Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Tại chương này, tác giả sẽ tập trung làm rõ các cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế hộ gia đình cũng như nội dung, chính sách, bản chất vai trò của chúng. Một số khái niệm về bảo hiểm và bảo hiểm y tế * Khái niệm bảo hiểm Mặc dù bảo hiểm đã có nguồn gốc và lịch sử phát triển khá lâu đời, nhưng do tính đặc thù của loại hình dịch vụ này, cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về bảo hiểm. Theo các chuyên gia bảo hiểm, một định nghĩa đầy đủ và thích hợp cho bảo hiểm phải bao gồm việc hình thành một quĩ tiền tệ (quĩ bảo hiểm), sự hoán chuyển rủi ro và phải bao gồm cả sự kết hợp số đông các đơn vị đối tượng riêng lẻ, độc lập chịu cùng một rủi ro như nhau tạo thành một nhóm tương tác. Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm.
Theo Dennis Kessler: Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh của số ít. Theo Monique Gaullier: Bảo hiểm là một nghiệp vụ qua đó, một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn để cho mình hoặc để cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được một khoản đền bù các tổn thất được trả bởi một bên khác: đó là người bảo hiểm. Người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê. Tập đoàn bảo hiểm AIG của Mỹ định nghĩa: Bảo hiểm là một cơ chế, theo cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức chuyển nhượng rủi ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tổn thất thuộc phạm vi 7 bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả những người được bảo hiểm.
Các định nghĩa trên hoặc quá thiên về góc độ xã hội, hoặc quá thiên về góc độ kinh tế, kĩ thuật, ít nhiều cũng còn thiếu sót, chưa phải là một khái niệm bao quát, hoàn chỉnh. Nói một cách chính xác, bảo hiểm là một dịch vụ tài chính, dựa trên cơ sở tính toán khoa học, áp dụng biện pháp huy động nhiều người, nhiều đơn vị cùng tham gia xây dựng quỹ bảo hiểm bằng tiền để bồi thường thiệt hại về tài chính do tài sản hoặc tính mạng của người được bảo hiểm gặp phải tai nạn rủi ro bất ngờ. Tập đoàn bảo hiểm AIG (Mỹ) định nghĩa: “Bảo hiểm là một cơ chế, theo cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức chuyển nhượng rủi ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả những người được bảo hiểm”. Theo Luật kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam (ban hành ngày 09/12/2000) thì “kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích sinh lợi, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm." Như vậy, để có một khái niệm chung nhất về bảo hiểm, chúng ta có thể đưa ra định nghĩa: “Bảo hiểm là một sự cam kết bồi thường của người bảo hiểm với người được bảo hiểm về những thiệt hại, mất mát của đối tượng bảo hiểm do một rủi ro đã thoả thuận gây ra, với điều kiện người được bảo hiểm đã thuê bảo hiểm cho đối tượng bảo hiểm đó và nộp một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm”.
8 * Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí ý tế giữa các cá nhân. Bằng cách ước lượng rủi ro tổng thể của dịch vụ chăm sóc sức khỏe và hệ thống y tế chi phí, trong một số nhóm mục tiêu, doanh nghiệp bảo hiểm có thể phát triển một cấu trúc tài chính thông thường như phí bảo hiểm hay biên chế thuế hàng tháng để đảm bảo rằng tiền có sẵn để trả cho các quyền lợi chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Theo Hiệp hội Bảo hiểm y tế của Mỹ, bảo hiểm y tế đươc định nghĩa là “bảo hiểm cung cấp các khoản thanh toán cho bệnh tật, chấn thương bảo gồm cả bảo hiểm thiệt hại do tai nạn, chi phí y tế, khuyết tật hay tai nạn tử vong.” Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của pháp luật về về an sinh xã hội. BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội (BHXH) được quy định tại công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Theo Khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”. Khái niệm về BHYT dược trình bày trong cuốn Từ điển Bách Khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 của Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa - trang số 151 như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám chữa bệnh cho nhân dân”. 9 * Các loại hình bảo hiểm y tế tại Việt Nam Có 2 loại hình BHYT tồn tại ở Việt Nam đó là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định, thường là khu vực có tiềm lực kinh tế, có thu nhập ổn định.
Tiêu chí để định mức đóng BHYT thường được tính theo % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn) theo quy định của pháp luật. BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ 2 đang được thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn) và theo nhóm đối tượng.
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau như: bảo hiểm khám chữa bệnh (KCB) nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc, BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình, và các loại BHYT khác. Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị sẽ cao hơn nông thôn (thành thị 320,000 đồng/ năm, nông thôn 240,000đồng/ năm), học sinh sinh viên có mức đóng thấp hơn các đối tượng khác (thành thị 120,000 đồng/năm, nông thôn 100,000 đồng/năm). Khái niệm về BHYT hộ gia đình Theo luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 thì BHYT là “hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng 10 theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT, trong đó bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT là hộ gia đình. Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là “bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”. Điều này cũng có nghĩa tất cả các thành viên trong gia đình đều phải mua BHYT, nói cách khác là 1 thành viên trong gia đình chỉ có thể có thẻ BHYT nếu tất cả những thành viên khác trong gia đình cùng mua. Như vậy có thể nói, BHYT hộ gia đình là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng cho những người có tên trong cùng một sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện.
Bản chất, vai trò của BHYT hộ gia đình Việc mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình không bắt buộc với tất cả các nhân khẩu trong một hộ. Quy định này chỉ áp dụng cho những người tự nguyện muốn tham gia bảo hiểm y tế, còn không áp dụng cho những đối tượng trong hộ gia đình đã tham gia theo hình thức khác. Và để khuyến khích tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, Luật cũng quy định, người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Do vậy, nếu một hộ gia đình có 5 người ở khu vực đô thị loại 1, thì người đầu tiên mua với giá 621.000 đồng, người thứ hai mua với giá bằng 70% người đầu, người thứ ba là 60%, người thứ tư là 50%, người thứ năm trở đi là 40%.
Tổng mức tiền hộ gia đình 4 người phải bỏ ra khi mua bảo hiểm y tế cả năm là hơn 1,7 triệu đồng; hộ có 5 người chi phí gần 2 triệu đồng. 11 Tuy nhiên, sau 5 tháng triển khai thi hành Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi) đã phát sinh nhiều vướng mắc do quy định pháp luật, cũng như từ cán bộ giải quyết thủ tục mua bảo hiểm y tế ở cấp cơ sở. Đối với quy định của luật, việc mua bảo hiểm y tế theo hộ gia đình dù đã giúp giảm mức đóng khá nhiều so với việc mỗi thành viên tự mua, nhưng vẫn là thách thức với những hộ thu nhập thấp. Bởi với thu nhập của một hộ thuần nông tại các tỉnh còn khó khăn, ngay cả bố trí kinh phí để mua bảo hiểm y tế cho một thành viên đã không dễ.