chương 1: -BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi về chính sách kể từ cuối năm 2009, đầu năm 2010 nhƣng chƣa có nghiên cứu về BHYT thực hiện trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012. - Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012. -6- CHƢƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN Chƣơng 2 nêu các khái niệm về BHYT, lý thuyết thông tin bất cân xứng và khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trƣờng BHYT với hệ quả là lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức. Chƣơng 2 cũng nêu khái quát một số nghiên cứu về BHYT với hai vấn đề lớn đến từ phía ngƣời sử dụng là lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức, từ đó lựa chọn những nghiên cứu làm nền tảng cho chƣơng 3.1 Các khái niệm liên quan 2.1 Bảo hiểm Y tế BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và ngƣời mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra các rủi ro liên quan đến y tế đƣợc xác định rõ trong hợp đồng.
BHYT có hai hình thức chính là BHYT tƣ nhân và BHYT nhà nƣớc (OECD, 2004) Đặc điểm của BHYT là vừa mang tính chất hoàn trả vừa mang tính chất không hoàn trả. Khi mua BHYT, nếu xảy ra rủi ro y tế, ngƣời mua đƣợc hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế. Nếu không xảy ra rủi ro y tế, ngƣời mua sẽ mất khoản phí đã đóng cho cơ quan BHYT. Thông thƣờng, giá trị của BHYT là một năm.2 Bảo hiểm Y tế tƣ nhân BHYT tƣ nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty Bảo hiểm tƣ nhân thực hiện dựa trên mức phí bảo hiểm.
Ngƣời mua BHYT sẽ đƣợc hỗ trợ chi phí khi khám chữa bệnh tùy theo giá trị hợp đồng giữa ngƣời mua và công ty Bảo hiểm.Vì BHYT tƣ nhân là loại hình bảo hiểm hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận, hoạt động theo quy luật số lớn và là sự chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời cùng tham gia BHYT, vì vậy mỗi công ty Bảo hiểm sẽ có sự tính toán, linh hoạt trong thiết kế các hợp đồng khác nhau về mức đóng, mức chi trả nhằm đảm bảo -7- đƣợc khả năng chi trả và sự tồn tại phát triển của công ty. Theo đó, các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe thƣờng sẽ bị từ chối đƣợc tham gia BHYT tƣ nhân hoặc sẽ phải ký kết các hợp đồng có mức đóng cao hơn các cá nhân có rủi ro thấp (Normand and Weber, 2009; Baker and Jha, 2012) 2.3 Bảo hiểm Y tế nhà nƣớc BHYT nhà nƣớc hay còn gọi là BHYT xã hội là chính sách thuộc nội dung an sinh xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do Chính phủ tổ chức thực hiện. BHYT nhà nƣớc là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận với mục đích giảm gánh nặng về tài chính cho ngƣời dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật bằng hình thức đóng góp của cá nhân và của toàn xã hội, đề cao tính cộng đồng xã hội. BHYT nhà nƣớc thƣờng có chung một mức giá đƣợc xác định dựa trên thu nhập mà không tính đến mức độ rủi ro về sức khỏe của ngƣời mua, có chung mức chi trả khi xảy ra ốm đau bệnh tật đƣợc áp dụng thống nhất cho tất cả mọi ngƣời trong cùng một đối tƣợng (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013) 2.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nƣớc và BHYT tƣ nhân Sự khác biệt lớn nhất giữa BHYT nhà nƣớc và tƣ nhân chính là mục tiêu phi lợi nhuận của BHYT nhà nƣớc và mục tiêu lợi nhuận của BHYT tƣ nhân Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nƣớc và BHYT tƣ nhân Tiêu chí BHYT nhà nƣớc BHYT tƣ nhân Theo khả năng đóng góp của cá Theo mức độ rủi ro về Mức phí nhân ( dựa trên thu nhập) sức khỏe của ngƣời mua Theo nhu cầu, chi phí KCB thực Theo giá trị và những quy Mức hƣởng tế.
Không phụ thuộc vào mức định trong hợp đồng khi đóng mua -8- Vai trò của nhà Đƣợc nhà nƣớc bảo đảm bằng Không có sự hỗ trợ về tài nƣớc ngân sách chính của nhà nƣớc Hình thức tham gia Bắt buộc và tự nguyện Tự nguyện Mục tiêu hoạt động Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận Vì mục tiêu lợi nhuận Nguồn: Lê Mạnh Hùng, 2012.5 Các loại hình BHYT nhà nƣớc - Bảo hiểm Y tế bắt buộc Là loại hình BHYT nhà nƣớc, trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức, một cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức phí quy định mà không tính đến rủi ro về sức khỏe của ngƣời tham gia. Hầu hết tại các quốc gia phát triển, việc mua BHYT là bắt buộc toàn dân thông qua việc đóng thuế hoặc sự đóng góp của ngƣời lao động và chủ doanh nghiệp theo một tỷ lệ quy định. Tại các quốc gia đang phát triển, tùy theo tình hình mỗi nƣớc mà việc mua BHYT bắt buộc đƣợc thực hiện theo từng nhóm đối tƣợng. Tuy nhiên, mục tiêu của các quốc gia đều hƣớng đến BHYT bắt buộc toàn dân nhằm có thể bảo đảm cho tất cả mọi ngƣời đều đƣợc chăm sóc y tế khi bệnh tật, ốm đau.
(Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004; Normand and Weber, 2009) - Bảo hiểm Y tế tự nguyện Là loại hình BHYT nhà nƣớc nhƣng mang tính tự nguyện, trong đó các cá nhân đƣợc quyền quyết định mua hay không mua BHYT. Mức phí của loại hình này cũng không dựa trên rủi ro về sức khỏe. (OECD, 2004; Normand and Weber, 2009) Hiện nay, BHYT tự nguyện tồn tại ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên có sự khác nhau về mô hình tổ chức. Tại các nƣớc phát triển, ngoài BHYT bắt buộc toàn dân thì BHYT tự nguyện đƣợc xem là loại hình BHYT bổ sung.
Ngƣời dân tại các nƣớc này ngoài việc phải tham gia BHYT bắt buộc thì có thể lựa chọn -9- mua thêm BHYT tự nguyện bổ sung nhằm gia tăng thêm các lợi ích trong việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân đối với các dịch vụ y tế mà BHYT bắt buộc không chi trả hoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế khác nằm ngoài gói BHYT bắt buộc cơ bản (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Tại một số nƣớc đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, do hệ thống quản lý BHYT chƣa chặt chẽ, cũng nhƣ trình độ nhận thức và thu nhập của ngƣời dân chƣa cao nên chƣa thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT. Vì vậy, một số đối tƣợng đƣợc phép lựa chọn mua hoặc không mua BHYT. Sự khác biệt giữa việc bắt buộc phải mua BHYT và đƣợc quyền lựa chọn mua hoặc không mua hình thành nên tên gọi BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
Ngƣời có BHYT bắt buộc hoặc BHYT tự nguyện đều đƣợc gọi chung là có BHYT và đƣợc hƣởng mọi quyền lợi nhƣ nhau khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008) 2.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển Tại một số quốc gia nhƣ Anh, Canada, Chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế. Nguồn kinh phí y tế phần lớn do ngân sách chi trả thông qua việc đóng thuế của ngƣời dân và doanh nghiệp, ngƣời bệnh chỉ phải cùng chi trả ở một số dịch vụ đặc biệt. Ở tại các quốc gia này vẫn tồn tại BHYT tƣ nhân, dù rằng chiếm một tỷ lệ nhỏ, dành cho các dịch vụ y tế mà BHYT của chính phủ không đảm nhận.Tại Đức, Nhật, Chính phủ không trực tiếp chi trả chi phí chăm sóc y tế mà thông qua các công ty Bảo hiểm đƣợc lập ra không vì mục đích lợi nhuận mà nhằm giúp ngƣời dân thanh toán chi phí y tế. Ngƣời dân ở các nƣớc này đều bắt buộc phải tham gia một trong các chƣơng trình y tế với mức phí tính theo tỷ lệ quy định và cùng chi trả chi phí khi KCB.
Tại Pháp, BHYT là bắt buộc đƣợc thực hiện bởi các tổ chức BHYT của Nhà nƣớc, ngoài ra còn có BHYT tự nguyện bổ sung nhằm chi trả cho một số dịch vụ nằm ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, ngƣời lao động và chủ doanh nghiệp đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ do Nhà nƣớc quy định (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). -10- Tuy khác nhau về cách thức tổ chức thực hiện BHYT, phƣơng pháp đóng góp, tỷ lệ chi trả, tuy nhiên hầu hết các quốc gia phát triển đều xem BHYT là bắt buộc toàn dân và đều áp dụng mô hình BHYT với sự tồn tại của cả BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tƣ nhân. Mọi ngƣời dân đều phải tham gia BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản đƣợc quy định trƣớc và đƣợc quyền lựa chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tƣ nhân với các gói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn nằm ngoài danh mục cơ bản (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).7 Quỹ Bảo hiểm Y tế Tùy theo chính sách BHYT của mỗi quốc gia, nguồn quỹ dùng để chi trả các dịch vụ y tế cho ngƣời dân có thể đƣợc trích từ thuế, tiền lƣơng hoặc do ngƣời dân trực tiếp mua thẻ BHYT theo một mức giá quy định. Nguồn quỹ này đƣợc chuyển giao cho một cơ quan chịu trách nhiệm quản lý, thực hiện chi trả khám chữa bệnh (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).
Quỹ BHYT đƣợc hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề quan trọng của hệ thống BHYT quốc gia. Vỡ quỹ - không còn tiền chi trả KCB sẽ dẫn đến sự sụp đổ hệ thống chăm sóc sức khỏe, không đảm bảo đƣợc quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, ảnh hƣởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia. Vì vậy, khi phát hiện những yếu tố ảnh hƣởng đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý cùng với Chính phủ phải có những chính sách điều chỉnh kịp thời (Hà Thúc Chí, 2011). Tuy nhiên, việc kết dƣ quỹ cũng không phải là tốt.
Nó đồng nghĩa với việc chính sách BHYT quá thắt chặt, có thể là các chính sách hạn chế việc chi trả cho ngƣời bệnh có BHYT, hạn chế danh mục thuốc, hạn chế danh sách các bệnh đƣợc chi trả…Những chính sách này ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, không phát huy đƣợc hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho ngƣời dân khi ốm đau, bệnh tật của BHYT. -11- Vì vậy, việc cân đối thu chi, đảm bảo hài hòa giữa lợi ích của ngƣời tham gia BHYT đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia là mục tiêu và trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011).