Thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện quân dân y miền đông thành phố hồ chí minh năm 2019 và một số yếu tố ảnh hưởng

Bài viết phân tích thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện quân dân y miền Đông TP.HCM năm 2019 và các yếu tố ảnh hưởng.

• Tác giả: Vũ Thị Trang
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Khánh Chi
• Trường học: Trường Đại Học Y Tế Công Cộng
• Chuyên ngành: Quản Lý Bệnh Viện
• Đề tài: Thực Trạng Từ Chối Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu
• 3.2. Một số khái niệm về BHYT, giám định, thanh toán và từ chối thanh toán BHYT
• 3.3. Một số khái niệm về những trường hợp gian lận để lạm dụng quỹ BHYT có thể gặp phải trong các cơ sở y tế
• 3.4. Một số quy định về từ chối thanh toán BHYT
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 4.3. Thiết kế nghiên cứu
• 4.4. Phương pháp chọn mẫu
• 4.4.1. Nghiên cứu định lượng
• 4.4.2. Nghiên cứu định tính
• 4.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
• 4.5.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 4.5.2. Công cụ thu thập số liệu
• 4.6. Biến số nghiên cứu
• 4.6.1. Biến số định lượng
• 4.6.2. Chủ đề định tính
• 4.7. Phương pháp phân tích số liệu
• 4.8. Đạo đức nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông
• 5.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 5.1.2. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tích lũy 3 quý/2019
• 5.1.3. Từ chối thanh toán ngoài tỷ lệ 3 quý/2019
• 5.1.4. Từ chối thanh toán trong tỷ lệ 3 quý/2019
• 5.1.5. Năm chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất trong 3 quý/2019
• 5.1.7. Tỷ lệ từ chối thanh toán theo loại hình KCB
• 5.1.8. Mười nhóm bệnh có chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất
• 5.1.9. Tỷ lệ chi phí từ chối thanh toán theo loại hình dịch vụ
• 5.1.10. Tổng chi phí từ chối thanh toán trong 3 quý/2019 sau khi tính tỷ lệ
• 5.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng từ chối thanh toán tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông
• 5.2.1. Chính sách thanh toán BHYT
• 5.2.3. Nhân viên y tế
• 5.2.4. Giám định viên BHYT
• 5.3. Hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU ĐẠI DIỆN LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN
• Phụ lục 2. BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
• Phụ lục 3. BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỊNH VIÊN
• Phụ lục 4. Công cụ thu thập Biến số định lượng
• Phụ lục 6. BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
• Phụ lục 7. Danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán tại cơ sở KCB: Bệnh viện Quân Dân Miền Đông
• Phụ lục 8. Danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán tại cơ sở KCB: Bệnh viện Quân Dân Miền Đông
• Phụ lục 9. Danh sách chi tiết các giảm trừ tự động. Lỗi tự động
• Phụ lục 10. Danh sách chi tiết các giảm trừ chủ động. Lỗi chủ động
• Phụ lục 11. Tổng tiền điều chỉnh theo hồ sơ
• Phụ lục 12. Các chi phí bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán 3 quý/2019 tại Bệnh viện Quân Dân y Miền Đông
• Phụ lục 13. Chi phí KCB tích lũy 3 quý/2019

Tóm tắt

I. Tổng Quan Thực Trạng Từ Chối Thanh Toán BHYT tại BV QDYMĐ 55 ký tự

Bài viết này tập trung phân tích thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông (BV QDYMĐ). Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh. Tuy nhiên, việc từ chối thanh toán BHYT vẫn xảy ra, ảnh hưởng đến nguồn kinh phí hoạt động của bệnh viện và quyền lợi của người bệnh. Theo báo cáo của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Việc tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp cho vấn đề này là vô cùng cần thiết. Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu năm 2019 tại BV QDYMĐ để làm rõ vấn đề này. BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) có ký kết hợp đồng KBCB với tổ chức BHYT.

1.1. Định nghĩa Từ Chối Thanh Toán BHYT Khái niệm cốt lõi

Từ chối thanh toán BHYT là việc cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán chi phí KCB mà bệnh viện đề nghị, do các chi phí này không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT hoặc không nằm trong hợp đồng KCB. Theo quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015, chi phí từ chối thanh toán BHYT được chia thành hai loại: chi phí từ chối thanh toán trong tỷ lệ và chi phí từ chối thanh toán ngoài tỷ lệ. Các chi phí này được thể hiện trong thông báo sai sót sau kết quả giám định của cơ quan BHXH, bao gồm cả từ chối tự động và từ chối chủ động. Từ chối thanh toán tự động là các trường hợp KCB BHYT được cơ sở gửi lên hệ thống giám định BHYT nhưng bị từ chối thanh toán khi vi phạm những quy tắc như: Mã thẻ BHYT không có dữ liệu thẻ so với cơ sở dữ liệu quản lý thẻ của BHXH Việt Nam, thẻ BHYT hết hạn sử dụng so với cơ sở dữ liệu quản lý thẻ của BHXH Việt Nam,... Từ chối thanh toán chủ động là các trường hợp bị giám định viên chủ động từ chối thanh toán trên màn hình chi tiết như: Chỉ định thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không đúng, Thống kê thuốc, xét nghiệm (XN), CDHA, VTYT, tiền giường… không đúng.

1.2. Tầm quan trọng của Nghiên cứu Thực Trạng này tại Miền Đông

Nghiên cứu về thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông có ý nghĩa quan trọng. BV QDYMĐ là một cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT. Quý 1/2019, Bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân và có chi phí đề nghị thanh toán đáng kể, nhưng một phần bị từ chối. Việc tìm hiểu nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này giúp bệnh viện có cơ sở để cải thiện quy trình, giảm thiểu sai sót và bảo vệ nguồn tài chính. Đặc biệt, trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện tự chủ tài chính, việc giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán là yếu tố then chốt để đảm bảo hoạt động hiệu quả. Tại sao, Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông bị từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT? Yếu tố nào ảnh tới chi phí bị từ chối thanh toán này không? Do đó tôi đặt vấn đề nghiên cứu “Thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2019 và một số yếu tố ảnh hưởng. Nhằm mục đích giúp bệnh viện giảm thiểu chi phí bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán.

II. Vấn Đề Nhức Nhối Lý Do Từ Chối Thanh Toán BHYT Phổ Biến 59 ký tự

Tình trạng từ chối thanh toán BHYT xuất phát từ nhiều nguyên nhân. Một số nhân viên y tế chưa nắm vững chính sách, pháp luật về BHYT, dẫn đến chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp. Sự phối hợp giữa ngành Y tế và BHXH chưa hiệu quả cũng góp phần vào vấn đề này. Các lỗi thường gặp bao gồm: áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng, thống kê chi phí sai quy định, chỉ định DVKT không phù hợp với tình trạng bệnh, và cung cấp DVKT không đảm bảo tính pháp lý. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính của bệnh viện, gây khó khăn trong hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân tại cơ sở KCB BHYT.

2.1. Chi Tiết Các Loại Sai Sót Thường Gặp trong Hồ Sơ BHYT

Các sai sót trong hồ sơ BHYT là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán. Những sai sót này có thể bao gồm: kê tăng số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật so với thực tế sử dụng; kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú; kê khai không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác để làm tăng chi phí. Ngoài ra, việc sử dụng thẻ BHYT đã bị thu hồi hoặc thẻ bị sửa chữa cũng dẫn đến từ chối thanh toán. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ BHYT.

2.2. Ảnh hưởng của Chính sách BHYT đến Tỷ lệ Từ Chối Thanh Toán

Chính sách BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc xác định phạm vi thanh toán và các quy định liên quan. Những thay đổi trong chính sách có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ từ chối thanh toán. Nếu chính sách không rõ ràng hoặc có nhiều cách hiểu khác nhau, nhân viên y tế có thể lúng túng trong việc áp dụng, dẫn đến sai sót. Sự phối hợp giữa các cơ quan quản lý, như Bộ Y tế và BHXH, cũng cần được tăng cường để đảm bảo thống nhất trong việc triển khai chính sách. Theo quy định của Luật BHYT thì cơ quan BHXH có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng theo quy định của Luật BHYT hoặc không đúng với hợp đồng KCB BHYT. 1 Một số quy định về từ chối thanh toán BHYT Chi phí, dịch vụ được BHYT thanh Chi phí, dịch vụ bị BHYT từ chối toán thanh toán Luật bảo hiểm y tế 1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi 1. Chi phí trong trường hợp quy định tại chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà 2. Vận chuyển người bệnh từ tuyến nước chi trả.

III. Giải Pháp Giảm Thiểu Từ Chối Thanh Toán BHYT Hiệu Quả 59 ký tự

Để giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán BHYT, cần có các giải pháp đồng bộ từ cả phía bệnh viện và cơ quan BHXH. Bệnh viện cần tăng cường đào tạo, cập nhật kiến thức về chính sách BHYT cho nhân viên. Đồng thời, cần có quy trình kiểm soát chất lượng hồ sơ chặt chẽ, đảm bảo tuân thủ đúng quy định. Về phía cơ quan BHXH, cần tăng cường giám sát, hướng dẫn và hỗ trợ bệnh viện trong quá trình thanh toán. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính của bệnh viện, gây khó khăn trong hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân tại cơ sở KCB BHYT.

3.1. Tăng Cường Đào Tạo cho Nhân Viên Y Tế về Quy Định BHYT

Việc đào tạo, cập nhật kiến thức về BHYT cho nhân viên y tế là vô cùng quan trọng. Nhân viên cần nắm vững các quy định về phạm vi thanh toán, danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả, cũng như các quy trình thanh toán. Các buổi tập huấn, hội thảo chuyên đề cần được tổ chức thường xuyên để cập nhật những thay đổi mới nhất trong chính sách. Ngoài ra, việc xây dựng tài liệu hướng dẫn chi tiết, dễ hiểu cũng giúp nhân viên tra cứu thông tin một cách nhanh chóng và chính xác. Thứ nhất là do một số nhân viên y tế chưa hiểu rõ về chính sách, pháp luật BHYT dẫn đến chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp. Công tác phối hợp, kiểm tra, giám sát giải quyết vướng mắc giữa ngành Y Tế và BHXH chưa tốt (6) khiến xảy ra tình trạng: như áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và thống kê tổng hợp các chi phí không đúng quy định, sử dụng DVKT này nhưng thống kê DVKT khác, chỉ định các DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, cung cấp DVKT không đảm bảo tính pháp lý (người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề, chưa bổ sung phạm vi chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề)(7).

3.2. Nâng cao Chất Lượng Hồ Sơ BHYT Bí quyết giảm thiểu sai sót

Nâng cao chất lượng hồ sơ BHYT là một giải pháp quan trọng để giảm thiểu từ chối thanh toán. Bệnh viện cần xây dựng quy trình kiểm soát chất lượng hồ sơ chặt chẽ, từ khâu tiếp nhận bệnh nhân đến khâu thanh toán. Cần có sự phối hợp giữa các bộ phận liên quan, như bộ phận khám bệnh, bộ phận điều trị và bộ phận tài chính, để đảm bảo thông tin trong hồ sơ được chính xác và đầy đủ. Ngoài ra, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ cũng giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả công việc. Thứ nhất là do một số nhân viên y tế chưa hiểu rõ về chính sách, pháp luật BHYT dẫn đến chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp. Công tác phối hợp, kiểm tra, giám sát giải quyết vướng mắc giữa ngành Y Tế và BHXH chưa tốt (6) khiến xảy ra tình trạng: như áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và thống kê tổng hợp các chi phí không đúng quy định, sử dụng DVKT này nhưng thống kê DVKT khác, chỉ định các DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, cung cấp DVKT không đảm bảo tính pháp lý (người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề, chưa bổ sung phạm vi chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề)(7).

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Thực Trạng Chi Phí Bị Từ Chối 53 ký tự

Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông năm 2019 cho thấy tổng chi phí BHYT bị từ chối thanh toán chiếm một tỷ lệ nhất định so với tổng chi phí KCB. Trong đó, chi phí từ chối tập trung chủ yếu ở một số nhóm dịch vụ và thuốc nhất định. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này bao gồm: chính sách thanh toán, trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và quy trình giám định của cơ quan BHXH. Cần có những giải pháp cụ thể để giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện. Quý 1/2019 Bệnh viện tiếp nhận 60.013 lượt KCB ngoại trú và 1.853 lượt điều trị nội trú với tổng chi phí đề nghị BHXH thanh toán là 24,6 tỷ đồng (số liệu trên hệ thống giám định). Tuy nhiên, sau khi thực hiện giám định chi phí KCB cơ quan BHXH chỉ đồng ý thanh toán 24,1 tỷ đồng, từ chối thanh toán 500 triệu đồng (số liệu trên hệ thống giám định của BHYT). Với 1 cơ sở KCB BHYT có giường kế hoạch là 200 giường, tổng số nhân viên là 361 người, chi phí lương cho nhân viên mỗi tháng là 1,7 tỷ đồng, thì số tiền bị từ chối thanh toán 504 triệu/quý là không hề nhỏ, chưa tính đến chi phí bị BHYT từ chối do vượt định mức bàn khám hoặc vượt nguồn kinh phí được giao.

4.1. Phân Tích Chi Tiết Các Khoản Mục Bị Từ Chối Nhiều Nhất

Việc phân tích chi tiết các khoản mục bị từ chối thanh toán nhiều nhất giúp bệnh viện xác định được những điểm yếu trong quy trình thanh toán và có biện pháp khắc phục kịp thời. Các khoản mục này có thể là các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hoặc các chi phí khác. Cần xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán ở từng khoản mục, từ đó đưa ra những giải pháp phù hợp. Trong đó: nhóm Vật tư y tế có chi phí bị từ chối là 1.733 đồng, tỷ lệ từ chối là 0,03%; nhóm Thuốc có chi phí từ chối là 576.317 đồng, tỷ lệ từ chối là 1,37%; nhóm Dịch vụ kỹ thuật có chi phí bị từ chối là 1.372 đồng, tỷ lệ từ chối là 3,03%. Năm loại dịch vụ có chi phí bị từ chối cao nhất là siêu âm tim, siêu âm Doopler mạch máu, thuốc Methylcobalamin, thuốc Viciamox, tiền giường nội khoa loại 1, với tổng chi phí từ chối là 1.

4.2. So Sánh Tỷ Lệ Từ Chối giữa Nội Trú và Ngoại Trú Thống kê quan trọng

Việc so sánh tỷ lệ từ chối thanh toán giữa bệnh nhân nội trú và ngoại trú giúp bệnh viện có cái nhìn tổng quan về tình hình thanh toán BHYT ở các đối tượng khác nhau. Nếu tỷ lệ từ chối ở một trong hai đối tượng cao hơn, cần tìm hiểu nguyên nhân và có biện pháp can thiệp. Ví dụ, có thể do quy trình khám chữa bệnh cho bệnh nhân nội trú phức tạp hơn, hoặc do việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân ngoại trú chưa hợp lý. Tỷ lệ từ chối thanh toán theo loại hình KCB . 14 10 nhóm bệnh chính có chi phí bị từ chối cao nhất . 15 Tỷ lệ chi phí từ chối theo Loại hình dịch vụ . 16 Tổng chi phí từ chối thanh toán trong 3 quý/2019 sau khi tính tỷ lệ . 17 Chi phí KCB và Tỷ lệ từ chối tại BV QDYMĐ 9 tháng đầu năm 2019 49 viii

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Giải Pháp Cải Thiện Quy Trình BHYT 57 ký tự

Nghiên cứu này cung cấp những bằng chứng thực tế và giải pháp cụ thể để Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông cải thiện quy trình thanh toán BHYT. Các giải pháp này có thể được áp dụng để giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán, nâng cao hiệu quả hoạt động và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Quan trọng nhất là sự cam kết và nỗ lực của cả bệnh viện và cơ quan BHXH trong việc thực hiện các giải pháp này. Một số yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng các chi phí bị từ chối thanh toán như: chưa thường xuyên tổ chức tập huấn chính sách và cập nhật các quy định thanh toán BHYT, chưa có chế tài đối với nhân viên vi phạm các quy định thanh toán về BHYT, công tác đầu thầu và cung ứng thuốc chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của người bệnh, ứng dụng công nghệ thông tin nhằm giảm thiểu chi phí từ chối thanh toán chưa thực sự hiệu quả. Nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị đối với lãnh đạo BV là cần có chế tài chặt chẽ đối với các nhân viên nhiều lần vi phạm trong công tác KCB và thực hiện chính sách BHYT. Thường xuyên triển khai các nội dung về phạm vi thanh toán của BHYT và các nội dung bị cơ quan BHXH từ chối.

5.1. Xây Dựng Quy Trình Kiểm Tra Hồ Sơ BHYT Chặt Chẽ hơn

Quy trình kiểm tra hồ sơ BHYT chặt chẽ là yếu tố then chốt để giảm thiểu sai sót và từ chối thanh toán. Bệnh viện cần xây dựng quy trình này một cách chi tiết, bao gồm các bước kiểm tra, người chịu trách nhiệm và thời gian thực hiện. Quy trình kiểm tra cần bao gồm kiểm tra tính đầy đủ, chính xác của thông tin bệnh nhân, thông tin về dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và các chi phí khác. Ngoài ra, cần có hệ thống theo dõi và đánh giá hiệu quả của quy trình kiểm tra. công tác đầu thầu và cung ứng thuốc chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của người bệnh, ứng dụng công nghệ thông tin nhằm giảm thiểu chi phí từ chối thanh toán chưa thực sự hiệu quả. Nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị đối với lãnh đạo BV là cần có chế tài chặt chẽ đối với các nhân viên nhiều lần vi phạm trong công tác KCB và thực hiện chính sách BHYT. Thường xuyên triển khai các nội dung về phạm vi thanh toán của BHYT và các nội dung bị cơ quan BHXH từ chối.

5.2. Ứng Dụng Công Nghệ Thông Tin trong Quản lý BHYT Cách mạng hóa

Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT giúp giảm thiểu sai sót, tăng hiệu quả công việc và tiết kiệm chi phí. Bệnh viện có thể sử dụng phần mềm quản lý BHYT để tự động hóa các quy trình, như tiếp nhận bệnh nhân, quản lý hồ sơ, thanh toán và báo cáo. Phần mềm cũng có thể giúp nhân viên kiểm tra tính hợp lệ của thẻ BHYT, tra cứu thông tin về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và các quy định thanh toán. Ngoài ra, việc kết nối dữ liệu giữa bệnh viện và cơ quan BHXH giúp trao đổi thông tin nhanh chóng và chính xác. Thực hiện tốt công tác đấu thầu và cung ứng thuốc, đảm bảo đủ số lượng và chủng loại phục vụ công tác KCB BHYT. Tận dụng các ứng dụng công nghệ thông tin, hỗ trợ nhắc nhở bác sĩ khi chỉ định các thuốc và dịch vụ kỹ thuật có quy định hạn điều kiện thanh toán.

VI. Kết Luận và Hướng Đi Tương Lai Cho Thanh Toán BHYT 54 ký tự

Tóm lại, thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông là một vấn đề cần được quan tâm và giải quyết. Bằng cách áp dụng các giải pháp cụ thể, bệnh viện có thể giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán, nâng cao hiệu quả hoạt động và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Trong tương lai, cần có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này, cũng như sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa bệnh viện, cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý để xây dựng một hệ thống BHYT hiệu quả và bền vững. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính của bệnh viện, gây khó khăn trong hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân tại cơ sở KCB BHYT.

6.1. Đề xuất Các Nghiên Cứu Chuyên Sâu về Lạm Dụng BHYT

Để hiểu rõ hơn về vấn đề từ chối thanh toán BHYT, cần có những nghiên cứu chuyên sâu về các hành vi lạm dụng BHYT. Các nghiên cứu này có thể tập trung vào việc phân tích các trường hợp lạm dụng, xác định nguyên nhân và đề xuất các biện pháp phòng ngừa. Ngoài ra, cần có sự hợp tác giữa các cơ quan chức năng để thu thập thông tin và chia sẻ kinh nghiệm trong việc phát hiện và xử lý các hành vi lạm dụng BHYT. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ BHYT.

6.2. Hướng tới Hệ Thống BHYT Bền Vững và Minh Bạch hơn

Mục tiêu cuối cùng là xây dựng một hệ thống BHYT bền vững và minh bạch, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và sự ổn định của quỹ BHYT. Để đạt được mục tiêu này, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan quản lý, bệnh viện, cơ quan BHXH và người dân. Cần tăng cường giám sát, kiểm tra và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm. Đồng thời, cần đẩy mạnh tuyên truyền, giáo dục để nâng cao nhận thức của người dân về BHYT và trách nhiệm của mình trong việc sử dụng dịch vụ y tế một cách hợp lý. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam, với tỷ lệ bao phủ đạt khoảng 89,2% dân số. Năm 2019, tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Thành phố Hồ Chí Minh, tổng chi phí đề nghị thanh toán BHYT là khoảng 24,6 tỷ đồng, trong đó có hơn 500 triệu đồng bị từ chối thanh toán, chiếm khoảng 2,24% tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB). Việc từ chối thanh toán BHYT ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính và hoạt động điều hành của bệnh viện, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh viện công đang thực hiện tự chủ tài chính. Nghiên cứu nhằm mô tả thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông trong năm 2019 và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào dữ liệu từ quý 1 đến quý 3 năm 2019, với hơn 40.000 lượt chi phí bị từ chối thanh toán, đồng thời kết hợp phân tích định lượng và định tính để đưa ra các giải pháp quản lý hiệu quả. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, giảm thiểu chi phí bị từ chối, từ đó góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý quỹ BHYT, bao gồm:

• Lý thuyết quản lý quỹ BHYT: Tập trung vào các nguyên tắc thanh toán, giám định và kiểm soát chi phí KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn liên quan.
• Mô hình giám định BHYT: Phân biệt giữa từ chối thanh toán trong tỷ lệ (theo mẫu giám định tỷ lệ) và ngoài tỷ lệ (tự động hoặc chủ động từ chối thanh toán).
• Khái niệm chính: Bao gồm BHYT, giám định BHYT, thanh toán BHYT, từ chối thanh toán BHYT, các loại chi phí KCB (thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, tiền giường, tiền khám), và các yếu tố ảnh hưởng như chính sách thanh toán, nhân viên y tế, giám định viên, và ứng dụng công nghệ thông tin.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính.

• Nguồn dữ liệu: Dữ liệu định lượng được thu thập từ hệ thống giám định BHYT của Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, gồm 40.287 lượt chi phí bị từ chối thanh toán trong 3 quý năm 2019. Dữ liệu định tính thu thập qua 8 cuộc phỏng vấn sâu với lãnh đạo bệnh viện, bác sĩ điều trị và giám định viên BHYT.
• Phương pháp phân tích: Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm) để phân tích các biến số định lượng như loại hình KCB, loại chi phí bị từ chối, tỷ lệ từ chối theo quý và nhóm bệnh. Phân tích định tính được thực hiện theo chủ đề nhằm làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến từ chối thanh toán.
• Timeline nghiên cứu: Thời gian thu thập và phân tích dữ liệu từ tháng 5/2020 đến tháng 10/2020 tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, TP.HCM.
• Cỡ mẫu: 40.287 lượt chi phí bị từ chối thanh toán cho phần định lượng; 8 người tham gia phỏng vấn sâu cho phần định tính.
• Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ các trường hợp có chi phí bị từ chối thanh toán trong 3 quý năm 2019 được chọn cho phân tích định lượng; chọn chủ đích các bác sĩ, giám định viên và lãnh đạo bệnh viện có kinh nghiệm và đủ điều kiện tham gia phỏng vấn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ từ chối thanh toán BHYT: Tổng chi phí bị từ chối thanh toán trong 3 quý năm 2019 là khoảng 2,422 tỷ đồng, chiếm 2,24% tổng chi phí KCB tại bệnh viện. Trong đó, nhóm dịch vụ kỹ thuật có tỷ lệ từ chối cao nhất 3,03%, thuốc 1,37%, vật tư y tế 0,03%.

2. Phân bố theo loại hình KCB: Khám bệnh chiếm tỷ lệ lượt từ chối cao nhất với 55,59% lượt chi phí bị từ chối, tiếp theo là điều trị nội trú 27,09%, điều trị ngoại trú thấp nhất 1,45%.

3. Nhóm chi phí bị từ chối nhiều nhất: Chi phí từ chối thanh toán chủ yếu tập trung ở nhóm chẩn đoán hình ảnh – thăm dò chức năng (43% chi phí bị từ chối), thuốc và dịch truyền (27%), tiền giường (12%). Nhóm vật tư y tế có tỷ lệ từ chối thấp nhất.

4. Các nhóm bệnh có lượt chi phí bị từ chối cao: Nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (mã ICD J) có số lượt bị từ chối cao nhất với 8.111 lượt, chiếm 20,13%.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông bao gồm:

• Chính sách thanh toán BHYT: Các quy định về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, điều kiện và tỷ lệ thanh toán thường xuyên thay đổi, gây khó khăn cho nhân viên y tế trong việc cập nhật và tuân thủ. Việc chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành Y tế và BHXH làm phát sinh nhiều sai sót trong giám định và thanh toán.

• Nhân viên y tế: Thiếu các buổi tập huấn cập nhật chính sách BHYT, chưa tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị và quy định chuyên môn, dẫn đến chỉ định dịch vụ không phù hợp với tình trạng bệnh, gây lãng phí và bị từ chối thanh toán.

• Giám định viên BHYT: Thiếu chuyên môn sâu về quản lý tài chính y tế, áp lực công việc lớn, hệ thống giám định chưa hoàn thiện, đôi khi có sự chủ quan trong quyết định từ chối thanh toán.

• Ứng dụng công nghệ thông tin: Mặc dù có quy định về chuẩn dữ liệu và ứng dụng công nghệ trong quản lý quỹ BHYT, nhưng hiệu quả sử dụng chưa cao, chưa phát hiện kịp thời các sai sót và trùng lặp trong thanh toán.

So sánh với các bệnh viện khác trên địa bàn TP.HCM, tỷ lệ từ chối thanh toán tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông tương đối cao, đặc biệt trong nhóm dịch vụ kỹ thuật và thuốc. Biểu đồ và bảng số liệu minh họa rõ sự phân bố chi phí bị từ chối theo loại hình KCB, loại chi phí và quý nghiên cứu, giúp lãnh đạo bệnh viện nhận diện các điểm nóng cần tập trung cải thiện.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường tập huấn và cập nhật chính sách BHYT cho nhân viên y tế: Thường xuyên tổ chức các khóa đào tạo, hội thảo về quy định thanh toán BHYT, đặc biệt là các thay đổi mới nhất. Mục tiêu giảm tỷ lệ sai sót trong chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật trong vòng 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện phối hợp với Sở Y tế.

2. Xây dựng chế tài xử lý nghiêm đối với nhân viên vi phạm quy định thanh toán BHYT: Áp dụng các biện pháp kỷ luật, nhắc nhở và đào tạo lại nhằm nâng cao ý thức tuân thủ. Mục tiêu giảm 20% số lượt chi phí bị từ chối do lỗi nhân viên trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện.

3. Cải tiến công tác đấu thầu và cung ứng thuốc, vật tư y tế: Đảm bảo đủ số lượng, chủng loại thuốc và vật tư y tế phù hợp với nhu cầu KCB BHYT, tránh tình trạng thiếu thuốc hoặc sử dụng thuốc không đúng danh mục. Thời gian thực hiện: 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng Dược và Ban kế hoạch tổng hợp.

4. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và giám định chi phí KCB BHYT: Phát triển hệ thống nhắc nhở tự động cho bác sĩ khi chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật có quy định hạn chế thanh toán. Mục tiêu giảm 15% chi phí bị từ chối do lỗi kỹ thuật trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Ban công nghệ thông tin phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp.

5. Thắt chặt phối hợp giữa bệnh viện và cơ quan BHXH: Thiết lập kênh trao đổi thông tin thường xuyên, giải quyết kịp thời các vướng mắc trong giám định và thanh toán BHYT. Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện và đại diện BHXH TP.HCM.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Lãnh đạo bệnh viện và quản lý y tế: Giúp hiểu rõ thực trạng và nguyên nhân từ chối thanh toán BHYT, từ đó xây dựng các chính sách quản lý tài chính hiệu quả, giảm thiểu rủi ro tài chính cho bệnh viện.

2. Nhân viên y tế và bác sĩ điều trị: Nâng cao nhận thức về các quy định thanh toán BHYT, cải thiện kỹ năng chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật phù hợp, giảm thiểu sai sót trong quá trình khám chữa bệnh.

3. Giám định viên BHYT và cán bộ quản lý quỹ BHYT: Cung cấp thông tin thực tiễn về các khó khăn, thách thức trong công tác giám định, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả giám định và phối hợp với cơ sở y tế.

4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính trong lĩnh vực quản lý tài chính y tế, đồng thời cung cấp dữ liệu thực tế về quản lý quỹ BHYT tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chi phí khám chữa bệnh BHYT lại bị từ chối thanh toán?
   Chi phí bị từ chối do không thuộc phạm vi thanh toán theo quy định, chỉ định thuốc hoặc dịch vụ kỹ thuật không phù hợp, sai sót trong hồ sơ, hoặc vi phạm các quy định về thanh toán BHYT. Ví dụ, thuốc không nằm trong danh mục được BHYT chi trả sẽ bị từ chối.

2. Tỷ lệ từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông là bao nhiêu?
   Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán trong 3 quý năm 2019 là khoảng 2,24% tổng chi phí KCB, tương đương hơn 2,4 tỷ đồng. Đây là mức tương đối cao so với một số bệnh viện khác trên địa bàn TP.HCM.

3. Những nhóm chi phí nào thường bị từ chối nhiều nhất?
   Nhóm chẩn đoán hình ảnh – thăm dò chức năng chiếm tỷ lệ cao nhất về chi phí bị từ chối (43%), tiếp theo là thuốc và dịch truyền (27%), tiền giường (12%). Vật tư y tế có tỷ lệ từ chối thấp nhất.

4. Yếu tố nào ảnh hưởng đến việc từ chối thanh toán BHYT?
   Bao gồm chính sách thanh toán BHYT thay đổi liên tục, nhân viên y tế chưa cập nhật đầy đủ, giám định viên thiếu chuyên môn sâu, áp lực công việc, và hiệu quả ứng dụng công nghệ thông tin chưa cao.

5. Làm thế nào để giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán BHYT?
   Cần tăng cường đào tạo nhân viên y tế, xây dựng chế tài xử lý vi phạm, cải tiến công tác đấu thầu thuốc, ứng dụng công nghệ thông tin hiệu quả, và tăng cường phối hợp giữa bệnh viện và cơ quan BHXH để giải quyết kịp thời các vướng mắc.

Kết luận

• Thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông năm 2019 là khoảng 2,24% tổng chi phí KCB, tập trung chủ yếu ở nhóm dịch vụ kỹ thuật và thuốc.
• Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm chính sách thanh toán, nhân viên y tế, giám định viên và ứng dụng công nghệ thông tin.
• Nghiên cứu đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm giảm thiểu chi phí bị từ chối, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.
• Kết quả nghiên cứu có thể áp dụng trong vòng 6-12 tháng tới để cải thiện công tác quản lý tài chính tại bệnh viện.
• Khuyến khích các bệnh viện khác và cơ quan quản lý y tế tham khảo để nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi người bệnh và phát triển bền vững hệ thống y tế.

Hãy hành động ngay để tối ưu hóa quản lý quỹ BHYT và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại cơ sở của bạn!

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề nghiên cứu “Thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2019 và một số yếu tố ảnh hưởng. Nhằm mục đích giúp bệnh viện giảm thiểu chi phí bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2019.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2019. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu 1.1 Một số khái niệm về BHYT, giám định, thanh toán và từ chối thanh toán BHYT. Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (8). Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) có ký kết hợp đồng KBCB với tổ chức BHYT (1, 9).

Thanh toán theo giá dịch vụ: là thanh toán theo số lượng thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh (8), giá dịch vụ được cơ quan có thẩm quyền quy định (Bộ Y tế và Bộ Tài chính). Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (1, 9). Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một số hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định. Kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.

Từ chối thanh toán BHYT là các chi phí KCB được Bệnh viện đề nghị thanh toán nhưng không được cơ quan BHXH chấp thuận do các chi phí đó không thuộc phạm vi thanh toán hoặc không thuộc phạm vi hợp đồng KCB BHYT. Theo quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 về quy trình giám định BHYT kết quả giám định được thể hiện bằng chi phí từ chối thanh toán trong tỷ lệ và chi phí từ chối thanh toán ngoài tỷ lệ: Chi phí từ chối thanh toán trong tỷ lệ là các trường hợp bị từ chối thanh toán trên màn hình chi tiết của các hồ sơ được chọn trong mẫu giám định tỷ lệ. Chi phí từ chối thanh toán ngoài tỷ lệ là các trường hợp từ chối thanh toán không thuộc các chi phí bị từ chối thanh toán trong tỷ lệ. 5 Theo hệ thống giám định BHYT, các chi phí từ chối thanh toán được thể hiện trong thông báo sai sót sau kết quả giám định của cơ quan BHXH.

Các chi phí này là các chi phí bị từ chối thanh toán tự động và các chi phí bị từ chối thanh toán chủ động. Từ chối thanh toán tự động là các trường hợp KCB BHYT được cơ sở gửi lên hệ thống giám định BHYT nhưng bị từ chối thanh toán khi vi phạm những quy tắc như: - Mã thẻ BHYT không có dữ liệu thẻ so với cơ sở dữ liệu quản lý thẻ của BHXH Việt Nam. - Thẻ BHYT hết hạn sử dụng so với cơ sở dữ liệu quản lý thẻ của BHXH Việt Nam. - Giá thuốc, DVKT, VTYT cao hơn giá được phê duyệt.

- Thuốc, DVKT, VTYT ngoài danh mục sử dụng tại cơ sở y tế. - Thay đổi DVKT trên màn hình giám định tự động mẫu theo mẫu qui định. - Thay đổi giá thuốc, VTYT trên màn hình giám định tự động theo mẫu qui định. - Thay đổi số lượng thuốc, DVKT, VTYT trên màn hình giám định tự động theo mẫu qui định.

Từ chối thanh toán chủ động là các trường hợp bị giám định viên chủ động từ chối thanh toán trên màn hình chi tiết như: - Chỉ định thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không đúng. - Thống kê thuốc, xét nghiệm (XN), CDHA, VTYT, tiền giường… không đúng.2 Một số khái niệm về những trường hợp gian lận để lạm dụng quỹ BHYT có thể gặp phải trong các cơ sở y tế. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên 6 thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ BHYT (10). Thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia BHYT nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật về BHYT hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ (11).2 Một số quy định về từ chối thanh toán BHYT Theo quy định của Luật BHYT thì cơ quan BHXH có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng theo quy định của Luật BHYT hoặc không đúng với hợp đồng KCB BHYT (1, 9).

1 Một số quy định về từ chối thanh toán BHYT Chi phí, dịch vụ được BHYT thanh Chi phí, dịch vụ bị BHYT từ chối toán thanh toán Luật bảo hiểm y tế 1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi 1. Chi phí trong trường hợp quy định tại chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà 2. Vận chuyển người bệnh từ tuyến nước chi trả.

huyện lên tuyến trên đối với đối tượng 2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i dưỡng, an dưỡng. khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014 trong 3. Khám sức khỏe.

trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều 4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên nhằm mục đích điều trị. môn kỹ thuật. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch 3.

Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, hợp với các bộ, ngành liên quan ban phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thai nhi hay của sản phụ. dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. được hưởng của người tham gia bảo 7.

Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm hiểm y tế (1, 4) chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính 7 Chi phí, dịch vụ được BHYT thanh Chi phí, dịch vụ bị BHYT từ chối toán thanh toán mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học (1, 4) Thông tư 30/2018 ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuốc BHYT. Ban hành danh mục, tỷ lệ, điều kiện Các chỉ định thuốc không có trong tờ thanh toán đối với 1.030 hoạt chất tân hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ dược và 59 thuốc phóng xạ và chất đánh sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp dấu thuộc phạm vi được hưởng BHYT phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều (12). trị của Bộ Y tế chưa được hội đồng của “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí Bộ Y tế xem xét phê duyệt thì chưa thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho được cơ quan BHYT thanh toán. người bệnh và giá mua vào của cơ sở Chi phí thuốc đã được kết cấu vào giá khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, giường điều trị, hoặc giá thu trọn gói phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức theo ca bệnh theo quy định hiện hành.

hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm Phần chi phí của các thuốc đã được y tế và các văn bản hướng dẫn thực ngân sách nhà nước hoặc các nguồn 8 Chi phí, dịch vụ được BHYT thanh Chi phí, dịch vụ bị BHYT từ chối toán thanh toán hiện. khác chi trả. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong Thuốc được sử dụng trong nghiên cứu trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với lâm sàng, nghiên cứu khoa học (12) chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (12) Thông tư 35/2016 ban hành danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT thuộc phạm vi BHYT Danh mục DVKT thuộc phạm vi BHYT Quỹ BHYT và người bệnh không thanh là các DV khám bệnh chữa bệnh, phục toán chi phí dịch vụ kỹ thuật trong các hồi chức năng, khám thai định kỳ và trường hợp: sinh con, bao gồm: dịch vụ theo phân “Dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc quy trình tuyến chuyên môn kỹ thuật (thông tư chuyên môn của một dịch vũ kỹ thuật y 43/2013) được phân loại phẫu thuật, thủ tế khác mà chi phí của dịch vụ kỹ thuật thuật và định mức nhân lực (thông tư y tế đó đã được tính trong cơ cấu giá 50/2014) và được phê duyệt thực hiện của dịch vụ kỹ thuật y tế khác đó. tại cơ sở khám chữa bệnh (13).