ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá rất thường gặp do tăng glucose máu mạn tính [4]. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019.
Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [4]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành là 4,1% dân số thì đến năm 2019 theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) tỷ lệ này tăng lên 6% [4]. Hiện nay, bệnh ĐTĐ tăng nhanh không chỉ ở các thành phố mà còn cả ở khu vực trung du, miền núi, độ tuổi mắc ĐTĐ đang có xu hướng trẻ hóa theo thời gian [10]. Là bệnh mãn tính phải điều trị liên tục suốt đời, nếu không điều trị kịp thời, bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
Hiện nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kĩ thuật và của Y học, thuốc điều trị ĐTĐ ngày càng phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả. Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn thuốc. Hơn nữa, bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời nên việc tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị. Trung tâm Y tế huyện Tam Nông tỉnh Phú Thọ là đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu hạng II, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ.
Bên cạnh nhiệm vụ công 1 tác dự phòng đơn vị còn đảm nhiệm công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong toàn huyện. Hiện nay Trung tâm Y tế đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú khoảng trên 300 bệnh nhân ĐTĐ trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2. Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, việc đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại TTYT huyện Tam Nông, tỉnh Phú Thọ” với ba mục tiêu sau: 1.
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Nông 2. Phân tích tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tam Nông 3. Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường sau 6 tháng điều trị Từ đó nghiên cứu, đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường tại Trung tâm Y tế huyện Tam Nông. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.
Đại cương về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Phân loại bệnh đái tháo đường Đái tháo đường được chia thành 4 nhóm [4], [17].
- Đái tháo đường typ 1 do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường typ 2 do giảm tiết insulin của tế bào β tụy hoặc đề kháng insulin. - Đái tháo đường thai kỳ (GDM) là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose máu thì chưa được chẩn đoán là ĐTĐ hoặc được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như người không có thai.
- Thể chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, hoặc sau cấy ghép mô. Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. Vì vậy nguyên nhân gây ĐTĐ có thể do [8]. - Yếu tố di truyền 3 - Yếu tố môi trường: là nhóm yếu tố có thể can thiệp để giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Các yếu tố đó là + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans. + Các stress tâm lý - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo typ 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [4], [17]. - Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 7 mmol/L.
Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 11,1 mmol/L. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250 - 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/L.
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm glucose 4 chẩn đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 7 mmol/L. Nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
Điều trị đái tháo đường typ 2 1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [22]. Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2020” [4], mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng: Bảng 1. 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao 4,4-7,2 mmol/L mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương < 10,0 mmol/L mao mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến chứng tim mạch 5 Mục tiêu Chỉ số LDL cholesterol < 1,8 mmol/L nếu đã có bệnh tim mạch xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn < 1,3 mmol/L nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides < 1,7 mmol/L HDL cholesterol > 1,0 mmol/L ở nam và > 1,3 mmol/L ở nữ Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [4],[3], [17].
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc. Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. - Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): 7,5%<HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. - Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói: Nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.