Chương 1: Cơ sở lý thuyết thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện ở cấp quận. Chương 2: Thực trạng thực hiện BHYT tự nguyện ở quận Ba Đình giai đoạn 2011-2015 Chương 3: Một số giải pháp triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại quận Ba Đình gia đoạn 2016-2020. 8 CHƢƠNG 1 KHUNG LÝ THUYẾT THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TẠI CẤP QUẬN 1. Tổng quan về bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội 1.
An sinh xã hội Theo Tổ chức lao động quốc tế (ILO) (1952), an sinh xã hội (ASXH) được hiểu là: “Sự bảo vệ của một xã hội đối với các thành viên của xã hội đó thông qua các biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về kinh tế và xã hội do bị giảm thu nhập gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già và chết; đồng thời, đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ cấp gia đình đông con”. Cho đến nay chưa thể đưa ra một khái niệm chuẩn xác vì ASXH là một vấn đề phức tạp. Xét về cấu trúc, ba trụ cột chủ yếu mà ASXH tập trung đó là: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và trợ giúp xã hội (Hình 1.1) An sinh xã hội Bảo Trợ giúp hiểm xã Bảo hiểm y tế xã hội hội Bảo hiểm Bảo hiểm y tế bắt y tế tự buộc nguyện 9 Hình 1.1: Cấu trúc các trụ cột của an sinh xã hội Nguồn: Phạm Thị Định (2008)- An sinh xã hội Thứ nhất là bảo hiểm xã hội (BHXH). BHXH dựa trên sự đóng góp của các bên tham gia bao gồm: Nhà nước, người lao động và người sử dụng lao động.
Trong những trường hợp người lao động bị mất việc làm hoặc giảm hoặc mất khả năng lao động, họ sẽ có được một khoản thu nhập bù đắp hay thay thế cho những khoản thu nhập bị giảm hoặc mất đi thông qua các trợ cấp BHXH. Thứ hai là bảo hiểm y tế (BHYT). Nhằm bảo đảm cho người lao động và các thành viên trong gia đình họ tái tạo được sức lao động, BHYT sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho họ. Đồng thời, BHYT giúp duy trì và phát triển nền sản xuất xã hội phát triển mọi mặt cuộc sống của con người, kể cả phát triển bản thân con người.
Thứ ba là các loại trợ giúp xã hội (trợ giúp bằng hiện vật hay tiền…). Loại trợ giúp này dành cho những người khó khăn, không có tài sản hay những đối tượng rất cần sự trợ giúp vì tạo gánh nặng cho gia đình. ASXH cũng khuyến khích và thậm chí bao quát cả những loại trợ giúp như miễn giảm thuế, trợ cấp về ăn ở, dịch vụ đi lại. Như vậy, BHYT là một trong ba trụ cột quan trọng của ASXH.
Thực hiện BHYT tốt cũng chính là đảm bảo cho ASXH tốt đẹp. Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau đó là: Huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật. Một số khái niệm tiêu biểu được tác giả Bùi Thị Thu Hằng (2014) trích dẫn trong đề tài: “Bảo hiểm y tế tự nguyện trong luật bảo hiểm y tế Việt Nam” như sau: 10 Định nghĩa đầu tiên về BHYT đó là: "BHYT là hình thức chi trả chi phí y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với số phí BHYT mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp".
Định nghĩa này được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the elder Chamberlen (1630-1720). Đây là cách định nghĩa BHYT theo bản chất kinh tế. Trong khái niệm này, BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Tổng chi phí cho khám chữa bệnh phải luôn bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT.
Định nghĩa thứ hai được đưa ra bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 "Sức khỏe cho mọi người" như sau: "BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người". Như vậy, WHO cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội và tùy thuộc vào điều kiện của mình mà các quốc gia có cách thức tổ chức thực hiện riêng. Theo quan điểm của Tổ chức Phát triển và hợp tác kinh tế (OECD) năm 2014, BHYT có thể được định nghĩa như là: “Một cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới sự sự thay đổi chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua thanh toán trước”. Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development - DFID) cũng đưa ra định nghĩa cho BHYT như sau: “BHYT là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức BHYT vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận.
Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả 11 chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm”. Định nghĩa này không những chỉ ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu lên bản chất xã hội của nó. Theo đó, BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau và giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải đi khám hoặc điều trị. BHYT cũng có thể được tiếp cận dưới góc độ là một cơ chế để bảo đảm cho dân số của quốc gia chống lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tế hoặc như là một cơ quan đóng vai trò ASXH.
Các hoạt động của hệ thống BHYT còn có thể được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích tình đoàn kết, xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công dân. Thêm vào đó, định nghĩa BHYT theo Bùi Thị Hằng (2014): “BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện”. Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được đề cập trong Luật BHYT (2008) như sau: "BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này". Bên cạnh đó, Cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam do Tổ chức GIZ và Viện Khoa học lao động và Xã hội xuất bản năm 2001 cũng đưa ra định nghĩa sau về BHYT: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm.
Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác. Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi 12 phí: (a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; (b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; và (c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”. Như vậy, có thể thấy, BHYT có thể được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý, dân số v. Tuy nhiên, dù ở góc độ nào, BHYT cũng có một số đặc trưng cơ bản đó là: Được thiết lập trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia, bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh và không mang mục đích kinh doanh.
Từ các định nghĩa trên, tác giả có thể đưa ra định nghĩa BHYT như sau: “BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nước mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, trên cơ sở đóng góp quỹ của những người tham gia, có sự hỗ trợ và bảo trợ của Nhà nước nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh khi thành viên cộng đồng bị ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận”. Với khái niệm trên, nội hàm của nó đã thể hiện rất rõ những đặc trưng sau: + BHYT là một chính sách ASXH của Nhà nước, vì vậy nó cũng là một chính sách xã hội. + Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng những người tham gia và có sự hỗ trợ, bảo trợ của Nhà nước khi cần thiết. Quỹ sử dụng chủ yếu cho mục đích chi trả các chi phí KCB cho những người tham gia khi họ bị ốm đau, bệnh tật.
+ BHYT mang tính chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia; giữa những người bị ốm đau, bệnh tật với những người khỏe mạnh; giữa người giàu và người nghèo; giữa Nhà nước với người dân. 13 + Hoạt động của BHYT không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây chính là đặc điểm khác so với các hình thức BHYT tự nguyện theo hình thức tư nhân (bảo hiểm thương mại). Vai trò của bảo hiểm y tế BHYT không chỉ là”thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh (KCB) cho nhân dân mà còn đóng vai trò hết sức quan trọng đối với các cơ sở y tế và người tham gia”bảo hiểm.
BHYT đã thể hiện rõ những vai trò sau: Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người dân khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi lẽ, khi người dân không may bị ốm đau bệnh tật sẽ phát sinh nhiều chi phí khám chữa bệnh rất tốn kém và ảnh hưởng không nhỏ đến ngân sách của gia đình. Trong quá trình điều trị bệnh, không những thu nhập của họ không được tăng thêm mà còn bị giảm đi và thậm chí mất thu nhập. Tham gia BHYT sẽ giúp người dân tạo nên quỹ dự phòng riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe đặc biệt đối với người có hoàn cảnh khó khăn và có thu nhập thấp.