CHƯƠNG 1: CƠ SƠ LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM CHĂM SÓC SỨC KHỎE, CÔNG TÁC BẢO LÃNH VA CHI TRA VIEN PHÍ 1. Cơ sở lý luận về bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1. Sự can thiết và vai trò của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Theo khoản 20, Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi năm 2010: “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm”. Bảo hiểm sức khỏe bao gồm các nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn con người, Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe (BHCSSK).
Trong đó, Bảo hiểm tai nạn con người và Bảo hiểm y tế là hai loại hình bảo hiểm truyền thống. Nhóm sản phâm truyền thống này đến thời điểm hiện tại không còn đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của khách hang, với các mức quyên lợi bảo hiểm thấp và không đa dạng. Do đó, các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời với các sản phâm đa dạng, quyên lợi phong phú, linh hoạt, phạm vi bảo hiểm rộng đã đáp ứng được các nhu cầu phát sinh của người dân ở thời điểm hiện tại. Đặc biệt là khi các rủi ro trong cuộc sông hàng ngày luôn tôn tại, tình hình 6m đau bệnh tật ngày càng phức tạp, trong khi chi phí y tế ngày càng tăng cao thi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời là điều hết sức cần thiết.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời mang lại nhiều giá trị và vai trò to lớn cho các chủ thê: - Đối với người tham gia bảo hiểm: BHCSSK giúp đảm bảo tài chính cho mỗi cá nhân và gia đình khi không may xảy ra ôm đau, bệnh tật. Không ai có thể nằm ngoài quy luật sinh - tử của tự nhiên, hay nói cách khác cơ thể của con người không thê tránh khỏi việc bị lão hóa dan và sức khỏe của chúng ta đến một độ tuổi nào đó rỗi cũng sẽ yếu hơn, nguy cơ và số lần mắc các bệnh tăng lên. Ai trong mỗi chúng ta đều cũng có thé phải đến bệnh viện ít nhất một lần trong đời, may mắn khi chúng ta chỉ 6m dau, bệnh tật thông thường: nhưng trường hợp xấu hơn là bản thân mắc bệnh nặng, những căn bệnh yêu cau chi phí điều trị lớn. Khi đó số tiền tiết kiệm bấy lâu sẽ không đủ trang trải các chi phí y tế chữa bệnh dẫn đến tình trạng tài chính không ôn định, xấu nhất là có thé dẫn tới phá sản và phải đi vay mượn.
Vì vậy, một gói sản pham BHCSSK với mức phí chỉ vài triệu đồng một năm kèm theo quyên lợi thanh toán gấp nhiều lần phí đóng, có thé giúp chúng ta ngăn ngừa được nguy cơ phải di vay mượn dé chữa trị, quan trọng hơn hết là có thé bảo vệ được gia đình và chính bản thân. BHCSSK ra đời nhằm đáp ứng những nhu cầu cần được bảo vệ bởi chất lượng dịch vụ y tế chất lượng cao ngày càng tăng của con người thời đại nay. Việt Nam có hệ thống y tế Nhà nước giúp tất cả người dân thuộc mọi tầng lớp đều có thé được khám và điều trị bệnh với mức chi phí không quá đắt đỏ như một số nước tư bản. Chính điều này một phần gây nên tình trạng quá tải tại các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là khu vực cơ sở y tế, bệnh viện công, làm cho người bệnh không được điều trị và chăm sóc tốt như những gì người bệnh mong muốn.
Nhưng khi chúng ta tham gia BHCSSK với phí đóng vô cùng hợp lý, chúng ta sẽ được chăm sóc chu đáo và tận tâm bởi đội ngũ y bác sĩ chuyên môn cao và được điều trị bởi các trang thiết bị, dịch vụ y tế chất lượng tốt trong mạng lưới bệnh viện, cơ sở y tế đạt chuẩn quốc tế liên kết với các công ty bảo hiểm. BHCSSK giúp khách hàng không bị tốn quá nhiều thời gian, tiết kiệm công sức hơn so với việc sử dụng bảo hiểm do Nhà nước cấp. Tại các bệnh viện do Nhà nước sở hữu, bệnh nhận đến khám chữa bệnh phải làm nhiều thủ tục nhập viện rườm rà và chờ đợi lâu, điều này gây mệt mỏi cho người bệnh. Thế nhưng chỉ cần chúng ta hiểu rõ lợi ích và tham gia một gói BHCSSK thì sé rút ngăn được thời gian chờ đợi khi thăm khám kèm theo dịch vụ khám chữa bệnh tận tâm chuyên nghiệp tại các cơ sở thuộc hệ thống bệnh viện bảo lãnh trên toàn quốc.
BHCSSK đóng vai trò rất quan trọng trong việc ngăn ngừa những biến cố xấu có thé xảy ra đối với bản thân và gia đình người giam gia bảo hiểm, giúp chúng ta có thêm sức mạnh dé có thể đón đầu, trụ vững và vượt qua những sóng gió ập đến sức khỏe mỗi người. - Đối với doanh nghiệp bảo hiểm: BHCSSK ra đời góp phần 6n định tài chính và sản xuất kinh doanh cho các doanh nghiệp bảo hiểm, tao lập mối quan hệ gần gũi, gắn bó giữa người lao động và người sử dụng lao động. Tùy theo đặc điểm ngành nghé và lĩnh vực kinh doanh, các chủ doanh nghiệp thường mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho người làm công và người chủ chốt trong doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống và tạo ra sự lôi cuốn, gắn bó ngay cả trong những lúc doanh nghiệp gặp khó khăn, tránh cho doanh nghiệp sự bất ôn về tài chính khi mat đi người làm công chủ chốt. Bên cạnh đó, BHCSSK đem lại nguồn thu lớn cho doanh nghiệp bảo hiểm qua hình thức bán trực tiếp, bán nhóm hay bán đi kèm với các sản phẩm của 6 nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe.
Do phí bảo hiểm của BHCSSK không quá cao và tùy thuộc vào thu nhập của người tham gia nên số lượng khách hàng tham gia BHCSSK rất đông đảo; thông qua đó, doanh nghiệp có thê mang thương hiệu đến với nhiều cá nhân, t6 chức khác. - Đối với nên kinh tế và xã hội: Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe góp phần ôn định an sinh xã hội, tạo mạng lưới an toàn cho cả xã hội, khi mà tất cả mọi người tham gia bảo hiểm đều được đảm bảo về mặt tài chính khi những rủi ro hay sự kiện bảo hiểm xảy ro, được chăm sóc sức khỏe chất lượng cao,. Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe còn giúp giảm bớt gánh nặng ngân sách nhà nước cho bảo hiểm y tế. Thông qua những chiến dịch tuyên truyền, BHCSSK giúp tăng nhận thức của toàn xã hội về bảo hiểm, nâng cao ý thức tham gia bảo hiểm cho mọi người dân.
Tham gia BHCSSK, người tham gia được hưởng các dịch vụ y tế tiện ích chất lượng cao về chăm sóc, thăm khám chữa bệnh với chi phí phù hợp. Từ đó, thúc đây hoàn thiện hệ thống y tế sao cho phù hợp với nhu cầu của người dân, là lưới an sinh vững chắc góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống. Khi sử dụng dịch vụ này, nền kinh tế sẽ thêm đa dạng hóa và tăng trưởng, đóng vai trò quan trọng cho nguồn vốn đầu tư và ngân sách nhà nước. Khi san phẩm BHCSSK ngày một mở rộng và sự chấp hành trung thực từ NTGBH và DNBH, doanh thu phí thu được ngày một tăng, quỹ BHCN ngày một được mở rộng và hình thành tương đối lớn.
Các DNBH mang nguồn vốn tạm thời nhàn rỗi đem đi đâu tư sau khi trích lập các khoản thanh toán dự trữ bắt buộc. Việc rót tiền vào nền kinh tế bang hình thức này góp phan làm cho nền kinh tế có thêm sự sôi động, có động lực phát triển, tạo nhiều việc làm mới không chỉ trong ngành bảo hiểm và còn đa dạng các ngành nghề khác trong xã hội. Ngoài ra, con người là vốn quý nhất của xã hội; là động lực phát trién của bất kì nền kinh tế nào. Việc sử dụng bảo hiểm làm lá chắn rủi ro giúp cho cá nhân, tổ chức yên tâm kinh doanh, góp phan tăng thu ngân sách và giảm thiêu chi tiêu ngân sách cho các vấn đề y tế cộng đồng.
Từ những vai trò BHCSSK mang lại, có thé khang định rằng: BHCSSK có vai trò rất quan trọng trong xã hội hiện đại ngày nay. Đối tượng bảo hiểm của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Là tính mạng, tình trạng sức khỏe, khả năng lao động của con người. nhằm mục đích thanh toán một khoản tiền cho người được bảo hiểm khi không may gặp phải những rủi ro trong cuộc sông như ốm đau, bệnh tật, hoặc tai nạn. Phạm vi bảo hiểm của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Phạm vi bảo hiểm là giới hạn về những rủi ro, các loại thiệt hại cũng như những chi phí, theo đó công ty bảo hiểm sẽ phải có trách nhiệm bồi thường, chi trả khi rủi ro xảy ra.
DNBH chỉ trả tiền bảo hiểm chi những chi phí y tế khi điều trị 6m đau, bệnh tật, thai sản xảy ra trong thời hạn bảo hiểm. Bên cạnh đó khách hàng có thé lựa chọn bổ sung thêm quyên lợi bảo hiểm trong trường hop điều trị bệnh ngoại trú hoặc điều trị răng với điều kiện nộp thêm phí bảo hiểm theo quy định của từng công ty bảo hiểm. Với mỗi hợp đồng khác nhau thì phạm vi bảo hiểm cũng khác nhau, nhưng chung quy lại thì phạm vi bảo hiểm của BHCSSK được quy định cụ thể như sau: - Chi phí viện phí nội trú: Nếu NĐBH phải nhập viện, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán cho NDBH bao gồm những chỉ phí: tiền giường; chi phí phòng chăm sóc đặc biệt; chi phí xét nghiệm; chi phí chân đoán hình ảnh (do bác sĩ chỉ định); chi phí vật lí trị liệu;. - Chỉ phí phẫu thuật: Công ty bảo hiểm sẽ chi trả những chi phí có liên quan đến phẫu thuật nội trú, phẫu thuật trong ngày.
Bao gồm các chi phí cho các thủ thuật; thiết bị được cấy ghép vào cơ thé giúp duy trì sự sống, dụng cụ phẫu thuật, phòng mỏ, chi phí bác sĩ tiến hành phẫu thuật, gây mê, các chuẩn đoán trước và sau khi tiến hành phẫu thuật, ghép nội tạng (không bao gồm các thủ thuật chuẩn đoán bệnh). - Chi phí điều trị cấp cứu: Đây là chi phí cho việc cấp cứu bệnh nhận tại phòng cấp cứu của các cơ sở khám chữa bệnh khi xảy ra tình trạng nguy kịch. - Chỉ phí vận chuyển người bệnh khẩn cấp: Vận chuyền khan cap là những chi phí dùng dé vận chuyền và sơ cứu, giúp đưa NDBH đang nguy kịch đi cấp Cứu tai nơi gần nhất dé được chữa trị kip thời.