phần Mở đầu, Kết luận, Mục lục, Tài liệu tham khảo, phần nội dung chính của luận văn có 3 chương, 9 tiểu mục. Sau đây là nội dung chính 6 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH 1. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế và pháp luật BHYT 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Về bản chất, các quan niệm về BHYT xã hội (sau đây gọi chung là BHYT) đều thống nhất ở vai trò, mục đích của BHYT đó là: BHYT là một bộ phận cấú thành của an sinh xã hội, vì mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục tiêu kinh doanh, lợi nhuận.
Sự khác nhau trong các quan niệm về BHYT chủ yếu thể hiện ở phạm vi bảo vệ, hình thức và cách tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốc gia. Mặc dù mục tiêu chung của tất cả các Chính phủ trên thế giới đều muốn tìm ra những giải pháp chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho người dân. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn nên chính phủ mỗi nước sẽ có những con đường đi riêng phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử văn hóa của quốc gia mình. Điều này làm nên sự khác biệt về BHYT của các quốc gia và được thấy rõ nhất qua các mô hình BHYT.
Qua việc đề cập đến sự ra đời của BHYT, chúng ta đã hình dung được sự phong phú, đa dạng và các hình thức của BHYT. Với những xuất phát điểm khác nhau, cùng với sự khác biệt về điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội, lịch sử, phong tục tập quán của các quốc gia mà quan niệm về BHYT có thể được giải thích ở những phạm vi rộng hẹp khác nhau. Sự khác nhau trong quan niệm về BHYT dẫn đến sự khác nhau về nội dung, chế độ BHYT trong hệ thống pháp luật. Theo trường phái kinh tế, BHYT được tiếp cận như là một vấn đề kinh tế y tế.
Tính kinh tế y tế của BHYT là nội dung quan trọng trong nguyên lý hoạt động của BHYT. Nó được thể hiện ở những góc độ khá rộng là hình thức huy động nguồn tài chính cho y tế, giám sát việc cung ứng dịch vụ y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh, sử dụng đồng tiền sao cho đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu, chi quỹ BHYT. Mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng luôn được cân nhắc, tính toán cẩn thận để đảm bảo 7 thu bù chi. Kinh tế y tế trong BHYT còn được hiểu là sự tương trợ chia sẻ rủi ro, trợ giúp tài chính của số đông cho số ít không may ốm đau.
BHYT được coi là một biện pháp kinh tế liên kết nhiều người khỏe mạnh cùng chăm sóc sức khỏe cho người bị ốm đau. Cũng theo quan niệm này, BHYT có vai trò, nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT.
Khoản 1, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”. Cũng tại Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế quy định: Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định đều tham gia Bảo hiểm y tế theo lộ trình, đến 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế. Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992, quy định; “Kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện Bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi.
Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp. Tiêu biểu cho trường phái kinh tế là quan niệm về BHYT của các quốc gia có nền kinh tế thị trường tự do phát triển, điển hình là Mỹ. Mỹ cho rằng, sức khỏe là chuyện riêng của mỗi cá nhân. Nhà nước chịu trách nhiệm lo các vấn đề sức khỏe cộng đồng.
Do đó BHYT tư nhân ở Mỹ phát triển mạnh nhất trên thế giới. Theo trường phái xã hội, điển hình là BHYT xã hội theo mô hình của Đức, ở đó các nguyên lý đặc thù của BHYT được thể hiện rõ nhất đó là sự tương trợ 8 cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Cùng với Đức, các quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam đều quan niệm về BHYT theo nguyên lý cộng đồng chia sẻ rủi ro. Trên phương diện quốc tế, khái niệm BHYT được Tổ chức Lao động quốc tế đề cập đến với những đặc trưng cơ bản sau: thiết lập trên cơ sở đóng góp tài chính của người tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh mà không phải trợ cấp bằng tiền; không mang mục đích kinh doanh; quyền lợi phụ thuộc vào nhu cầu bệnh lý và khả năng cung ứng dịch vụ y tế.
Những quan điểm này của Tổ chức Lao động quốc tế đã trở thành chuẩn mực về BHYT cho các quốc gia thực hiện BHYT. Đây đồng thời là những nguyên lý cơ bản của BHYT. Cũng như an sinh xã hội, BHYT là nội dung bao hàm cả hai yếu tố kinh tế và xã hội khó có thể tách rời. Vấn đề chỉ là ở chỗ các quốc gia chú trọng đến yếu tố nào hơn để xây dựng mô hình BHYT cho nước mình.
Theo quan niệm của Tổ chức Y tế thế giới, BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế. Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia.
Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của Tổ chức Lao động quốc tế, Tổ chức Y tế thế giới. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam (Nxb Từ điển bách khoa, Hà Nội, 2011): “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để 9 chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp.
Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật”. Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: do nhà nước thực hiện; có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh. Theo TS Đàm Viết Cương, BHYT thực chất là loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe dựa trên những nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ, rủi ro về sức khỏe, bệnh tật; hình thức BHYT còn gọi là hình thức chi trả trước chi phí cho khám chữa bệnh. Khác với một số loại hình bảo hiểm về hàng hóa, tài sản thông thường, BHYT mang tính chất xã hội, chính trị và BHYT được coi là một công cụ tăng cường an sinh xã hội, đảm bảo quyền được chăm sóc y tế của mọi người.
Theo quan niệm này, BHYT được tiếp cận chủ yếu theo trường phái xã hội, coi trọng yếu tố xã hội của BHYT trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro về sức khỏe. Như vậy, cũng như quan niệm về an sinh xã hội, quan niệm về BHYT phải đảm bảo 2 yếu tố kinh tế và xã hội không thể tách rời. Để phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử Việt Nam, quan niệm về BHYT được xem xét với mục đích xã hội là chính, nhưng cũng phải xem xét yếu tố kinh tế với vai trò đảm bảo cân đối quỹ để chia sẻ rủi ro, giảm bớt gánh nặng của ngân sách, để ngân sách nhà nước có thể đầu tư theo chiều sâu cho hệ thống y tế cơ sở. Hơn nữa, yếu tố kinh tế của BHYT còn có vai trò trong việc đảm bảo sự tồn tại bền vững của chính sách BHYT.
Mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng cần được xem xét ở phạm vi nhất định.