE 1. Khai quát về bảo hiểm sức khỏe: 1. Khái niệm về bảo hiểm sức khỏe: Theo giáo trình Bao hiểm thương mại, Đại học Kinh tế Quốc dân, xuất bản năm 2020: “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nan tôn thương, thương tật và sinh mang của con người.” Theo khoản 1 Điều 1 Luật KDBH (sửa đổi 2010), bồ sung khoản 20 vào Điêu 3 Luật KDBH 2000, đã định nghĩa “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nan, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm”. Bảo hiểm sức khỏe được coi là chỗ dựa tài chính vững chắc khi bản thân và gia đình bạn gặp phải rủi ro, tai nạn bất ngờ, không lường trước được hoặc không may mắc các bệnh hiểm nghèo.
Sự tham gia của các khách hàng với sản phẩm này là hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc. Hau hết các gói sản pham mà các công ty bảo hiểm đưa ra đều đã có san quyền lợi, các khách hàng tùy thuộc vào nhu cầu của bản thân và gia đình sẽ lựa chọn các gói quyền lợi có sẵn đó. Sự can thiết của bảo hiểm sức khoẻ: Bảo hiểm sức khỏe được triển khai muộn ở Việt Nam tuy nhiên hơn 10 năm gần đây, điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng cao nên sản phâm này được biết đến như là cán phảm cần thiết của các doanh nghiệp và hộ gia đình. Sản phẩm: Sơ khai từ sản phẩm bảo hiểm con người đơn giản như chị trả quyền lợi theo tỷ lệ thương tật, chi trả trợ cấp điều trị theo ngày năm viện.
với số tiền bảo hiểm tối đa vài chục triệu/năm. Đến nay, loại hình bảo hiểm sức khỏe đã phát triển đa dạng với hàng chục loại hình sản phẩm với quyền lợi đa dạng, phong phú, chi trả theo chi phí điều trị thực tế, bảo hiểm nhiều loại bệnh, theo nhiều loại hình bồi thường và mức trách nhiệm lên tới triệu USD/người/năm. 4 Dịch vụ: Chỉ trả bồi thường, chăm sóc khách hàng được đầu tư từ hệ thống cơ sở hạ tầng, nguồn lực con người, công nghệ đến việc liên kết kết nối các cơ sở điều tri trong và ngoài nước. Vai trò cua bảo hiểm sức khoẻ: Đảm bảo tài chính trước những rủi ro, tai nạn: Lợi ích cốt lõi mà các sản pham bảo hiểm sức khỏe mang đến chính là hỗ trợ tài chính kịp thời.
Qua đó, san sẻ gánh nặng viện phí, những khó khăn về tài chính để người được bảo hiểm an tâm điều trị, nhanh chóng phục hồi sức khỏe. Tiết kiệm thời gian chuyền tuyến: Loay hoay với các thủ tục nhập viện, chuyên tuyến khiến nhiều người mệt mỏi vì mat khá nhiều thời gian. Nhưng khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, khoản thời gian chờ đợi này sẽ được rút ngắn. Chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm sức khỏe cá nhân, người khám chữa bệnh sẽ được các bệnh viện chấp nhận bảo hiểm hỗ trợ nhanh chóng.
Được linh hoạt lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh trong danh sách hợp đồng: Tham gia bảo hiểm sức khỏe — Bạn có thé linh hoạt lựa chọn bệnh viện mà ban tin tưởng, không cần đúng tuyến. Hiện nay, khi tham gia các loại bảo hiểm sức khỏe, khách hàng đều được cung cấp một danh sách gồm rất nhiều bệnh viện chấp nhận bảo hiểm. Người tham gia nếu khám chữa bệnh tại các bệnh viện có trong danh sách này thì sẽ được bảo lãnh viện phí cũng như các chỉ phí điều trị liên quan khác. Đặc biệt, một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao cấp còn chi trả chi phi diéu tri bệnh tại các bệnh viện nước ngoài.
Đây cũng là một lợi ích của bao hiểm sức khỏe mà bạn không thể bỏ qua. Là loại hình bảo hiểm mang tính toàn dân, bat kế thành viên nào trong xã hội đều có nhu cầu bảo hiểm; s* Được quản lý theo kỹ thuật phân chia; s* Bảo hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tồn thất bình quân trên một sự kiện rủi ro thường không quá lớn; * Thời hạn hợp đồng chi 1 năm, đóng phí 1 lần duy nhất dé hưởng quyền lợi. Nếu muốn tiếp tục hưởng quyền lợi của gói bảo hiểm, khách hàng cần tái tục bảo hiểm (hiểu đơn giản là gia hạn, đóng phí dé sản phẩm tiếp tục có hiệu lực). Phân loại bảo hiểm sức khoẻ: Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được phân ra thành 3 loại bảo hiểm chính: s* Bảo hiểm tai nạn con người: Là loại hình bảo hiểm cho trường hợp rủi ro do tai nạn làm cho người được bảo hiểm bị tử vong, thương tật thân thé hay làm phát sinh các chi phí y tế thuộc phạm vi bao hiểm.
Các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp tử vong hoặc thương tật thân thé được chỉ trả theo tỷ lệ số tiền bảo hiểm, các chỉ phí y tế như thuốc men, phẫu thuật, điều trị hay sử dụng các thiết bị y tế, thuê phòng, thuê xe cấp cứu. sẽ được bồi thường theo chi phí thực tế hoặc tỷ lệ số tiền bảo hiểm tùy từng sản phẩm của mỗi công ty. s* Bảo hiểm y tế (thương mại): Hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ, mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, b6 sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình bảo hiểm này.
Bảo hiểm sức khỏe mang tính lợi nhuận, không mang tính Nhà nước. Phạm vi hoạt động của bảo hiểm sức khỏe là xuyên quốc gia. Mức đóng sẽ phụ thuộc vào thu nhập của từng cá nhân có nhu cầu tham gia bảo hiểm. Vì thế, mức hưởng cũng sẽ được thỏa thuận giữa bên mua và bên bán và tỷ lệ thuận với mức đóng phí bảo hiểm.
D> * Bảo hiém chăm sóc sức khỏe: > Đây là loại hình bao hiểm giúp các khách hàng được chăm sóc y tế tốt nhất với nhiều quyền lợi vượt trội như không phân biệt đúng hay trái tuyến, bệnh viện công hay tư, trong hay ngoài nước; được chi trả theo chi phí thực tế va hạn mức từng quyền lợi đối với các quyền lợi bảo hiểm nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản, cấy ghép nội tạng, điều trị ung thư. Trong nhiều trường hợp, bảo hiểm sức khỏe chỉ trả quyền lợi cao hơn bảo hiểm y tế. Ngoài ra, một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe còn bảo lãnh viện phí cho người bệnh. Ví dụ: Sản phẩm “Món quả sức khỏe” của Manulife Việt Nam.
Giải pháp này cung cấp thêm dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các bệnh viện công lẫn tư, trong nước và quốc tế. Tổng quyền lợi chỉ trả tối đa có thể đến một tỷ đồng một năm với nhiều mức lựa chọn. Bồ mẹ tham gia bảo hiểm nhân thọ có thể mua thêm bảo hiểm sức khỏe cho con trong cùng hợp đồng. Những nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khỏe: 1.
Đối tượng bảo hiểm: Nhóm khách hàng cá nhân: Các cá nhân tham gia BHSK là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú hợp pháp tại Việt Nam có độ tuôi từ 12 tháng tuôi đến 65 tuổi, trẻ em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bồ và/hoặc Me. Nhóm khách hàng doanh nghiệp: Đối tượng của bảo hiểm sức khỏe cho nhóm khách hàng doanh nghiệp là các Cán bộ nhân viên được mua bảo hiểm theo chính sách phúc lợi nhân viên của tổ chức, doanh nghiệp, tập đoàn,. Bao gồm: — Chủ hợp đồng: các doanh nghiệp có giấy phép đăng ký kinh doanh hợp pháp — Người được bảo hiểm: các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp (bao gồm cả người Việt Nam và người nước ngoài), có thé mở rộng bảo hiểm cho ca người thân của các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp. — Người được bảo hiểm được tham gia từ 15 ngày tuổi tới 65 tuổi.
Với các sản pham bảo hiểm sức khỏe cao cấp có thé kéo dài tái tục tới 72 tuổi. Trong đó, các đối tượng không được bảo hiểm: — Người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư — Những người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên — Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật 1. Phạm vi bảo hiểm: Phạm vi bảo hiểm là phạm vi giới hạn những rủi ro, loại tôn thất và chi phí phát sinh mà theo thỏa thuận doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm chỉ trả nếu rủi ro xảy ra. DNBH sé chỉ trả cho những chi phí y tế khi điều trị 6m đau, bệnh tật, thai sản phát sinh trong thời hạn bảo hiểm.
Mỗi hợp đồng bảo hiểm, mỗi đối tượng bảo hiểm của các doanh nghiệp sẽ có phạm vi bảo hiểm khác nhau. Số tiễn bảo hiểm: Do tính mạng, sức khỏe của con người là vô giá nên trong các HĐBH sức khỏe không tồn tại điều khoản về giá trị bảo hiểm. Vấn đề bảo hiểm trên giá trị, bảo hiểm dưới giá trị cũng không đề cập đến trong các HDBH bảo hiểm sức khỏe. Dé xác định trách nhiệm tối đa của người bảo hiểm trong việc chỉ trả tiền bảo hiểm và có cơ sở định phí cho các HĐBH sức khỏe, người bảo hiểm phải xác định được số tiền bảo hiểm của hợp đồng.
Số tiền bảo hiểm của hợp đồng thường chia thành nhiều mức khác nhau dựa trên các yếu tố như mức thu nhập bình quân của dân cư; mức chỉ phí y tế trung bình; tình hình cạnh tranh trên thị trường của các sản phẩm bảo hiểm cùng loại nghiệp vụ,. Số tiền bảo hiểm là số tiền mà DNBH sẽ chỉ trả cho người thụ hưởng hoặc người nhận quyên lợi bảo hiểm khác quy định tại Hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra Sự kiện bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm được quy định trong bản mô tả quyên lợi. Số tiền bảo hiểm không vượt quá mức tối đa theo quy định theo DNBH.
Thời hạn bảo hiểm Thời han bảo hiểm thông thường là 1 năm.