CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ BHYT, BHYT HỘ GIA ĐÌNH 1. Khái quát chung về BHYT 1. Khát quát chung về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Bảo hiểm là những quan hệ kinh tế gắn liền với quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tập trung - quỹ bảo hiểm - nhằm xử lý các rủi ro, các biến cố.
Bảo hiểm bảo đảm cho quá trình tái sản xuất và đời sống của xã hội được diễn ra bình thường. Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Bảo hiểm là một cách thức trong quản trị rủi ro, thuộc nhóm biện pháp tài trợ rủi ro, được sử dụng để đối phó với những rủi ro có tổn thất, thường là tổn thất về tài chính, nhân mạng,. Bảo hiểm được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm.
Bảo hiểm là hình thức chuyển giao rủi ro. Mua bảo hiểm thực chất là mua sự an tâm, là đổi lấy cái sự không chắc chắn có khả năng xảy ra thiệt hại bằng sự chắc chắn thông qua việc bù đắp bằng tài chính. Từ đó, Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê.
Y tế hay Chăm sóc sức khỏe, là việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh, bệnh tật, thương tích, và suy yếu về thể chất và tinh thần khác ở người. Chăm sóc sức khỏe được thực hiện bởi những người hành nghề y như chỉnh hình, nha khoa, điều dưỡng, dược, y tế liên quan, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc. Nó đề cập đến những việc cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu, chăm sóc thứ cấp và chăm sóc thứ 3, cũng như trong y tế công cộng. Chăm sóc sức khỏe khác nhau giữa các nước, các nhóm và cá nhân, phần lớn chịu ảnh hưởng bởi các điều kiện xã hội và kinh tế cũng như các chính sách y tế tại chỗ.
Các nước và vùng lãnh thổ có chính sách khác và kế hoạch liên quan đến các mục 8 tiêu chăm sóc sức khỏe cá nhân và dựa trên dân số trong xã hội của họ. Hệ thống chăm sóc y tế là các tổ chức được thành lập để đáp ứng nhu cầu sức khỏe của dân số. Thể thức chính xác của chúng thay đổi khác nhau giữa các nước. Ở một số quốc gia và vùng lãnh thổ, quy hoạch chăm sóc sức khỏe được phân phối giữa các đối tác trên thị trường, trong khi ở một số nước kế hoạch hoạch này được thực hiện tập trung hơn giữa các chính phủ hoặc các cơ quan phối hợp khác.
Trong mọi trường hợp, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt đòi hỏi một cơ chế tài chính mạnh mẽ, đội ngũ cán bộ được đào tạo và trả lương tốt; thông tin đáng tin cậy làm cơ sở để ra quyết định và lập chính sách; và cơ sở vật chất và hậu cần duy trì tốt để cung cấp thuốc và công nghệ có chất lượng. Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo thay thế được bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất, dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần bảo đảm an toàn xã hội. Bảo hiểm xã hội là trụ cột chính trong hệ thống an sinh xã hội ở mỗi nước. Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội ưu việt, mang tính cộng đồng trên tinh thần nhiều người cùng đóng góp để san sẻ cho một số ít người rủi ro, bệnh tật.
Đặc biệt, BHYT đang là điểm tựa vững chắc cho nhiều người dân nghèo, còn đối với những bệnh nhân mắc bệnh nan y như ung thư, chạy thận nhân tạo… BHYT thực sự trở thành mạng sống thứ 2 của người bệnh và là “cứu tinh” của cả gia đình người bệnh. Theo Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”. BHYT được thực hiện theo 05 nguyên tắc sau: [1] (1) Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT: Phương thức đoàn kết,tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. 9 (2) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính: Hiện nay, mức đóng BHYT là 4,5% của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
(3) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT: Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng. (4) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. (5) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Vai trò của BHYT Bảo hiểm y tế trước hết là nội dung của BHXH, một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội, là hoạt động mang tính xã hội, là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống an sinh xã hội, cùng với các chính sách xã hội và cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành những hòn đá tảng xây dựng nên nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội.
Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHYT như vậy cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHYT luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHYT. Hoạt động BHYT mang tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Bảo đảm tính công bằng trong xã hội, an sinh xã hội, cụ thể, vai trò của BHYT thể hiện tập trung ở 10 các điểm sau đây: Thứ nhất, bảo hiểm y tế làm giảm gánh nặng về chi phí khám, chữa bệnh cho cá nhân.
Khi đau ốm người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được KCB. Bệnh tật, nhất là những bệnh kinh niên, mãn tính, bệnh hiểm nghèo đòi hỏi một khoản chi phí KCB rất lớn, thường vượt quá khả năng chi trả của nhiều người, nhất là người nghèo. Có những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ, kỹ thuật cao trong chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng nhiều loại thuốc có giá trị cao và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được.
Từ đó, bệnh tật đã dồn người bệnh vào những khó khăn đáng lo ngại, đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ, nhưng có người không thể vay mượn để tiếp tục chữa trị. Đó là chưa nói đến việc người bệnh trong thời gian đau ốm sẽ không lao động, làm việc được sẽ làm giảm sút thu nhập của, đe dọa đến cuộc sống trong tương lai của bản thân và gia đình. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT để giảm bớt gánh nặng về chi phí KCB. Thứ hai, bảo hiểm y tế giúp mỗi người tăng khả năng phòng ngừa bệnh tật.
Do BHYT sẽ chi trả toàn bộ hoặc từng phần các chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm, nên nó giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Đó cũng là điều kiện để những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ có khả năng để đề phòng, ngăn ngừa và phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và phục hồi sức khỏe sau đau ốm. Trong hoạt động BHYT, tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao. Nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp.
Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người giữa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Do đó, sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Thứ ba, bảo hiểm y tế làm tăng trách nhiệm xã hội đối với người lao động.