I. Tổng Quan Thực Trạng Từ Chối Thanh Toán BHYT tại BV QDYMĐ 55 ký tự
Bài viết này tập trung phân tích thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông (BV QDYMĐ). Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh. Tuy nhiên, việc từ chối thanh toán BHYT vẫn xảy ra, ảnh hưởng đến nguồn kinh phí hoạt động của bệnh viện và quyền lợi của người bệnh. Theo báo cáo của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Việc tìm hiểu nguyên nhân và giải pháp cho vấn đề này là vô cùng cần thiết. Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu năm 2019 tại BV QDYMĐ để làm rõ vấn đề này. BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) có ký kết hợp đồng KBCB với tổ chức BHYT.
1.1. Định nghĩa Từ Chối Thanh Toán BHYT Khái niệm cốt lõi
Từ chối thanh toán BHYT là việc cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán chi phí KCB mà bệnh viện đề nghị, do các chi phí này không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT hoặc không nằm trong hợp đồng KCB. Theo quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015, chi phí từ chối thanh toán BHYT được chia thành hai loại: chi phí từ chối thanh toán trong tỷ lệ và chi phí từ chối thanh toán ngoài tỷ lệ. Các chi phí này được thể hiện trong thông báo sai sót sau kết quả giám định của cơ quan BHXH, bao gồm cả từ chối tự động và từ chối chủ động. Từ chối thanh toán tự động là các trường hợp KCB BHYT được cơ sở gửi lên hệ thống giám định BHYT nhưng bị từ chối thanh toán khi vi phạm những quy tắc như: Mã thẻ BHYT không có dữ liệu thẻ so với cơ sở dữ liệu quản lý thẻ của BHXH Việt Nam, thẻ BHYT hết hạn sử dụng so với cơ sở dữ liệu quản lý thẻ của BHXH Việt Nam,... Từ chối thanh toán chủ động là các trường hợp bị giám định viên chủ động từ chối thanh toán trên màn hình chi tiết như: Chỉ định thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không đúng, Thống kê thuốc, xét nghiệm (XN), CDHA, VTYT, tiền giường… không đúng.
1.2. Tầm quan trọng của Nghiên cứu Thực Trạng này tại Miền Đông
Nghiên cứu về thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông có ý nghĩa quan trọng. BV QDYMĐ là một cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT. Quý 1/2019, Bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân và có chi phí đề nghị thanh toán đáng kể, nhưng một phần bị từ chối. Việc tìm hiểu nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này giúp bệnh viện có cơ sở để cải thiện quy trình, giảm thiểu sai sót và bảo vệ nguồn tài chính. Đặc biệt, trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện tự chủ tài chính, việc giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán là yếu tố then chốt để đảm bảo hoạt động hiệu quả. Tại sao, Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông bị từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT? Yếu tố nào ảnh tới chi phí bị từ chối thanh toán này không? Do đó tôi đặt vấn đề nghiên cứu “Thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2019 và một số yếu tố ảnh hưởng. Nhằm mục đích giúp bệnh viện giảm thiểu chi phí bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán.
II. Vấn Đề Nhức Nhối Lý Do Từ Chối Thanh Toán BHYT Phổ Biến 59 ký tự
Tình trạng từ chối thanh toán BHYT xuất phát từ nhiều nguyên nhân. Một số nhân viên y tế chưa nắm vững chính sách, pháp luật về BHYT, dẫn đến chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp. Sự phối hợp giữa ngành Y tế và BHXH chưa hiệu quả cũng góp phần vào vấn đề này. Các lỗi thường gặp bao gồm: áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng, thống kê chi phí sai quy định, chỉ định DVKT không phù hợp với tình trạng bệnh, và cung cấp DVKT không đảm bảo tính pháp lý. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính của bệnh viện, gây khó khăn trong hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân tại cơ sở KCB BHYT.
2.1. Chi Tiết Các Loại Sai Sót Thường Gặp trong Hồ Sơ BHYT
Các sai sót trong hồ sơ BHYT là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán. Những sai sót này có thể bao gồm: kê tăng số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật so với thực tế sử dụng; kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú; kê khai không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác để làm tăng chi phí. Ngoài ra, việc sử dụng thẻ BHYT đã bị thu hồi hoặc thẻ bị sửa chữa cũng dẫn đến từ chối thanh toán. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ BHYT.
2.2. Ảnh hưởng của Chính sách BHYT đến Tỷ lệ Từ Chối Thanh Toán
Chính sách BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc xác định phạm vi thanh toán và các quy định liên quan. Những thay đổi trong chính sách có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ từ chối thanh toán. Nếu chính sách không rõ ràng hoặc có nhiều cách hiểu khác nhau, nhân viên y tế có thể lúng túng trong việc áp dụng, dẫn đến sai sót. Sự phối hợp giữa các cơ quan quản lý, như Bộ Y tế và BHXH, cũng cần được tăng cường để đảm bảo thống nhất trong việc triển khai chính sách. Theo quy định của Luật BHYT thì cơ quan BHXH có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng theo quy định của Luật BHYT hoặc không đúng với hợp đồng KCB BHYT. 1 Một số quy định về từ chối thanh toán BHYT Chi phí, dịch vụ được BHYT thanh Chi phí, dịch vụ bị BHYT từ chối toán thanh toán Luật bảo hiểm y tế 1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi 1. Chi phí trong trường hợp quy định tại chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà 2. Vận chuyển người bệnh từ tuyến nước chi trả.
III. Giải Pháp Giảm Thiểu Từ Chối Thanh Toán BHYT Hiệu Quả 59 ký tự
Để giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán BHYT, cần có các giải pháp đồng bộ từ cả phía bệnh viện và cơ quan BHXH. Bệnh viện cần tăng cường đào tạo, cập nhật kiến thức về chính sách BHYT cho nhân viên. Đồng thời, cần có quy trình kiểm soát chất lượng hồ sơ chặt chẽ, đảm bảo tuân thủ đúng quy định. Về phía cơ quan BHXH, cần tăng cường giám sát, hướng dẫn và hỗ trợ bệnh viện trong quá trình thanh toán. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính của bệnh viện, gây khó khăn trong hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân tại cơ sở KCB BHYT.
3.1. Tăng Cường Đào Tạo cho Nhân Viên Y Tế về Quy Định BHYT
Việc đào tạo, cập nhật kiến thức về BHYT cho nhân viên y tế là vô cùng quan trọng. Nhân viên cần nắm vững các quy định về phạm vi thanh toán, danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả, cũng như các quy trình thanh toán. Các buổi tập huấn, hội thảo chuyên đề cần được tổ chức thường xuyên để cập nhật những thay đổi mới nhất trong chính sách. Ngoài ra, việc xây dựng tài liệu hướng dẫn chi tiết, dễ hiểu cũng giúp nhân viên tra cứu thông tin một cách nhanh chóng và chính xác. Thứ nhất là do một số nhân viên y tế chưa hiểu rõ về chính sách, pháp luật BHYT dẫn đến chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp. Công tác phối hợp, kiểm tra, giám sát giải quyết vướng mắc giữa ngành Y Tế và BHXH chưa tốt (6) khiến xảy ra tình trạng: như áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và thống kê tổng hợp các chi phí không đúng quy định, sử dụng DVKT này nhưng thống kê DVKT khác, chỉ định các DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, cung cấp DVKT không đảm bảo tính pháp lý (người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề, chưa bổ sung phạm vi chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề)(7).
3.2. Nâng cao Chất Lượng Hồ Sơ BHYT Bí quyết giảm thiểu sai sót
Nâng cao chất lượng hồ sơ BHYT là một giải pháp quan trọng để giảm thiểu từ chối thanh toán. Bệnh viện cần xây dựng quy trình kiểm soát chất lượng hồ sơ chặt chẽ, từ khâu tiếp nhận bệnh nhân đến khâu thanh toán. Cần có sự phối hợp giữa các bộ phận liên quan, như bộ phận khám bệnh, bộ phận điều trị và bộ phận tài chính, để đảm bảo thông tin trong hồ sơ được chính xác và đầy đủ. Ngoài ra, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ cũng giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả công việc. Thứ nhất là do một số nhân viên y tế chưa hiểu rõ về chính sách, pháp luật BHYT dẫn đến chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp. Công tác phối hợp, kiểm tra, giám sát giải quyết vướng mắc giữa ngành Y Tế và BHXH chưa tốt (6) khiến xảy ra tình trạng: như áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và thống kê tổng hợp các chi phí không đúng quy định, sử dụng DVKT này nhưng thống kê DVKT khác, chỉ định các DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, cung cấp DVKT không đảm bảo tính pháp lý (người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề, chưa bổ sung phạm vi chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề)(7).
IV. Kết Quả Nghiên Cứu Thực Trạng Chi Phí Bị Từ Chối 53 ký tự
Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông năm 2019 cho thấy tổng chi phí BHYT bị từ chối thanh toán chiếm một tỷ lệ nhất định so với tổng chi phí KCB. Trong đó, chi phí từ chối tập trung chủ yếu ở một số nhóm dịch vụ và thuốc nhất định. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này bao gồm: chính sách thanh toán, trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và quy trình giám định của cơ quan BHXH. Cần có những giải pháp cụ thể để giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện. Quý 1/2019 Bệnh viện tiếp nhận 60.013 lượt KCB ngoại trú và 1.853 lượt điều trị nội trú với tổng chi phí đề nghị BHXH thanh toán là 24,6 tỷ đồng (số liệu trên hệ thống giám định). Tuy nhiên, sau khi thực hiện giám định chi phí KCB cơ quan BHXH chỉ đồng ý thanh toán 24,1 tỷ đồng, từ chối thanh toán 500 triệu đồng (số liệu trên hệ thống giám định của BHYT). Với 1 cơ sở KCB BHYT có giường kế hoạch là 200 giường, tổng số nhân viên là 361 người, chi phí lương cho nhân viên mỗi tháng là 1,7 tỷ đồng, thì số tiền bị từ chối thanh toán 504 triệu/quý là không hề nhỏ, chưa tính đến chi phí bị BHYT từ chối do vượt định mức bàn khám hoặc vượt nguồn kinh phí được giao.
4.1. Phân Tích Chi Tiết Các Khoản Mục Bị Từ Chối Nhiều Nhất
Việc phân tích chi tiết các khoản mục bị từ chối thanh toán nhiều nhất giúp bệnh viện xác định được những điểm yếu trong quy trình thanh toán và có biện pháp khắc phục kịp thời. Các khoản mục này có thể là các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hoặc các chi phí khác. Cần xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán ở từng khoản mục, từ đó đưa ra những giải pháp phù hợp. Trong đó: nhóm Vật tư y tế có chi phí bị từ chối là 1.733 đồng, tỷ lệ từ chối là 0,03%; nhóm Thuốc có chi phí từ chối là 576.317 đồng, tỷ lệ từ chối là 1,37%; nhóm Dịch vụ kỹ thuật có chi phí bị từ chối là 1.372 đồng, tỷ lệ từ chối là 3,03%. Năm loại dịch vụ có chi phí bị từ chối cao nhất là siêu âm tim, siêu âm Doopler mạch máu, thuốc Methylcobalamin, thuốc Viciamox, tiền giường nội khoa loại 1, với tổng chi phí từ chối là 1.
4.2. So Sánh Tỷ Lệ Từ Chối giữa Nội Trú và Ngoại Trú Thống kê quan trọng
Việc so sánh tỷ lệ từ chối thanh toán giữa bệnh nhân nội trú và ngoại trú giúp bệnh viện có cái nhìn tổng quan về tình hình thanh toán BHYT ở các đối tượng khác nhau. Nếu tỷ lệ từ chối ở một trong hai đối tượng cao hơn, cần tìm hiểu nguyên nhân và có biện pháp can thiệp. Ví dụ, có thể do quy trình khám chữa bệnh cho bệnh nhân nội trú phức tạp hơn, hoặc do việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân ngoại trú chưa hợp lý. Tỷ lệ từ chối thanh toán theo loại hình KCB . 14 10 nhóm bệnh chính có chi phí bị từ chối cao nhất . 15 Tỷ lệ chi phí từ chối theo Loại hình dịch vụ . 16 Tổng chi phí từ chối thanh toán trong 3 quý/2019 sau khi tính tỷ lệ . 17 Chi phí KCB và Tỷ lệ từ chối tại BV QDYMĐ 9 tháng đầu năm 2019 49 viii
V. Ứng Dụng Thực Tiễn Giải Pháp Cải Thiện Quy Trình BHYT 57 ký tự
Nghiên cứu này cung cấp những bằng chứng thực tế và giải pháp cụ thể để Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông cải thiện quy trình thanh toán BHYT. Các giải pháp này có thể được áp dụng để giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán, nâng cao hiệu quả hoạt động và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Quan trọng nhất là sự cam kết và nỗ lực của cả bệnh viện và cơ quan BHXH trong việc thực hiện các giải pháp này. Một số yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng các chi phí bị từ chối thanh toán như: chưa thường xuyên tổ chức tập huấn chính sách và cập nhật các quy định thanh toán BHYT, chưa có chế tài đối với nhân viên vi phạm các quy định thanh toán về BHYT, công tác đầu thầu và cung ứng thuốc chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của người bệnh, ứng dụng công nghệ thông tin nhằm giảm thiểu chi phí từ chối thanh toán chưa thực sự hiệu quả. Nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị đối với lãnh đạo BV là cần có chế tài chặt chẽ đối với các nhân viên nhiều lần vi phạm trong công tác KCB và thực hiện chính sách BHYT. Thường xuyên triển khai các nội dung về phạm vi thanh toán của BHYT và các nội dung bị cơ quan BHXH từ chối.
5.1. Xây Dựng Quy Trình Kiểm Tra Hồ Sơ BHYT Chặt Chẽ hơn
Quy trình kiểm tra hồ sơ BHYT chặt chẽ là yếu tố then chốt để giảm thiểu sai sót và từ chối thanh toán. Bệnh viện cần xây dựng quy trình này một cách chi tiết, bao gồm các bước kiểm tra, người chịu trách nhiệm và thời gian thực hiện. Quy trình kiểm tra cần bao gồm kiểm tra tính đầy đủ, chính xác của thông tin bệnh nhân, thông tin về dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế và các chi phí khác. Ngoài ra, cần có hệ thống theo dõi và đánh giá hiệu quả của quy trình kiểm tra. công tác đầu thầu và cung ứng thuốc chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của người bệnh, ứng dụng công nghệ thông tin nhằm giảm thiểu chi phí từ chối thanh toán chưa thực sự hiệu quả. Nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị đối với lãnh đạo BV là cần có chế tài chặt chẽ đối với các nhân viên nhiều lần vi phạm trong công tác KCB và thực hiện chính sách BHYT. Thường xuyên triển khai các nội dung về phạm vi thanh toán của BHYT và các nội dung bị cơ quan BHXH từ chối.
5.2. Ứng Dụng Công Nghệ Thông Tin trong Quản lý BHYT Cách mạng hóa
Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT giúp giảm thiểu sai sót, tăng hiệu quả công việc và tiết kiệm chi phí. Bệnh viện có thể sử dụng phần mềm quản lý BHYT để tự động hóa các quy trình, như tiếp nhận bệnh nhân, quản lý hồ sơ, thanh toán và báo cáo. Phần mềm cũng có thể giúp nhân viên kiểm tra tính hợp lệ của thẻ BHYT, tra cứu thông tin về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và các quy định thanh toán. Ngoài ra, việc kết nối dữ liệu giữa bệnh viện và cơ quan BHXH giúp trao đổi thông tin nhanh chóng và chính xác. Thực hiện tốt công tác đấu thầu và cung ứng thuốc, đảm bảo đủ số lượng và chủng loại phục vụ công tác KCB BHYT. Tận dụng các ứng dụng công nghệ thông tin, hỗ trợ nhắc nhở bác sĩ khi chỉ định các thuốc và dịch vụ kỹ thuật có quy định hạn điều kiện thanh toán.
VI. Kết Luận và Hướng Đi Tương Lai Cho Thanh Toán BHYT 54 ký tự
Tóm lại, thực trạng từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông là một vấn đề cần được quan tâm và giải quyết. Bằng cách áp dụng các giải pháp cụ thể, bệnh viện có thể giảm thiểu chi phí bị từ chối thanh toán, nâng cao hiệu quả hoạt động và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Trong tương lai, cần có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này, cũng như sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa bệnh viện, cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý để xây dựng một hệ thống BHYT hiệu quả và bền vững. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn tài chính của bệnh viện, gây khó khăn trong hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân tại cơ sở KCB BHYT.
6.1. Đề xuất Các Nghiên Cứu Chuyên Sâu về Lạm Dụng BHYT
Để hiểu rõ hơn về vấn đề từ chối thanh toán BHYT, cần có những nghiên cứu chuyên sâu về các hành vi lạm dụng BHYT. Các nghiên cứu này có thể tập trung vào việc phân tích các trường hợp lạm dụng, xác định nguyên nhân và đề xuất các biện pháp phòng ngừa. Ngoài ra, cần có sự hợp tác giữa các cơ quan chức năng để thu thập thông tin và chia sẻ kinh nghiệm trong việc phát hiện và xử lý các hành vi lạm dụng BHYT. Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ BHYT.
6.2. Hướng tới Hệ Thống BHYT Bền Vững và Minh Bạch hơn
Mục tiêu cuối cùng là xây dựng một hệ thống BHYT bền vững và minh bạch, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và sự ổn định của quỹ BHYT. Để đạt được mục tiêu này, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan quản lý, bệnh viện, cơ quan BHXH và người dân. Cần tăng cường giám sát, kiểm tra và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm. Đồng thời, cần đẩy mạnh tuyên truyền, giáo dục để nâng cao nhận thức của người dân về BHYT và trách nhiệm của mình trong việc sử dụng dịch vụ y tế một cách hợp lý. Theo báo cáo giao ban toàn quốc của Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT đã từ chối thanh toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi phí đề nghị thanh toán. Năm 2019, chi phí từ chối thanh toán trên toàn quốc là 1.
