Chương 1. Cơ sở lý luận về quan tri RR BHSK PNT của DNBH. Phân tích thực trạng quản trị RR BHSK PNT tại Tổng công ty BH Bảo Việt. Một số giải pháp hoàn thiện quản trị RR BHSK phi nhân thọ tại Tổng công ty BH Bảo Việt.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VE QUAN TRI RỦI RO BẢO HIẾM SỨC KHỎE CỦA DNBH.Cơ sở lý luận về quản trị RR BH PNT. Khái niệm BHSK a, Khái niệm “BHSK là loại hình BH cung cấp các quyền lợi BH gắn với các khoản chỉ phi y tế, tổn thất thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe, tai nạn tôn thương, thương tật và sinh mạng của con người”. Thuật ngữ sức khỏe sử dụng trong BHSK có nghĩa rộng bao gồm nhiều sự kiện và RR như: chỉ phi y tế, thu nhập do mất KNLĐ, chăm sóc y tế dài hạn, tai nạn con người, thương tật, tử vong. Xét trên khía cạnh an sinh xã hội, BHSK là một trong những công cụ đảm bao tài chính cho chính sách chăm sóc sức khỏe — trụ cột của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi quốc gia.
Mô hình tổ chức BHSK sẽ phụ thuộc vào chính sách và mô hình an sinh xã hội tại mỗi quốc gia, các nhà cung cấp dịch vụ BHSK bao gồm cả Nhà nước và các tô chức / DNBH. Chính vì tam quan trọng của BHSK trong chính sách an sinh xã hội, tại hầu hết các quốc gia, nhà nước thưởng là nhà cung cấp chính cung cấp BH chỉ phi y tế và chăm sóc sức khỏe cơ bản cho các thành viên trong xã hội, BH thương mại ( các tô chức / DNBH) thưởng song hành cùng BH y tế nhà nước, cung cấp các sản phâm BH có các phạm vi BH đa dạng như BH chỉ phi y tế mở rộng hay toàn diện, BH chi phi y tế với mức trách nhiệm cao nhằm bổ sung hỗ trợ và bù đắp các khoản chỉ phí có thê không được BHy tế nhà nước chỉ trả hoặc vượt quá han mức chi trả của BH y tế nhà nước, BH tai nạn và BH chăm sóc dai hạn. Tuy nhiên, bat kế mô hình tổ chức thé nào, BHSK thương mại luôn phát sinh theo nhu cầu của dân cư và các tô chức kinh tế, ngày cảng đa dạng về ấn phẩm, phạm vi BH, phương thức BH và chỉ trả. b, Đặc điểm của BHSK BHSK có một số đặc điểm riêng biệt sau: “BHSK là loại hình BH mang tính toàn dân, bất kế thành viên nào trong xã hội đều cả nhu cầu BH.
Khác với các loại hình BH khác, nhu cầu BH chỉ phát sinh trong một số nhóm đôi tượng liên quan đến loại hình BHSK, trong đó đặc biệt là BH chỉ phi y tế, liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời. Chính vì đặc điểm này ma BHSK được đặc biệt quan tâm tại bất kế quốc gia nào. Nhà nước thường là một trong các nhà cung cấp, thậm chí là nhà cung cấp chính cung cấp dịch vụ BH chỉ phi y tế. BHSK được quản lý theo kỹ thuật phân chia.
Tương tự như BH PNT, BHSK là loại hình BH ngắn hạn và mang tinh bảo vệ, việc tính toán phi chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra RR và mức độ tốn that, hau như không bị tác động bởi yếu tố lãi suất. Nghiệp vụ thường được quản lý và hạch toán theo năm tài chính. BHSK có tần suất RR cao nhưng mức độ tôn thất bình quân trên một sự kiện RR thưởng không quả lớn. Một KH tham gia BH trong kỳ hạn 1 năm có thé sử dụng BH y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yếu tô như: tuổi, thé trạng của NĐBH, tiền sử bệnh tật, môi trường sống, môi trường tự nhiên.
- Đối với những đối tượng nảy, số lần khám điều trị sẽ nhiều nhưng chỉ phi trên một lần điều trị không quá lớn. Hay như trường hợp trẻ em, do sức dé kháng còn kém, số lần khám chữa bệnh thưởng nhiều nhưng chi phi khám cũng không quá lớn. Tóm lại, đặc điểm này dẫn đến hai tình huống đối với DNBH: thứ nhất, xác suất các tôn thất mang tính thảm họa thấp, trừ các trường hợp bệnh hiểm nghèo, các trường hợp tai nạn nghiêm trọng là có tôn thất lớn mang tính thảm họa, các RR thông thưởng trong BHSK thưởng có mức ton thất không quả cao ; thứ hai, hầu hết các trường hợp ton thất hoàn toàn trong khả năng chấp nhận được mức giữ lại của doanh nghiệp BH, tuy nhiên, do tần suất RR lớn nên tính tích tụ RR và tốn thất lại cao so với các loại hình BH khác. Đặc điểm này là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến hoạt động kinh doanh BHSK: chỉ phí hành chính quản trị nghiệp vụ cao đo tần suất RR lớn, số tiền BH (hạn mức BH) thường không lớn, tồn that trên một RR thường năm trong hạn mức giữ lại của DNBH kết hợp với tính tích tụ RR và ton thất.
Chính vì vậy, nếu DNBH quản ly RR tốt hoàn toàn có thé cải thiện phi thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho DNBH. Ngược lại, nếu công tác quản lý RR và kiểm soát trục lợi không tốt, tỷ lệ ton thất cao, BHSK sẽ trở thành gánh nặng đối với DNBH. Trong BHSK, yêu cầu cao về chuyên môn chuyên sâu đối với bộ phận khai thác, GD BH. Do các RR, sự kiện BH trong BHSK da dạng, phụ thuộc vào các kiến thức chuyên môn về y tế nên dé thiết kế sản pham, dịch vụ, giải quyết quyền lợi BH cần có chuyên gia chuyên sâu về y tế.
Đây là yêu cầu khó với DNBH bởi vì đây là lao động đặc biệt và yêu cầu rat cao, khó tuyển dụng. Các sản phẩm BHSK thưởng phân nhóm thuộc cả BHNT và PNT, tùy thuộc quy định và văn bản pháp lý từng nước. BHSK liên quan đến sự kiện từ vong của con người, đôi khi việc định phi ngoài việc căn cứ vào các nguy cơ của RR theo nhóm đôi tượng nhưng cũng căn cứ vào xác suât RR theo nhóm tuôi. Việc chị trả BH, tùy thuộc vào loại hình BH, quyền lợi BH, có thể là thanh toán theo phương thức bồi hoàn căn cứ vào chỉ phi thực tế phát sinh nhưng cũng có thể được thanh toán theo phương thức khoản.
Ngoài ra, một số đơn BHSK BH chỉ phí y tế nhà nước thường thiết kế phương thức khấu trừ và / hoặc đồng BH hay còn gọi là đồng chỉ trả giữa NDBH và công ty / cơ quan BH, nhằm giảm bớt gánh nặng cho nhà BH cũng như nâng cao ý thức sử dung dịch vụ y tế của NĐBH”. c, Hợp đồng BHSK * Hợp đồng BHSK cá nhân Hợp đồng BHSK cá nhân là HDBH ký kết giữa DNBH và chủ HĐBH, trong đó chủ HĐBH và NĐBH thường là cùng một người, hợp đồng BHSK cá nhân cũng có thé BH cho các thành viên trong gia đình của chủ HDBH. Đề một hợp đồng BHSK được thiết lập và hợp lệ, người mua BH phải có giấy yêu cầu BH và trả khoản phí BH ban đầu cho HĐBH, khi yêu cầu BH được chấp nhận, DNBH cấp đơn BH. Dé duy trì hiệu lực của HDBH, chủ HĐBH sau đó phải trả phí BH gia hạn định kỷ theo cam kết trên HDBH.
> Một số điều khoản đặc trưng của hợp đồng BHSK cả nhân - Điều khoản hợp đồng đầy đủ Các đơn BHSK cá nhân bao gồm một số điều khoản giống như quy định trong đơn BHNT cá nhân. - Điều khoản thời gian ân hạn Tương tự như các đơn BHNT cá nhân, các đơn BHSK cá nhân có điều khoản ăn hạn cho phép chủ hợp đồng cô thể trả phí BH gia hạn trong thời gian ân hạn đã nêu sau ngày đến hạn thanh toán. BH vẫn có hiệu lực trong thời gian ân hạn. Nếu hết thời gian ân hạn mà phí BH không được thanh toán, HĐBH sẽ chấm dứt hiệu lực và tất cả các điều khoản BH sẽ kết thúc.
Độ dài của thời gian ân hạn trong các đơn BHSK cả nhân có thể khác nhau phụ thuộc vào khoảng cách đóng các khoản phi tải tục cũng như tùy thuộc vào từng loại đơn BH. - Điều khoản miễn hỏi tổ Điều khoản miễn hồi tổ giới hạn thời gian DNBH có quyên tuyên bồ vô hiệu HĐBH do NTG BH cung cấp thông tin sai lệch mang tính trọng yếu khi yêu cầu BH, Hết thời gian nảy, DNBH không có quyền tuyên bố HDBH vô hiệu. Điều khoản này thường được thiết kế trong các đơn BH bảo vệ thu nhập cá nhân, đơn BH chăm sóc dai hạn. Trong đơn BH thu nhập, thời gian này thưởng từ 1 đến 2 năm, trong khi đơn BH chăm sóc dải hạn, thời gian miễn hồi tố sẽ phụ thuộc vào thời hạn của đơn.
- Điều khoản khiếu nại BH Các đơn BHSK cá nhân thưởng bao gồm điều khoản khiếu nại xác định nghĩa vụ của bên được BH trong việc thông báo kip thời về tôn thất cho DNBH và nghĩa vụ của BH trong việc thanh toản các khoản chỉ trả trợ cấp nhanh chóng cho NĐBH. - Điều khoản BH quá mức Đề ngăn chặn NDBH hưởng lợi từ bệnh tật hoặc thương tích, nhiều đơn BHSK cá nhân có điều khoản BH quả mức, điều khoản này nêu rõ các quyền lợi được trả theo đơn BH sẽ bị giảm nếu NĐBH được BH quá mức. NDBH quá mức là người nhận quyền lợi chỉ trả chỉ phi y tế nhiều hơn chỉ phí thực tế phát sinh để điều trị hoặc số tiền chi trả thu nhập do mat KNLĐ lớn hơn thu nhập thực tế nhận được khi làm việc. Điều khoản BH quả mức chỉ có hiệu lực khi DNBH không được thông báo về một phạm vi BH khác đang tồn tại vào thời điểm yêu cầu BH.
Trong trường hợp BH quá mức, DNBH sẽ giảm số tiền chi trả quyền lợi BH mà họ có thé phải thanh toán theo đơn và hoàn lại bất kỷ số tiễn phi BH nao được thanh toán cho phần BH quả mức. - Điều khoản kiểm tra sức khỏe Đơn BH mat KNLD bảo vệ thu nhập cá nhân thưởng bao gồm một điều khoản kiểm tra sức khỏe, trong đó nêu rõ DNBH có quyền yêu cầu NDBH nộp hồ sơ yêu cầu chỉ trả quyền lợi BH đi kiểm tra sức khỏe tại cơ sở y hoặc bác sỹ do DNBH chỉ định, chỉ phi kiểm tra sức khỏe do DNBH chỉ trả. Việc kiểm tra sức khỏe cho phép DNBH xác minh tinh hợp lệ của các yêu cầu về chỉ trả thu nhập cho NĐBH khi họ gặp RR.