Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời người những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật… có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính “đột xuất”, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp.
Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng… vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm khó khăn trong cuộc sống tăng lên[15]. Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã xử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay… Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an toàn xã hội[15].
Nước Đức có bộ Luật BHYT lâu đời nhất trên thế giới, trong đó khái niệm: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT[21].” Theo Tổ chức y tế thế giới, BHYT là một trong những cơ chế tổ chức tài chính y tế từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm để đầu tư cho các dịch vụ y tế[55]. Theo quan điểm của Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế (Organisation for Economic Development and Cooperation - OECD), thì BHYT có thể được định nghĩa như là một cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới chi phí chăm sóc sức khỏe khác nhau của mỗi cá nhân bằng cách cộng gộp các chi phí[56]. Ở Việt Nam, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014 QH13 năm 2014 nêu: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối 5 với các đối tượng quy định theo quy định của luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện[31]. Bảo hiểm y tế xã hội BHYT xã hội là chương trình BHYT trong đó mức chi phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu khám, chữa bệnh.
Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro[7]. Nguyên tắc của BHYT xã hội[6] - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT. - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do Quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. - Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Bảo hiểm y tế thương mại BHYT thương mại là chương trình kinh doanh BHYT vì lợi nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh nên còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là loại hình BHYT tự nguyện, nên ở một số nước BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện[7].
6 Bảng 1: So sánh BHYT xã hội và BHYT thương mại[15] Đặc điểm BHYT xã hội BHYT thương mại Đối tượng Người lao động làm công ăn Những người có nhu cầu tham gia lương… Hình thức Bắt buộc Tự nguyện thực hiện Cơ quan Cơ quan BHYT do nhà nước tổ Công ty bảo hiểm thương mại của quản lý chức quản lý Nhà nước, tư nhân, công ty cổ phần Tính chất Tính nhân đạo, tính cộng đồng Hạch toán kinh tế, cân đối thu chi bảo hiểm và làm nghĩa vụ đối với Nhà nước… Nguồn quỹ Người sử dụng lao động, người lao Người tham gia bảo hiểm nộp phí BHYT động góp theo tỷ lệ % quỹ lương bảo hiểm theo các mức thỏa thuận và tiền lương có sự hỗ trợ của ngân sách Phương Chủ yếu chuyển thẳng cho CSYT Trả cho người được bảo hiểm hoặc thức và đảm nhận khám và chữa bệnh theo bệnh viện đã ký hợp đồng với công mức thanh quy định của cơ quan BHYT. Mức ty bảo hiểm. Mức chi trả theo mức toán BHYT thanh toán theo quy định của đã ký trong hợp đồng. những bệnh thông thường 1.
Bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 1. BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức Đức là quốc gia khởi nguồn cho mô hình BHYT hình thành từ nguồn tài chính đóng góp và đã có những thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Để được hưởng BHYT ở Đức, người tham gia phải đóng góp thu nhập của mình vào quỹ BHYT, bên cạnh đó có sự đóng góp của người sử dụng lao động và sự hỗ trợ nhất định của Nhà nước để tạo nguồn tài chính đặc biệt chi trả cho người tham gia[39]. BHYT ở Đức ban đầu là sự đóng góp của một số công nhân làm việc trong các xí nghiệp nhằm tránh tổn thất về tài chính mỗi khi đau ốm, bệnh tật hay thất nghiệp.
Dần 7 dần phong trào này trở thành một hoạt động của công đoàn. Năm 1883, Đạo luật BHYT Bismarck được ban hành, trong đó quy định bảo hiểm bắt buộc cho công nhân. Năm 1911, Bộ luật Bảo hiểm Reich ra đời quy định BHYT là bắt buộc cho người lao động di cư và những người làm việc trong lĩnh vực nông, ngư nghiệp. Sau đó, BHYT cho người nghỉ hưu được ban hành vào năm 1941.
Đến năm 1974, Đức ban hành Đạo luật Cải thiện lợi ích và Đạo luật Phục hồi mở rộng đối tượng tham gia BHYT cho nông dân tự làm chủ, sinh viên, người tàn tật, cũng như các nghệ sĩ và những người trong nghành nghề xuất bản. Năm 1997, Đạo luật Cải cách BHYT lần thứ hai ra đời. Từ đó đến nay, Chính phủ Đức không ngừng cải cách các chính sách về y tế. Năm 2004 và năm 2007, Đức lần lượt cho ban hành Đạo luật Hiện đại hóa BHYT xã hội và Đạo luật BHYT xã hội tăng cường năng lực cạnh tranh.
Theo đó, số người tham gia BHYT đã tăng dần lên theo từng năm và hiện nay đã bao phủ đến hầu hết các tầng lớp trong xã hội[39]. BHYT tại Mỹ Không giống các nước phát triển khác, Mỹ không thực hiện chương trình BHYT cho toàn dân, ngoại trừ chương trình BHYT Medicare (dành cho người từ 65 tuổi trở lên) và Medicaid (dành cho phụ nữ mang thai và sau sinh 2 tháng, trẻ em dưới 19 tuổi, người trên 65 tuổi hoặc thu nhập thấp)[13,40]. Nhiều người phải mất tiền túi để tham gia BHYT cá nhân [39]. Luật chăm sóc sức khỏe của Tổng thống Barack Obama, thường gọi là ObamaCare được ban hành ngày 23/03/2010 là chương trình bảo hiểm sức khỏe bắt buộc của chính phủ liên bang dành cho những gia đình, cá nhân có thu nhập thấp.
Hiện Chương trình chăm sóc sức khỏe Obamacare có cung cấp 4 mức bảo hiểm: Mức bảo hiểm Đồng: người tham gia sẽ đóng phí bảo hiểm thấp nhất. Chính phủ sẽ chỉ chi trả tối đa 60% tiền khám bệnh, toa thuốc, …; Mức bảo hiểm Bạc: người tham gia sẽ đóng phí bảo hiểm tương đối thấp. Chính phủ sẽ chi trả tối đa 70% tiền khám bệnh, toa thuốc, … ; Mức bảo hiểm Vàng: người tham gia sẽ đóng phí bảo hiểm tương đối cao. Chính phủ sẽ chi trả tối đa 80% tiền khám bệnh, toa thuốc, … ; Mức bảo hiểm Bạch Kim: người tham gia sẽ đóng phí bảo hiểm cao nhất trong tất cả các mức.
Chính phủ sẽ chi trả tối đa 90% tiền khám bệnh, toa thuốc, …[42]. BHYT tại Canada 8 BHYT được thực hiện đầu tiên vào năm 1944, do thống đốc Tommy Douglas của tỉnh Saskatchewan thành lập. Hệ thống này đạt được nhiều thành công. Đến năm 1961, chính phủ Canada thành lập hệ thống BHYT phổ cập toàn quốc, phỏng theo mô hình của Douglas với dịch vụ y tế được cung cấp bởi tư nhân và chính phủ, bao gồm Chính phủ liên bang và Chính phủ các bang là người chi trả cho dịch vụ.
Phần đóng góp của Chính phủ Liên bang là 40% trong gói chăm sóc y tế quốc gia. Nguồn quỹ này hình thành từ việc thu thuế cá nhân và doanh nghiệp[12]. Đạo luật BHYT ở Canada quy định theo nguyên tắc[12]: - Chương trình bảo hiểm của mỗi tỉnh phải do một cơ quan công cộng điều hành, không có mục đích kiếm lời. Các chương trình bảo hiểm phải trả cho mọi dịch vụ y tế cần thiết được liệt kê trong danh sách của chính phủ Liên bang.
- BHYT của các tỉnh phải bao quát, bảo đảm cho mọi công dân cơ hội được chữa trị và cấp thuốc đồng đều theo quy định. Bảo hiểm y tế phải trả ở mọi nơi trên lãnh thổ Canada. Cho dù hệ thống BHYT của chính phủ bao trùm phổ quát như vậy, nhưng bên cạnh đó vẫn có một số rất nhỏ các chương trình bảo hiểm y tế thương mại dành cho các dịch vụ nha khoa hoặc những dịch vụ y tế mà bảo hiểm của chính phủ không đảm nhận như kính mắt, thuốc điều trị ngoại trú, điều trị các bệnh răng, điều dưỡng tại nhà[12]. BHYT ở Nhật Bản Bảo hiểm y tế công ở Nhật Bản lần đầu tiên được giới thiệu cho người lao động trong khu vực tư nhân theo Luật Bảo hiểm Y tế năm 1922.