CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH HO GÀ 1.1 Đặc điểm dịch tễ Bệnh ho gà xuất hiện ở mọi nơi trên thế giới và thường xảy ra ở trẻ em. Trước khi có vắc xin, bệnh ho gà phát triển mạnh và bùng nổ thành dịch có tính chu kỳ khoảng 3 - 4 năm ở nhiều nước. Sau hơn 40 năm sử dụng vắc xin cùng với việc cải thiện đời sống và chăm sóc sức khoẻ, tỷ lệ mắc bệnh ho gà trên thế giới đã giảm xuống từ 100 đến 150 lần vào năm 1970. Nhưng ở thập kỷ 80 và 90 của thế kỷ 20, tỷ lệ mắc ho gà lại tiếp tục tăng.
Kết quả nghiên cứu dịch tễ học cho biết số mắc thật còn cao hơn số được báo cáo và miễn dịch bảo vệ được tạo thành của vắc xin ho gà bị suy giảm nhanh nên vẫn bị mắc bệnh. Tại Châu Mỹ La Tinh, tỷ lệ tiêm vắc xin ho gà tăng lên đã làm giảm số mắc từ 120. Ở Việt Nam, khi chưa thực hiện Chương trình Tiêm chủng mở rộng, bệnh ho gà thường xảy ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương, đặc biệt nghiêm trọng ở miền núi là nơi có trình độ kinh tế-xã hội phát triển thấp. Trong vụ dịch, bệnh thường diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm, gây biến chứng viêm phổi, viêm phế quản-phổi, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi và trẻ suy dinh dưỡng.
Dịch có tính chu kỳ khoảng 3-5 năm. Nhờ làm tốt công tác tiêm chủng, tỷ lệ mắc của ho gà năm 1984 là 84,4/100.000 dân nhưng đến năm 2004 đã giảm còn 0,46/100.000 dân, giảm 183 lần [6]. Mặc dù trẻ em đã được tiêm phòng nhiều thập kỷ qua nhưng bệnh vẫn tái xuất hiện ở các nước phát triển như là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ chết - mắc ở những trẻ không được tiêm phòng đầy đủ, đặc biệt là trẻ dưới 6 tháng tuổi. 4 Hầu hết các vụ dịch được mô tả đều thấy ngoài trẻ em, ho gà còn xuất hiện ở cả lứa tuổi thanh niên và người trưởng thành do nồng độ kháng thể suy yếu sau khi tiêm phòng (cả aP và wP) và việc giảm miễn dịch tự nhiên [9, 129, 130].
Kết quả là ho gà sẽ xuất hiện trở lại ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành, trở thành nguồn lây nhiễm đối với trẻ mới sinh. Tiêm phòng vắc xin ho gà cho trẻ sơ sinh đã có những thành công đáng kể. Tuy nhiên, khả năng bảo vệ chỉ bắt đầu sau vài tuần, trái với miễn dịch chủ động từ kháng thể do mẹ truyền, có tác dụng bảo vệ từ giờ đầu tiên sau sinh. Ở các nước phương Tây, tiêm phòng được khuyến khích ở nhiều nước, đặc biệt tiêm phòng ở người trưởng thành hoặc trước khi có thai [22].
Mũi tiêm phòng tăng cường ở phụ nữ có thai có thể làm giảm tỉ lệ mắc bệnh ho gà trên trẻ nhỏ [94]. Nhìn chung, vắc xin không phải là loại vắc xin sống mà đã được bất hoạt, và thường không có hại đối với phụ nữ có thai và trẻ em mới sinh. Vào năm 2008, Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng Mỹ (ACIP) đã đưa ra khuyến cáo trong việc sử dụng Tdap ( vắc xin uốn ván - bạch hầu - ho gà vô bào) ở phụ nữ có thai và phụ nữ sau sinh: "Phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú không tiêm phòng Tdap trước đó thì nên tiêm Tdap sau sinh và trước khi rời bệnh viện hoặc nhà hộ sinh”. Nhân viên y tế có thể lựa chọn tiêm Tdap trong thời gian mang thai để tăng tác dụng bảo vệ [95].
Tổ chức Y tế Thế giới ước tính năm 2008 tỷ lệ mắc ho gà là khoảng 16 triệu trường hợp, trong đó 95% ở các nước đang phát triển, và xấp xỉ 195.000 chết do ho gà [129]. Tỷ lệ chết – mắc (CFR) ở các nước đang phát triển khá cao, khoảng 4% ở trẻ nhũ nhi. Hầu hết các trường hợp mắc ở Châu Phi, Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á. Tuy nhiên, vắc xin ho gà đã được dùng rộng rãi ở các nước đang phát triển và có những thành công nhất định trong vài thập kỷ qua.
5 Preziosi và cộng sự đã đưa ra những so sánh về gánh nặng bệnh tật ở mức cao tại châu Phi trước khi được tiêm vắc xin và những kết quả đạt được sau khi trẻ nhũ nhi được tiêm vắc xin ho gà: Tỷ lệ chết – mắc đã giảm từ 1,71% xuống 0,11% trong 13 năm [99].1: Số ca ho gà hàng năm giai đoạn 1980 – 2012 (nguồn WHO) [131] 1.2 Tình hình bệnh ho gà trước và sau khi vắc xin ho gà được sử dụng Trước khi có vắc xin, bệnh ho gà phát triển mạnh và bùng nổ thành dịch có tính chu kỳ khoảng 3 - 4 năm ở nhiều nước. Tại Mỹ tỷ lệ trung bình hàng năm của các ca ho gà được báo cáo 157/100. Ở Anh và xứ Wales tỷ lệ này là 230/100. Người ta thấy rằng tại thời điểm đó chỉ có 18% các trường hợp được báo cáo tại Mỹ, cho thấy rằng tỷ lệ thực tế là khoảng 872/100.
Fine và Clarkson đã nghiên cứu kỹ khoảng cách các vụ dịch ở Anh và xứ Wales trong giai đoạn 32 năm từ 1950-1982 và thấy rằng nó thay đổi 6 không đáng kể [49]. Việc giới thiệu và sử dụng rộng rãi vắc xin ho gà trong những năm 1940 và đầu những năm 1950, tỷ lệ các ca ho gà được báo cáo giảm khoảng 150 lần. Giai đoạn 1976-1982, tỷ lệ báo cáo ho gà ở Mỹ vẫn khoảng 1/100. Tỷ lệ này tăng lên 3,1/100.
Lý do cho xu hướng đi lên này là không rõ, một nguyên nhân có thể là hiệu quả suy giảm của một trong hai loại vắc xin DTP được sử dụng khắp nơi trên thế giới trong giai đoạn 1988-1995 và gần đây do việc sử dụng vắc xin DTaP vốn được coi là ít hiệu quả hơn so với hầu hết các loại vắc xin DTwP [10, 30, 35, 56, 57, 61]. Từ trước đến nay, ho gà luôn được coi là căn bệnh của trẻ em. Trước khi vắc xin được sử dụng, 95% các trường hợp ho gà được ghi nhận ở trẻ em dưới 10 tuổi [25]. Số liệu được ghi nhận tại Massachuses (Mỹ) trong giai đoạn 1933- 1939 cho thấy sự phân bố các ca ho gà theo nhóm tuổi: <1 tuổi: 7,5%; 1-4 tuổi: 41,1%; 5-9 tuổi: 46%; 10-14 tuổi: 4,1%; và >15 tuổi: 0,9% [32].
Số liệu tương tự tại Anh và xứ Wales trong giai đoạn 1945-1949 cho thấy sự phân bố theo nhóm tuổi như sau: <1 tuổi: 10,4%; 1-4 tuổi: 56,9%; 5-9 tuổi: 29,2%; 10-14 tuổi: 2,0%; và > 15 tuổi: 1,4% [32]. Ho gà là một nguyên nhân chính gây tử vong trong thời kỳ tiền vắc xin. Trong giai đoạn 1926 -1930, đã có 36.013 trường hợp tử vong được báo cáo có liên quan đến bệnh ho gà ở Mỹ. Các trường hợp tử vong do bệnh ho gà chủ yếu xảy ra ở trẻ sơ sinh.
Tuy nhiên một số trường hợp tử vong được ghi nhận ở trẻ lớn. Tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm do ho gà ở Mỹ trong giai đoạn 1940-1948 là 64/100.000 trẻ em 1-4 tuổi, và 0,2/100.000 trẻ từ 5-14 tuổi [25]. 7 Sau khi bắt đầu sử dụng vắc xin, số các ca ho gà được báo cáo giảm đáng kể khi việc tiêm phòng vắc xin cho trẻ em được mở rộng, dẫn tới sự thay đổi đáng kể về sự phân bố ho gà theo nhóm tuổi. Trong giai đoạn 1978- 1981 tại Mỹ, khi tỷ lệ này là <1/100.000 dân, phân bố như sau: <1 tuổi: 53,5%; 1-4 tuổi: 26,5%; 5-9 tuổi: 8,2%; 10-14 tuổi: 5,4%; và >15 tuổi: 6,5% [32].
Trong giai đoạn 1997-2000, sự phân bố phần trăm các ca ho gà theo nhóm tuổi: <1 tuổi: 29,4%; 1-4 tuổi: 11,1%; 5-9 tuổi: 9,8%; 10-19 tuổi: 29,4%; và > 20 tuổi: 20,4% [32]. Trong giai đoạn 1997-2000, đã có 62 ca tử vong do ho gà được báo cáo. Trong số này, 56 ca (90%) xảy ra trong 6 tháng đầu đời của trẻ. Hai trường hợp tử vong (3,6%) được ghi nhận ở trẻ em 5-9 tuổi, và hai trường hợp tử vong (3,6%) được báo cáo xảy ra ở người lớn [32].
Trong y văn, một trong những điều đáng chú ý nhất của báo cáo về ho gà là tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam giới [25]. Tỷ lệ nam/nữ của trẻ em trong độ tuổi từ 0-9 tuổi tại Anh và xứ Wales mắc ho gà trong giai đoạn 1945-1982 là 0,88 [25]. Số liệu gần đây trong giai đoạn 1999-2002 cho thấy tỷ lệ nam/nữ của trẻ em trong độ tuổi từ 0-9 tuổi tại Mỹ mắc ho gà 0,85 [86]. Trong giai đoạn tiền vắc xin, không thấy có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ mắc bệnh ho gà giữa các chủng tộc tại Mỹ.
Tuy nhiên, tỉ lệ này đã có sự thay đổi khi số ca mắc bệnh ở nhóm người da trắng cao hơn so với nhóm người da màu ở giai đoạn từ 1999 đến 2002. Ví dụ, trong năm 2002 người da đen có tỷ lệ mắc ho gà 1.000 dân và người da trắng, là 3,71/100. 8 Việc tiêm chủng vắc xin ho gà ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Việt Nam được duy trì đạt tỷ lệ trên 90% liên tục trong nhiều năm, nhờ vậy tỷ lệ mắc ho gà ở trẻ em giảm từ 84,4/100.000 dân năm 1984 xuống chỉ còn 0,46/100. Chương trình tiêm chủng mở rộng đã phòng được bệnh ho gà cho hàng triệu trẻ em và cứu được sinh mạng của hàng ngàn trẻ.2: Số ca mắc ho gà tại Việt Nam trong giai đoạn 2005 - 2011 (Nguồn: Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia) Tại các thành phố và vùng đồng bằng, tỷ lệ tử vong do ho gà rất thấp song ngược lại tại các vùng miền núi, vùng nghèo, vùng xa thì tỷ lệ mắc và tử vong do ho gà của trẻ em vẫn đáng lo ngại.
Nguyên nhân do chất lượng của dịch vụ y tế tại các vùng khó khăn chưa cao, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân khá khó khăn, trẻ em bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ trẻ tiêm phòng không cao do nhận thức chưa đầy đủ về lợi ích của việc tiêm phòng. 9 Sau hơn 40 năm sử dụng vắc xin cùng với việc cải thiện đời sống và chăm sóc sức khoẻ, tỷ lệ mắc bệnh ho gà trên thế giới đã giảm xuống từ 100 đến 150 lần vào năm 1970. Tỷ lệ mắc ho gà lại tiếp tục tăng ở thập kỷ 80 và 90 của thế kỷ 20 mặc dù chúng ta đã đạt được tỷ lệ tiêm phòng cao, điều này đặt ra vấn đề cần phải có những nghiên cứu mở rộng, toàn diện hơn để giải thích nghịch lý đó.