Thực Trạng Cắt Tử Cung Trong Và Sau Đẻ Tại Khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên Trong 5 Năm

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích thực trạng cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương thái nguyên trong 5 năm, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất

• Tác giả: Nguyễn Thị Mơ
• Người hướng dẫn: BSCKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa
• Trường học: Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Thực Trạng Cắt Tử Cung Trong Và Sau Đẻ Tại Khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên Trong 5 Năm
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung và bánh rau
• 1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai
• 1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
• 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau
• 1.2. Lịch sử cắt tử cung trong và sau đẻ
• 1.3. Các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ
• 1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu
• 1.3.2. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân nhiễm khuẩn
• 1.3.3. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân khác
• 1.4. Thời điểm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ
• 1.5. Chỉ định cắt tử cung sau đẻ đường âm đạo
• 1.6. Chỉ định cắt tử cung trong và sau mổ lấy thai
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Thời gian nghiên cứu
• 3.5. Địa điểm nghiên cứu
• 3.6. Phương pháp nghiên cứu
• 3.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.6.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.6.3. Biến số nghiên cứu
• 3.6.4. Phương pháp thu thập thông tin
• 3.6.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu
• 3.6.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 3.6.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2.2. Xử trí trước và trong khi tiến hành cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.2.3. Phương pháp cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.2.4. Số lượng máu đã truyền trong và sau phẫu thuật
• 4.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2.6. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN trong thời gian nghiên cứu
• 4.2.7. Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.2.8. Phân loại chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.2.9. Tỷ lệ các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ theo phân nhóm
• 4.2.10. Tai biến và biến chứng sau cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.3. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019
• 4.3.1. Đặc điểm của bệnh nhân cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019
• 4.3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.2. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.3. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.4. Các bệnh có liên quan đến thai nghén lần này của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.5. Tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.6. Đặc điểm có thai lần này của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.7. Tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.8. Trọng lượng thai của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.1.9. Phương pháp đẻ của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.2. Phương pháp xử trí trước khi cắt tử cung
• 4.3.3. Phương pháp cắt tử cung của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.4. Số lượng máu đã truyền trong và sau mổ
• 4.3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.6. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN trong thời gian nghiên cứu
• 4.3.7. Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.3.8. Phân nhóm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.3.9. Tai biến và biến chứng sau cắt tử cung trong và sau đẻ
• 4.4. Bàn luận về một số chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ - phương pháp dự phòng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Thực trạng cắt tử cung trong và sau đẻ

Cắt tử cung trong và sau đẻ là một phẫu thuật cứu sống người bệnh trong các trường hợp tai biến sản khoa phức tạp. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỉ lệ cắt tử cung trong 5 năm từ 2014 đến 2019 được phân tích chi tiết. Các chỉ định chính bao gồm chảy máu do đờ tử cung, rau tiền đạo, và vỡ tử cung. Phương pháp này cũng được áp dụng trong các trường hợp bệnh lý của người mẹ như ung thư tử cung hoặc u xơ tử cung. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân, đồng thời đánh giá kết quả của phẫu thuật.

1.1. Chỉ định cắt tử cung

Các chỉ định cắt tử cung chủ yếu liên quan đến chảy máu không kiểm soát được bằng các phương pháp thông thường. Đờ tử cung, rau tiền đạo, và vỡ tử cung là những nguyên nhân hàng đầu. Ngoài ra, các bệnh lý như ung thư tử cung hoặc u xơ tử cung cũng là lý do để thực hiện phẫu thuật. Việc quyết định cắt tử cung bán phần hay toàn phần phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

1.2. Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp cắt tử cung được thực hiện dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Cắt tử cung bán phần thường được ưu tiên trong các trường hợp không quá phức tạp, trong khi cắt tử cung toàn phần được áp dụng khi có nguy cơ cao về chảy máu hoặc nhiễm trùng. Kỹ thuật phẫu thuật được cải tiến nhằm giảm thiểu biến chứng và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

II. Phân tích dữ liệu y tế

Nghiên cứu sử dụng dữ liệu y tế từ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm để phân tích tỉ lệ cắt tử cung và các yếu tố liên quan. Kết quả cho thấy tỉ lệ cắt tử cung dao động theo từng năm, với nguyên nhân chính là chảy máu và nhiễm trùng. Các biến chứng sau phẫu thuật cũng được ghi nhận và phân tích để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị.

2.1. Thống kê tỉ lệ cắt tử cung

Tỉ lệ cắt tử cung tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ năm 2014 đến 2019 được thống kê chi tiết. Kết quả cho thấy sự gia tăng nhẹ trong các năm gần đây, chủ yếu do sự gia tăng các trường hợp rau tiền đạo và vỡ tử cung. Các yếu tố như tuổi của sản phụ, tiền sử bệnh lý, và phương pháp đẻ cũng được phân tích để tìm hiểu nguyên nhân.

2.2. Đánh giá biến chứng

Các biến chứng sau cắt tử cung bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và suy giảm chức năng sinh sản. Nghiên cứu đánh giá tỉ lệ và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng này, đồng thời đề xuất các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

III. Chăm sóc sau sinh và hậu sản

Chăm sóc sau sinh và hậu sản đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sức khỏe của sản phụ sau cắt tử cung. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời để giảm thiểu các biến chứng và đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Phương pháp chăm sóc

Các phương pháp chăm sóc sau sinh bao gồm theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe, điều trị nhiễm trùng, và hỗ trợ tâm lý cho sản phụ. Việc sử dụng các loại thuốc kháng sinh và giảm đau cũng được điều chỉnh phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

3.2. Đánh giá hiệu quả

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp chăm sóc sau sinh thông qua việc theo dõi tỉ lệ phục hồi và sự hài lòng của bệnh nhân. Kết quả cho thấy việc áp dụng các biện pháp chăm sóc toàn diện giúp giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho sản phụ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong 5 năm từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2019, tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN), tỉ lệ cắt tử cung (TC) trong và sau đẻ chiếm khoảng 0,6% trên tổng số 18.241 ca sinh. Đây là một phẫu thuật cấp cứu quan trọng nhằm cứu sống sản phụ trong các trường hợp tai biến sản khoa nghiêm trọng như đờ tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược, vỡ tử cung và các biến chứng nhiễm khuẩn. Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt TC, đánh giá kết quả phẫu thuật và đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng quản lý sinh sản tại BVTƯTN.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào 110 trường hợp cắt TC trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN trong giai đoạn 5 năm, với đối tượng là sản phụ có tuổi thai từ 22 tuần trở lên. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp số liệu thực tiễn về tỉ lệ, nguyên nhân, phương pháp xử trí và kết quả phẫu thuật cắt TC, góp phần giảm thiểu biến chứng, tử vong mẹ và nâng cao hiệu quả chăm sóc sản khoa tại khu vực Trung du và miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về giải phẫu, sinh lý tử cung và bánh rau, cũng như các bệnh lý sản khoa liên quan đến chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

1. Lý thuyết giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai: Tử cung gồm ba phần (thân, eo, cổ) với các lớp cơ đặc trưng, thay đổi về kích thước, trọng lượng và chức năng trong thai kỳ. Sự thay đổi này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng co bóp và cầm máu sau đẻ, là cơ sở để đánh giá nguyên nhân đờ tử cung và các biến chứng khác.

2. Mô hình chỉ định cắt tử cung trong sản khoa: Bao gồm các nguyên nhân chính như chảy máu (đờ tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, vỡ tử cung), nhiễm khuẩn (viêm niêm mạc tử cung, nhiễm khuẩn hậu sản), và các nguyên nhân khác (u xơ tử cung, ung thư, bệnh lý mẹ). Mô hình này giúp phân loại và đánh giá chỉ định phẫu thuật cắt TC phù hợp.

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng gồm: đờ tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, vỡ tử cung, cắt tử cung bán phần (TCBP), cắt tử cung toàn phần (TCTP), rối loạn đông máu, và các phương pháp xử trí cầm máu.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, hồi cứu trên hồ sơ bệnh án.
• Nguồn dữ liệu: 110 hồ sơ bệnh án của sản phụ có chỉ định cắt TC trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2019, được chọn từ tổng số 18.241 ca sinh.
• Cỡ mẫu: 110 trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, được chọn theo phương pháp thuận tiện có chủ đích.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Sản phụ tuổi thai ≥ 22 tuần, có hồ sơ đầy đủ thông tin.
• Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án, phòng Kế hoạch tổng hợp BVTƯTN.
• Biến số nghiên cứu: Tuổi mẹ, số lần đẻ, tiền sử nạo hút sẩy thai, bệnh lý thai nghén, tiền sử mổ tử cung, phương pháp đẻ, phương pháp xử trí trước cắt TC, phương pháp cắt TC, chỉ số cận lâm sàng, số đơn vị máu truyền, thời điểm cắt TC, chỉ định cắt TC, tai biến sau mổ.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0, trình bày kết quả dưới dạng bảng, biểu đồ, tỉ lệ phần trăm.
• Đạo đức nghiên cứu: Được sự cho phép của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và BVTƯTN, bảo mật thông tin cá nhân, không can thiệp trực tiếp vào người bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỉ lệ cắt tử cung: Tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại BVTƯTN là 0,6%, trong đó năm 2017 có tỉ lệ cao nhất là 0,74%. Tỉ lệ này tương đương hoặc thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, phản ánh hiệu quả quản lý thai nghén và kỹ thuật phẫu thuật.

2. Đặc điểm lâm sàng: Tuổi trung bình sản phụ là 32,94 ± 5,17 tuổi, nhóm tuổi 20-34 chiếm 62,7%. Sản phụ đẻ lần 2 chiếm 44,5%, đẻ ≥3 lần chiếm 38,2%. Tiền sử nạo hút sẩy thai chiếm 49,1%, trong đó 20,9% có ≥2 lần. Tỉ lệ sản phụ có tiền sử mổ tử cung là 46,4%, chủ yếu là mổ lấy thai (96,1%).

3. Bệnh lý liên quan: Rau tiền đạo chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%), tiếp theo là u xơ tử cung và bệnh tim (16,4%), tiền sản giật và dọa sảy/dọa đẻ non (9,1% mỗi loại). Tỉ lệ sản phụ có thai tự nhiên là 98,2%.

4. Phương pháp đẻ và xử trí trước cắt TC: Đa số sản phụ (88,2%) mổ lấy thai. Trước khi cắt TC, 92,7% được can thiệp nội khoa, 42,7% được thắt động mạch tử cung kết hợp khâu mũi chữ X, chữ U hoặc khâu B-lynch. Phương pháp cắt TC chủ yếu là cắt tử cung bán phần (95,5%).

Thảo luận kết quả

Tỉ lệ cắt TC 0,6% tại BVTƯTN trong 5 năm cho thấy mức độ kiểm soát tốt các biến chứng sản khoa nghiêm trọng, thấp hơn so với một số báo cáo quốc tế dao động từ 0,2% đến 0,7%. Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến cắt TC là rau tiền đạo và đờ tử cung, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tỉ lệ sản phụ có tiền sử mổ lấy thai cao (46,4%) là yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng nguy cơ rau cài răng lược và chỉ định cắt TC.

Việc áp dụng các biện pháp can thiệp nội khoa và kỹ thuật thắt động mạch tử cung, khâu B-lynch trước khi quyết định cắt TC thể hiện sự nỗ lực bảo tồn tử cung khi có thể, giảm thiểu phẫu thuật triệt sản toàn phần. Tỉ lệ cắt tử cung bán phần chiếm ưu thế (95,5%) cũng phản ánh xu hướng bảo tồn cổ tử cung nhằm giảm biến chứng hậu phẫu và duy trì chức năng sinh sản nếu có thể.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện tỉ lệ cắt TC theo năm, bảng phân bố tuổi và số lần đẻ, biểu đồ tròn về nguyên nhân chỉ định cắt TC, giúp minh họa rõ ràng các phát hiện chính.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường quản lý thai nghén có nguy cơ cao: Định kỳ sàng lọc và theo dõi chặt chẽ các sản phụ có tiền sử mổ lấy thai, rau tiền đạo, đờ tử cung nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời, giảm tỉ lệ cắt TC. Thời gian thực hiện: liên tục, chủ thể: khoa Phụ sản và các cơ sở y tế tuyến dưới.

2. Nâng cao kỹ năng xử trí cầm máu bảo tồn tử cung: Đào tạo chuyên sâu kỹ thuật thắt động mạch tử cung, khâu B-lynch, sử dụng thuốc co hồi tử cung hiệu quả cho đội ngũ phẫu thuật viên và nhân viên y tế. Mục tiêu giảm tỉ lệ cắt TC toàn phần. Thời gian: 6-12 tháng, chủ thể: bệnh viện và trường đào tạo y khoa.

3. Phát triển hệ thống cấp cứu và hồi sức sản khoa: Cải thiện trang thiết bị, huy động nguồn lực máu, thuốc và nhân lực để xử trí kịp thời các trường hợp chảy máu sau đẻ, giảm biến chứng và tử vong. Thời gian: 1-2 năm, chủ thể: ban giám đốc bệnh viện và ngành y tế địa phương.

4. Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe sinh sản: Nâng cao nhận thức cộng đồng về nguy cơ sản khoa, khuyến khích khám thai định kỳ, tránh nạo hút thai không an toàn, giảm tỉ lệ biến chứng sản khoa. Thời gian: liên tục, chủ thể: ngành y tế, cộng đồng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ sản khoa và phẫu thuật viên: Nắm bắt các chỉ định, kỹ thuật và kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ để nâng cao chất lượng điều trị, giảm biến chứng và bảo tồn khả năng sinh sản cho sản phụ.

2. Nhân viên y tế tuyến cơ sở: Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu cảnh báo để chuyển tuyến kịp thời, góp phần giảm tỉ lệ tai biến sản khoa nghiêm trọng.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Sử dụng số liệu nghiên cứu để xây dựng các chương trình quản lý thai nghén, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực phù hợp.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích số liệu và kết quả thực tiễn để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực sản phụ khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN là bao nhiêu?
   Tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là khoảng 0,6% trên tổng số ca sinh trong 5 năm, tương đương với các báo cáo trong nước và quốc tế.

2. Nguyên nhân chính dẫn đến chỉ định cắt tử cung là gì?
   Nguyên nhân phổ biến nhất là rau tiền đạo (37,3%) và đờ tử cung, tiếp theo là các bệnh lý như u xơ tử cung, tiền sản giật.

3. Phương pháp cắt tử cung nào được áp dụng phổ biến nhất?
   Cắt tử cung bán phần chiếm ưu thế với 95,5%, nhằm bảo tồn cổ tử cung và giảm biến chứng so với cắt toàn phần.

4. Có những biện pháp nào được áp dụng trước khi quyết định cắt tử cung?
   Các biện pháp bao gồm can thiệp nội khoa (thuốc co hồi tử cung), khâu mũi chữ X, chữ U, khâu B-lynch, thắt động mạch tử cung, nhằm cố gắng cầm máu và bảo tồn tử cung.

5. Ai là đối tượng nên tham khảo nghiên cứu này?
   Bác sĩ sản khoa, nhân viên y tế tuyến cơ sở, nhà quản lý y tế và nghiên cứu sinh trong lĩnh vực sản phụ khoa sẽ được hưởng lợi từ các kết quả và đề xuất của nghiên cứu.

Kết luận

• Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN trong 5 năm là 0,6%, với nguyên nhân chủ yếu là rau tiền đạo và đờ tử cung.
• Đa số sản phụ có tiền sử mổ lấy thai và các bệnh lý liên quan đến thai nghén, làm tăng nguy cơ chỉ định cắt TC.
• Phương pháp cắt tử cung bán phần được ưu tiên áp dụng nhằm giảm biến chứng và bảo tồn chức năng sinh sản.
• Các biện pháp can thiệp nội khoa và kỹ thuật cầm máu được sử dụng rộng rãi trước khi quyết định cắt TC.
• Nghiên cứu đề xuất tăng cường quản lý thai nghén nguy cơ cao, nâng cao kỹ năng xử trí, phát triển hệ thống cấp cứu và tuyên truyền giáo dục sức khỏe sinh sản.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất, theo dõi tỉ lệ và kết quả cắt TC hàng năm để đánh giá hiệu quả.

Call to action: Các cơ sở y tế và chuyên gia sản khoa cần phối hợp chặt chẽ để giảm thiểu tỉ lệ cắt tử cung không cần thiết, bảo vệ sức khỏe sinh sản của phụ nữ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung và bánh rau 1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trong tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âm đạo. TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.

Buồng tử cung Vòi tử cung Buồng trứng Thân tử cung Cổ tử cung Âm đạo Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang. - Thân TC: hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 4cm, rộng khoảng 4,5cm. TC lúc không có thai nặng 50 - 60gam, chiều sâu buồng TC đo được 6 - 8cm. - Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm.

- Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Các nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là estrogen, progesteron và hormon rau thai (Human 4 chorionic gonadotropin). Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của tử cung.

Thân tử cung [3] Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai. Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TC biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở bên trong. Trong khi chuyển dạ tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra.

Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng tử cung, thân TC thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất.  Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn thấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính. Từ tháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong. Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000gam và chiều cao tăng đến 32cm.

 Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai tử cung lớn dần lên và tiến vào ổ bụng. Tử cung cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần gan. Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn.

 Cấu tạo: tử cung gồm ba phần: thân, eo và cổ. * Thân tử cung: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc. - Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC.

Ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường MLT ở đoạn dưới TC để có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC. - Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong. 5 + Lớp ngoài: là lớp cơ dọc.

Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các dây chằng của TC. + Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi TC và lỗ trong cổ TC. + Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển mạnh nhất khi có thai. Khi có thai ở tử cung có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tăng giữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích tử cung.

Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này có nhiều mạch máu. Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào các mạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu. Khi trương lực cơ TC giảm hoặc mất gây ra đờ TC, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máu sau đẻ. * Eo tử cung: khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành đoạn dưới TC.

Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm. Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có RTĐ vì RTĐ thường kèm theo RCRL ở các mức độ khác nhau. * Niêm mạc tử cung: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc.

Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC - rau.  Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc, có tính đàn hồi. Khi có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng của progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên.  Trọng lượng cơ tử cung tăng, lớp cơ tử cung dày nhất là 2,5cm.

Do bản thân sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch tăng giữ nước ở cơ TC.  Thể tích buồng tử cung tăng. 6  Hình thể tử cung thay đổi. Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng, nếu thai nhi nằm ngang TC sẽ bè ngang.

 Buồng trứng cũng thay đổi, xung huyết phù to và nặng lên, tĩnh mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm khi thai đủ tháng.  Vòi tử cung cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi TC và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng. Cổ tử cung Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2 - 2,5cm. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài.

Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Các tài liệu kinh điển cho rằng càng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài. Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm. Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên.

Cổ TC có rất ít cơ bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong buồng TC. Đường kính trung bình của bánh rau là 15cm, chỗ dày nhất ở giữa từ 2 - 3cm, mỏng dần ở vùng rìa bánh rau còn khoảng 0,5cm.

Khi thai đủ tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gam (1/6 trọng lượng thai nhi). Bình thường rau bám ở mặt trước, mặt sau hoặc đáy TC. Nếu rau bám xuống đoạn dưới TC gọi là RTĐ [4]. 7 Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC - rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc TC - rau) hay vị trí rau bám [4].

- Ngoại sản mạc chính là nội mạc TC. Trong trường hợp nạo, hút thai nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử RTĐ…) nếu gai rau bám trực tiếp vào cơ TC gây nên RCRL. - Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có hai loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng.

Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết có nhiệm vụ lấy các chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai. Gai rau bám thì bám vào vách hoặc nóc hồ huyết vừa có chức năng dinh dưỡng vừa giữ cho bánh rau bám vào TC. Lịch sử cắt tử cung trong và sau đẻ Trong nửa đầu thế kỷ 19 về trước, phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ được coi là một phẫu thuật dũng cảm và cần thiết nhằm giải quyết những trường hợp nhiễm trùng nặng do những tình huống sản khoa phức tạp gây ra. Mãi đến nửa sau của thế kỷ 19, phẫu thuật mới có kết quả.

Trong y văn còn ghi lại trường hợp mổ của Storer tiến hành năm 1868 trên một sản phụ u tiền đạo, chuyển dạ đẻ 3 ngày phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ và sản phụ chết vào ngày thứ 3 sau mổ. Nhưng từ khi có phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn tốt, những tiến bộ của gây mê hồi sức và việc tìm ra kháng sinh thì phẫu thuật cắt TC nói chung và phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ nói riêng mới được áp dụng rộng rãi. Cũng nhờ đó mà giảm được tỷ lệ tử vong cho người mẹ vì chảy máu, vì nhiễm khuẩn và vì các tai biến sản khoa khác. Từ đầu thế kỉ thứ 20 và đặc biệt là bắt đầu từ những năm 30 của thế kỷ 20, kể cả ở Việt Nam, sau những năm 50 người ta đã bổ sung các chỉ định và 8 hoàn thiện quy trình cắt tử cung, nhất là cắt TC trong và sau đẻ.

Đó là những trường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, sau đó là các trường hợp rau tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC và sau cùng là triệt sản. Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 chỉ định cắt TC chủ yếu là chảy máu, nhiễm khuẩn hoặc u xơ TC. Theo Reis và De. Costa thì trong thời kỳ đó có khoảng 4,54% trường hợp cắt TC trong và sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% so với 3,4% MLT.

Nhưng từ khi có ngân hàng máu thì việc phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ được tiến hành rộng rãi hơn. Ở Hoa Kỳ một vấn đề đặt ra trong thực hành sản khoa là chỉ định cắt TC tiếp theo mổ lấy thai và nhiều nơi đã coi là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật thắt 2 vòi TC để triệt sản. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật cắt TC được thực hiện cho những bệnh nhân có hoặc nghi có bệnh lý ở TC và thậm chí ở cả những trường hợp TC bình thường trong lúc mổ lấy thai nếu có mong muốn.