chương 1 cũng đề cập đến vấn đề BHYTTD ở Việt Nam với các lý luận cơ bản về khái niệm, mục đích của BHYTTD, và đưa ra các nhân tố tác động tới vấn đề thực hiện BHYTTD như: pháp luật; tâm lý, thói quen, trình độ dân trí và công tác quản lý của Nhà nước về BHYT. Qua những cơ sở lý luận đó, chương thứ nhất đã trình bày vai trò, sự ảnh hưởng và tầm quan trọng của BHYT đối với người dân cũng như những tác động tích cực mà BHYTTD đem lại cho cộng đồng và cho sự phát triển của đất nước. Trong chương tiếp theo sẽ trình bày về thực trạng thực hiện BHYT ở nước ta trong thời gian qua và đánh giá sơ bộ những thành tựu đã đạt được cũng như những khó khăn, hạn chế còn vướng mắc trong lộ trình thực hiện BHYTTD ở Việt Nam. 17 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN Ở VIỆT NAM 2.
Lộ trình thực hiện BHYTTD ở Việt Nam thời gian qua Trong phạm vi nghiên cứu về BHYTTD ở Việt Nam của nhóm, và để thuận lợi cho việc nghiên cứu, phân tích những chính sách BHYT trong thời gian qua, nhóm sẽ trình bày phần thực trạng BHYTTD ở Việt Nam theo hai giai đoạn: - Giai đoạn 1: Từ năm 1992 (ban hành điều lệ BHYT đầu tiên) đến thời điểm 30/06/2009 (Giai đoạn trước Luật 2009); - Giai đoạn 2: Từ ngày 01/07/2009 (thời điểm Luật BHYT mới nhất có hiệu lực) đến nay (Giai đoạn sau Luật 2009); 2. Giai đoạn trước Luật 2009 (từ năm 1992 đến năm 2009) Tại phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã nhất trí thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Căn cứ vào tình hình thực tế và yêu cầu đòi hỏi của xã hội trên lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, việc thực hiện BHYT là một giải pháp quan trọng được quy định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nước ta trong những năm tới.
Với sự chuẩn bị tích cực của Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT - Bộ Y tế, cùng với kết quả, bài học kinh nghiệm sau trên 2 năm thực hiện thí điểm mô hình BHYT ở một số địa phương, ngày 15/08/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam. Trong giai đoạn 1992 – 2009, việc tổ chức và thực hiện chính sách BHYT, hướng tới BHYTTD ở nước ta đã có nhiều thay đổi: 2. Về đối tượng tham gia BHYT a. BHYT bắt buộc Theo điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo Nghị định 99/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ngày 15/08/1992, được áp dụng trong giai đoạn 1992 – 1998, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc: - Cán bộ, công chức, viên chức; - Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng trợ cấp hàng tháng; - Người lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước; - Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài Nhà nước có từ 10 lao động trở lên; 18 - Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài và các tổ chức quốc tế.
Đến năm 1998, một số nhóm đối tượng BHYT bắt buộc mới được bổ sung theo quy định tại điều lệ BHYT, ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và một số văn bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là: - Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng); - Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP; - Người có công với cách mạng; - Lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt nam; - Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa; - Giáo viên các trường mầm non; - Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; - Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài Nhà nước có dưới 10 lao động (kể trong các hợp tác xã); - Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp; - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học ; - Thân nhân sĩ quan Quân đôị nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực lượng Công an nhân dân; - Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ. Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên. Người thuộc hộ nghèo được NSNN mua thẻ BHYT thay thế hình thức KCB miễn phí. BHYT tự nguyện Trong khi quy định về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều chỉnh, mở rộng qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơ bản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới năm thời điểm năm 2009.
Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện thời gian này đã có quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng, theo đó tạo 19 điều kiện thuận lợi cho mỗi cá nhân có thể tham gia BHYT mà không phụ thuộc vào cộng đồng. Tuy vậy, tỷ lệ đó chưa đủ an toàn, ngược lại, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi1 trong các cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện. Về mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT a.
BHYT bắt buộc Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghịêp, hưu trí và doanh nghiệp. Theo quy định tại thông tư số 12/TT-LB ngày 18/09/1992 hướng dẫn thực hiện Nghị định 299/HĐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương. Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 06/06/1994, theo quy định tại Nghị định số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT. Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước.
Đối với những người không hưởng lương thì phí BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu (đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với người hưởng sinh hoạt phí. Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nói trên không thay đổi cho tới năm 2006, mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh. Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo – nhóm đối tượng mới được bổ sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 01/07/2005 – chỉ là 60.000 đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của các nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác. Mặc dù Nhà nước đã trích NSNN đóng BHYT cho một số đối tượng khác như người dân tộc thiểu số, một số đối tượng chính sách xã hội; Tổ chức BHYT cho hưu trí, mất sức lao động,… nhưng chưa có sự hỗ trợ đóng BHYT cho người cận nghèo, học sinh sinh viên,… 1 Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơ bệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiều hơn so với người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT 20 Bảng 1: Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng Đơn vị tính: nghìn đồng Đối tượng 2006 2007 2008 2009 Do người lao động và người sử 383 429 524 631 dụng lao động đóng Do Quỹ BHXH đóng 327 422 507 630 Do NSNN đóng 58 88 151 180 Được NSNN hỗ trợ 112 174 Do cá nhân tự đóng 67 89 156 146 Trung bình chung 131 172 242 260 Nguồn: Báo cáo quyết toán của BHXH Việt Nam Mức đóng BHYT bình quân chung năm 2009 là 260.000 đồng/người/năm, trong khi chi y tế bình quân đầu người năm 2008 đã là 1.000 đồng/người/năm2.
Mức đóng này không đủ bù đắp chi phí KCB. BHYT tự nguyện Thông tư đầu tiên về BHYT tự nguyện, trong đó có hướng dẫn về mức phí BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là thông tư số 14/TT-LB, ban hành ngày 19/09/1994. Mức phí được áp dụng là từ 10.000 đồng/học sinh/năm học, tùy thuộc vào vùng kinh tế và cấp học. Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 07/08/2003, Liên bộ Tài chính – Y tế lần đầu tiên ban hành một thông tư liên tịch (thông tư 77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều nhóm đối tượng, theo đó mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng, tùy thuộc nhóm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhóm học sinh sinh viên khu vực nông thông và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị).
Như vậy trước khi Luật BHYT có hiệu lực, mức đóng BHYT tự nguyện không được quy định trong Điều lệ BHYT ban hành kèm theo các Nghị định của Chính phủ, mà do các bộ liên quan quy định trong các thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định. Mức đóng được quy định cụ thể trong từng giai đoạn, có sự phân biệt giữa HSSV với thành viên hộ gia đình, hội đoàn thể…và phân biệt giữa thành thị và nông thôn. 2 Tài khoản y tế quốc gia 1998-2008, trang 65 21 Bảng 2: Mức phí BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng tham gia và khu vực theo thông tư số 77/2003/TTLT-BTC-BYT Đơn vị tính: đồng/người/năm KHU VỰC ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN Thành thị Nông thôn Hội, đoàn thể 80.000 Học sinh, sinh viên 35. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT a.