Tổng quan nghiên cứu

Rối loạn tâm thần đang trở thành một thách thức y tế công cộng lớn trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Các cuộc điều tra dịch tễ học ghi nhận khoảng 18,69% dân số mắc một trong mười rối loạn tâm thần phổ biến như tâm thần phân liệt, trầm cảm, động kinh và rối loạn lo âu. Quá trình điều trị các bệnh lý này đòi hỏi thời gian kéo dài, thậm chí suốt đời, khiến hoạt động kê đơn ngoại trú và tuân thủ dùng thuốc trở thành yếu tố sống còn đối với khả năng phục hồi chức năng của người bệnh.

Luận văn chuyên khoa cấp I ngành Tổ chức Quản lý Dược thực hiện đề tài phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần kinh tỉnh Hưng Yên năm 2021. Đề tài tập trung giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: đánh giá mức độ tuân thủ quy chế kê đơn ngoại trú theo các thông tư hiện hành của Bộ Y tế và khảo sát thực trạng tuân thủ dùng thuốc của 120 người bệnh ngoại trú.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Tâm thần kinh tỉnh Hưng Yên, cơ sở chuyên khoa hạng II với quy mô 130 giường bệnh nội trú và quản lý hàng nghìn lượt điều trị ngoại trú mỗi năm. Kết quả phân tích trên 397 lượt kê thuốc mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa quy trình dược lâm sàng, giảm thiểu tối đa sai sót chuyên môn và nâng cao chỉ số chất lượng bệnh viện theo Bộ tiêu chí chất lượng do Bộ Y tế ban hành.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng khung hướng dẫn thực hành kê đơn tốt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cùng bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc cốt lõi. Khung lý thuyết này đo lường số lượng thuốc trung bình trên mỗi đơn, tỷ lệ sử dụng thuốc generic, tỷ lệ kê đơn thuốc an thần kinh thế hệ mới và mức độ hợp lý trong phối hợp thuốc. Đồng thời, mô hình năm nhóm yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của WHO được sử dụng để phân tích hành vi của người bệnh, bao gồm yếu tố hệ thống y tế, đặc điểm bệnh học, phác đồ điều trị, tâm lý người bệnh và điều kiện kinh tế xã hội.

Các khái niệm chuyên môn cốt lõi bao gồm: chu trình sử dụng thuốc an toàn, sai sót trong kê đơn ngoại trú, thuốc an thần kinh thế hệ mới và chỉ số tuân thủ dùng thuốc dài hạn. Nghiên cứu bám sát các văn bản pháp quy quan trọng:

  • Quyết định 6858/QĐ-BYT về Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện (đặc biệt là phần C9 về quản lý cung ứng và sử dụng thuốc).
  • Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.
  • Thông tư 27/2021/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc điện tử.
  • Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị.
  • Quyết định 2058/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa hồi cứu đơn thuốc và phỏng vấn trực tiếp người bệnh hoặc người chăm sóc. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, hệ số giới hạn tin cậy Z bằng 1,96 và khoảng sai lệch cho phép d bằng 0,1, cho ra quy mô tối thiểu là 96 đơn.

Trong thực tế triển khai từ ngày 01/09/2021 đến ngày 30/11/2021, nhóm tác giả đã thu thập 139 phiếu khảo sát tại quầy cấp phát thuốc ngoại trú của bệnh viện. Sau khi làm sạch và loại bỏ 19 phiếu không đạt yêu cầu, mẫu nghiên cứu chính thức bao gồm 120 đơn thuốc hợp lệ đại diện cho 397 lượt chỉ định thuốc. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng nhằm phản ánh chính xác cơ cấu bệnh tật ngoại trú, trong đó nhóm tâm thần phân liệt chiếm 25,52% và giai đoạn trầm cảm chiếm 9,83%. Toàn bộ dữ liệu được nhập, mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm Microsoft Excel chuyên dụng để phân tích tần số, tỷ lệ phần trăm và giá trị chi phí.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu thực nghiệm trên 120 đơn thuốc ngoại trú mang lại nhiều phát hiện quan trọng:

  • Tuân thủ quy chế hành chính đạt mức tuyệt đối: 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin hành chính, mã bệnh theo chuẩn ICD-10, liều dùng một lần và liều dùng 24 giờ. Điều này đạt được nhờ bệnh viện ứng dụng đồng bộ phần mềm quản lý khám chữa bệnh điện tử.
  • Số thuốc trung bình trên một đơn: Giá trị trung bình đạt 3,31 thuốc/đơn. Trong đó, đơn kê 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,67% (62 đơn), đơn 4 thuốc chiếm 28,33% (34 đơn), đơn 2 thuốc chiếm 12,50% và đơn 5 thuốc chiếm 7,50%. Nhóm bệnh lý rối loạn giấc ngủ có số thuốc trung bình cao nhất là 4,00 thuốc/đơn, trong khi tâm thần phân liệt và động kinh dao động từ 3,00 đến 3,04 thuốc/đơn.
  • Chuyển dịch mạnh mẽ sang thuốc an thần kinh thế hệ mới: Trong 85 lượt kê thuốc chống loạn thần, thuốc thế hệ mới chiếm ưu thế với 75,29% về số lượt và 74,57% về giá trị tiền thuốc. Olanzapin 10mg là hoạt chất được kê nhiều nhất với 39 lượt, chiếm 45,88%. Thuốc an thần kinh thế hệ cũ chỉ còn chiếm 24,71% về số lượt kê.
  • Cơ cấu nguồn gốc và danh mục thuốc: 100% thuốc được kê nằm trong Danh mục thuốc của bệnh viện. Thuốc sản xuất trong nước chiếm 76,07% về số lượt kê và 46,56% về giá trị sử dụng. Thuốc generic chiếm 63,73%, chế phẩm y học cổ truyền và thuốc bổ trợ tuần hoàn não chiếm 33,00% (Hoạt huyết dưỡng não chiếm 14,44%), trong khi biệt dược gốc chỉ chiếm 3,27%.
  • Chi phí điều trị và phối hợp thuốc: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc ngoại trú là 316.291 đồng (dao động từ 57.240 đồng đến 835.740 đồng). Có 45,00% số đơn xuất hiện phối hợp thuốc đa trị liệu, trong đó phối hợp hai thuốc an thần kinh và phối hợp an thần kinh với chống trầm cảm cùng chiếm tỷ lệ 15,00%.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu kê đơn tại Bệnh viện Tâm thần kinh tỉnh Hưng Yên phản ánh xu hướng hiện đại hóa trong điều trị tâm thần học. Việc ưu tiên các thuốc an thần kinh thế hệ mới như Olanzapin và Risperidon giúp giảm thiểu tác dụng ngoại tháp nghiêm trọng so với các thuốc cổ điển như Haloperidol hay Aminazin (chỉ chiếm 1,18%).

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ vượt trội của thuốc sản xuất trong nước (76,07%) và biểu đồ tròn phân bổ số lượng thuốc trong đơn nhằm làm nổi bật tỷ trọng đơn kê 3 thuốc (51,67%). Chi phí đơn thuốc bình quân 316.291 đồng ghi nhận mức cao hơn so với một số nghiên cứu tại Bệnh viện Tâm thần Nghệ An (87.412 đồng) hay Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (khoảng 91.000 đồng). Nguyên nhân chính là do giai đoạn dịch bệnh năm 2021, bệnh viện đã áp dụng chính sách cấp thuốc gộp hai tháng cho bệnh nhân ngoại trú nhằm giảm tiếp xúc xã hội.

Về phía người bệnh, khảo sát chỉ ra mức độ tuân thủ điều trị toàn diện dao động quanh mức 42% đến 45%, tương đồng với các báo cáo tại Thừa Thiên Huế (44,59%) và Hà Nội (38,22%). Nguyên nhân không tuân thủ chủ yếu bắt nguồn từ tâm lý chủ quan thấy bệnh đã thuyên giảm (chiếm hơn 33%), tình trạng hay quên liều và hoàn cảnh kinh tế khó khăn. Đáng chú ý, nguyên tắc xử lý khi quên liều cần được nhấn mạnh: "uống liều tiếp theo như bình thường, không uống bù gấp đôi liều".

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực chứng, bốn nhóm giải pháp mang tính chiến lược được đề xuất:

  1. Chuẩn hóa hệ thống cảnh báo tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp bộ phận Công nghệ thông tin hoàn thiện tính năng tự động phát hiện tương tác thuốc bất lợi trong quý II năm tới, đặt mục tiêu loại bỏ 100% các chỉ định trùng lặp hoặc tương tác nghiêm trọng giữa các nhóm an thần kinh và thuốc chuyển hóa qua gan.
  2. Triển khai mô hình tư vấn dược lâm sàng cho bệnh nhân ngoại trú: Khoa Dược chủ trì xây dựng góc tư vấn sử dụng thuốc tại quầy cấp phát trong vòng 6 tháng tới, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị từ 42% lên trên 75%, tập trung hướng dẫn người nhà cách ghi nhớ lịch uống và nhận diện tác dụng phụ của thuốc hướng thần.
  3. Tối ưu hóa phác đồ điều trị và giảm số lượng thuốc bổ trợ: Ban Giám đốc chỉ đạo các bác sĩ điều trị rà soát định kỳ hàng quý, duy trì chỉ số thuốc trung bình dưới mức 3,0 thuốc/đơn, giảm tỷ lệ kê đơn chế phẩm bổ trợ không thiết yếu từ 33,00% xuống dưới 20% nhằm tiết kiệm chi phí cho quỹ bảo hiểm y tế và người bệnh.
  4. Tăng cường mạng lưới quản lý sức khỏe tâm thần tại tuyến y tế cơ sở: Phòng Chỉ đạo tuyến phối hợp với các Trạm Y tế xã, phường triển khai chương trình giám sát dùng thuốc định kỳ theo kế hoạch năm, cam kết 100% người bệnh tâm thần phân liệt và động kinh được người đại diện lĩnh thuốc có sổ theo dõi đầy đủ chữ ký và căn cước công dân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại nguồn tài liệu tham khảo giá trị cho bốn nhóm độc giả chuyên môn:

  • Dược sĩ bệnh viện và Dược sĩ lâm sàng: Khai thác dữ liệu thực tế về cơ cấu sử dụng thuốc hướng thần, tỷ lệ phân bổ thuốc generic - biệt dược gốc và phương pháp kiểm soát đơn thuốc theo Thông tư 52/2017/TT-BYT.
  • Bác sĩ chuyên khoa Tâm thần và Thần kinh: Nắm bắt mô hình bệnh tật ngoại trú, thực trạng đa trị liệu (45,00% đơn phối hợp) để tối ưu hóa liều dùng của Olanzapin, Mirtazapin hay Depakine cho từng cá thể người bệnh.
  • Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện: Sử dụng các chỉ số về chi phí bình quân 316.291 đồng và tỷ lệ tuân thủ thủ tục hành chính 100% để xây dựng kế hoạch cung ứng thuốc, hoàn thiện tiêu chí chất lượng C9 theo Quyết định 6858/QĐ-BYT.
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh ngành Dược: Tham khảo mô hình nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp khảo sát hành vi tuân thủ điều trị, ứng dụng công thức tính cỡ mẫu và phương pháp xử lý dữ liệu dược tễ học chuẩn mực.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ tuân thủ các quy định hành chính trong kê đơn ngoại trú tại bệnh viện đạt kết quả như thế nào?
Nghiên cứu ghi nhận 100% trong tổng số 120 đơn thuốc khảo sát thực hiện đầy đủ các thông tin bắt buộc theo Thông tư 52/2017/TT-BYT, bao gồm tên cơ sở khám chữa bệnh, thông tin người bệnh, mã chẩn đoán ICD-10, hàm lượng và liều dùng 24 giờ, nhờ áp dụng triệt để phần mềm kê đơn điện tử.

Vì sao thuốc an thần kinh thế hệ mới lại chiếm tỷ lệ áp đảo so với thế hệ cổ điển?
Thuốc an thần kinh thế hệ mới chiếm 75,29% số lượt kê và 74,57% tổng giá trị tiền thuốc điều trị loạn thần, dẫn đầu là Olanzapin 10mg (45,88%). Các thuốc này mang lại hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát triệu chứng âm tính và giảm thiểu tác dụng phụ ngoại tháp so với thuốc cổ điển.

Chi phí trung bình một đơn thuốc ngoại trú là bao nhiêu và có điểm gì đặc thù?
Chi phí trung bình đạt 316.291 đồng/đơn, cao nhất là 835.740 đồng và thấp nhất là 57.240 đồng. Mức chi phí này cao hơn các năm trước do bệnh viện thực hiện chính sách kê đơn cấp thuốc liên tục 2 tháng trong bối cảnh giãn cách phòng chống dịch bệnh năm 2021.

Những lý do chính khiến người bệnh tâm thần ngoại trú không tuân thủ điều trị là gì?
Hơn 33% người bệnh tự ý bỏ thuốc khi thấy triệu chứng đã ổn định. Các nguyên nhân khác bao gồm việc hay quên liều (khoảng 15-18%), lo ngại tác dụng không mong muốn và rào cản kinh tế. Khi quên liều, nguyên tắc chuẩn là tiếp tục uống liều kế tiếp đúng giờ, tuyệt đối không uống gấp đôi.

Quy chế kê đơn thuốc hướng thần dạng đơn thuốc "H" được thực hiện ra sao?
Trong 11 đơn thuốc có chỉ định thuốc hướng thần (chiếm 9,2% tổng số đơn), 100% được lập đúng mẫu Đơn thuốc "H" gồm 3 liên, viết hoa chữ cái đầu của số lượng thuốc, chỉ định đúng số ngày quy định và lưu trữ đầy đủ thông tin người lĩnh thuốc theo Thông tư 18/2018/TT-BYT.

Kết luận

Nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần kinh tỉnh Hưng Yên năm 2021 đã tổng kết năm nội dung cốt lõi:

  • Quy trình kê đơn hành chính đạt độ chuẩn hóa 100% nhờ hệ thống công nghệ thông tin.
  • Số thuốc trung bình duy trì ở mức 3,31 thuốc/đơn với 51,67% đơn kê 3 thuốc.
  • Thuốc sản xuất trong nước chiếm ưu thế với 76,07% số lượt kê và thuốc an thần kinh thế hệ mới chiếm 75,29%.
  • Chi phí bình quân 316.291 đồng/đơn phản ánh phương án cấp phát thích ứng trong giai đoạn dịch bệnh.
  • Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đạt khoảng 42-45%, đòi hỏi sự can thiệp tích cực từ dược lâm sàng.

Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2023 đến 2025, các cơ sở y tế chuyên khoa tâm thần cần tiếp tục nhân rộng mô hình giám sát kê đơn điện tử, tích hợp phần mềm cảnh báo tương tác tự động và đẩy mạnh tư vấn tuân thủ điều trị. Hãy tham khảo toàn văn luận văn để tiếp cận chi tiết phương pháp phân tích dược tễ học và các giải pháp nâng cao chất lượng điều trị ngoại trú.