Tần Suất Ngưng Thở Khi Ngủ Do Tắc Nghẽn Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Và Hiệu Quả Điều Trị Bằng CPAP

Luận án tiến sĩ nghiên cứu tần suất ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân tăng huyết áp và hiệu quả điều trị bằng CPAP lên huyết áp.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Phương Thư
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Quốc Hòa
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Tần Suất Ngưng Thở Khi Ngủ Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Và Hiệu Quả Điều Trị CPAP
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
• 1.2. Mối liên quan giữa ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và tăng huyết áp
• 1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước có liên quan đến vấn đề nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Tần suất ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày quá mức
• 3.2. Mối liên quan giữa ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn với các đặc điểm dân số học, nhân trắc học và lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày quá mức
• 3.3. Hiệu quả điều trị bằng thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) lên huyết áp sau 12 tháng ở bệnh nhân tăng huyết áp và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tần suất ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày quá mức
• 4.2. Mối liên quan giữa ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn với các đặc điểm dân số học, nhân trắc học và lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày quá mức
• 4.3. Hiệu quả điều trị bằng thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) lên huyết áp sau 12 tháng ở bệnh nhân tăng huyết áp và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
• ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
• Bệnh án tái khám
• Phụ lục 2: Thông tin về nghiên cứu và Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3: Hình ảnh kết quả đa ký giấc ngủ, hiệu quả CPAP lên AHI và kết quả theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ ở nhóm CPAP
• Hình ảnh kết quả đa ký giấc ngủ và kết quả theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ ở nhóm Không CPAP
• Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
• Chấp thuận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tần suất ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân tăng huyết áp

Nghiên cứu xác định tần suất ngưng thở khi ngủ (NTKNDTN) ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA) kèm buồn ngủ ban ngày quá mức. Kết quả cho thấy tỷ lệ NTKNDTN cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân THA không kiểm soát tốt huyết áp. Ngưng thở khi ngủ là một rối loạn giấc ngủ phổ biến, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tim mạch. Nghiên cứu sử dụng phương pháp đa ký giấc ngủ để chẩn đoán chính xác NTKNDTN, qua đó làm rõ mối liên hệ giữa rối loạn giấc ngủ và huyết áp.

1.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân THA có triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức. Đa ký giấc ngủ được áp dụng để đo lường chỉ số AHI (Apnea-Hypopnea Index), xác định mức độ NTKNDTN. Kết quả cho thấy tỷ lệ NTKNDTN ở nhóm bệnh nhân THA cao hơn so với dân số chung, đặc biệt ở những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao.

1.2. Kết quả và phân tích

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tần suất ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân THA là 47,3%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đây. Bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao bị NTKNDTN do các yếu tố như béo phì, tuổi cao và giới tính nam. Phân tích sâu hơn cho thấy mối liên hệ giữa NTKNDTN và các đặc điểm lâm sàng như chỉ số huyết áp ban đêm cao hơn ban ngày.

II. Hiệu quả điều trị CPAP ở bệnh nhân tăng huyết áp

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bằng CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) trên bệnh nhân THA kèm NTKNDTN. Kết quả cho thấy CPAP giúp cải thiện đáng kể chỉ số huyết áp, đặc biệt là huyết áp ban đêm. CPAP therapy được xem là phương pháp điều trị hiệu quả, giúp giảm tần suất ngưng thở khi ngủ và cải thiện chất lượng giấc ngủ.

2.1. Phương pháp điều trị CPAP

Bệnh nhân được điều trị bằng CPAP trong 12 tháng, với liều lượng và thời gian sử dụng được điều chỉnh phù hợp. Kết quả theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ cho thấy sự cải thiện rõ rệt ở nhóm sử dụng CPAP so với nhóm không điều trị. CPAP giúp giảm áp lực đường thở, cải thiện tình trạng ngưng thở khi ngủ và ổn định huyết áp.

2.2. Kết quả và ứng dụng thực tế

Sau 12 tháng điều trị, nhóm bệnh nhân sử dụng CPAP có chỉ số huyết áp trung bình giảm đáng kể, đặc biệt là huyết áp tâm thu và tâm trương. Nghiên cứu khẳng định hiệu quả điều trị của CPAP trong việc kiểm soát huyết áp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân THA kèm NTKNDTN. Đây là phương pháp điều trị tiềm năng, cần được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng.

III. Mối liên quan giữa NTKNDTN và tăng huyết áp

Nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa ngưng thở khi ngủ và tăng huyết áp, qua đó làm rõ cơ chế bệnh sinh và tác động của NTKNDTN lên hệ tim mạch. Kết quả cho thấy NTKNDTN gây tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng huyết áp và các biến chứng tim mạch khác.

3.1. Cơ chế bệnh sinh

NTKNDTN gây ra tình trạng thiếu oxy máu, kích thích hệ thần kinh giao cảm và dẫn đến tăng huyết áp. Hệ hô hấp bị ảnh hưởng nghiêm trọng, gây ra các đợt ngưng thở lặp đi lặp lại trong khi ngủ. Nghiên cứu chỉ ra rằng NTKNDTN là yếu tố nguy cơ độc lập của THA, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

3.2. Ứng dụng lâm sàng

Nghiên cứu khuyến nghị sàng lọc NTKNDTN ở tất cả bệnh nhân THA, đặc biệt là những người có triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức. Điều trị CPAP không chỉ cải thiện tình trạng ngưng thở khi ngủ mà còn giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả. Đây là hướng đi mới trong việc quản lý bệnh nhân THA kèm NTKNDTN.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên phạm vi toàn cầu với hơn 1,3 tỷ người mắc. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, tần suất THA tại Anh là 24%, tại Mỹ là 33% và tại Trung Quốc là 33,5%. Tại Việt Nam, thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam ở người từ 25 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ THA ở mức 47,3%. Cùng với tỷ lệ mắc và tử vong cao (khoảng 17,3 triệu ca tử vong hàng năm trên thế giới), chi phí y tế dành cho chăm sóc và điều trị THA cũng như các biến chứng tim mạch, thận, mạch máu não tạo nên gánh nặng kinh tế nghiêm trọng.

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp trên thực tế vẫn dưới 50%. Một trong những nguyên nhân chủ yếu là do chưa nhận diện và kiểm soát hiệu quả các bệnh đồng mắc. Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN) được xác định là bệnh đồng mắc điều trị được hàng đầu ở bệnh nhân THA (đã được ghi nhận trong Khuyến cáo lần 7 của Liên Ủy ban Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp - JNC 7). Tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên lặp đi lặp lại trong lúc ngủ dẫn đến thiếu oxy máu từng cơn, tăng thán khí, dao động áp lực âm trong lồng ngực và gây vi thức giấc thường xuyên, kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và gây tổn thương nội mạc mạch máu. Khi phối hợp trên cùng một cá thể, NTKNDTN và THA tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm gia tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch.

Tại Việt Nam, các dữ liệu dịch tễ học sử dụng tiêu chuẩn vàng là đa ký giấc ngủ để xác định tần suất NTKNDTN trên bệnh nhân THA còn hạn chế, đồng thời các nghiên cứu theo dõi dọc đánh giá hiệu quả điều trị dài hạn của thở áp lực dương liên tục (CPAP) lên các chỉ số huyết áp liên tục 24 giờ còn rất ít. Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Ngọc Phương Thư (ngành Nội Tim mạch, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019) thực hiện đề tài nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

1. Xác định tần suất ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày quá mức.
2. Khảo sát mối liên quan giữa ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn với các đặc điểm dân số học, nhân trắc học và lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm buồn ngủ ban ngày quá mức.
3. Khảo sát hiệu quả điều trị bằng thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) lên huyết áp sau 12 tháng ở bệnh nhân tăng huyết áp và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp có kèm triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức (được sàng lọc qua thang điểm Epworth).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Quá trình can thiệp và theo dõi điều trị bằng máy CPAP được tiến hành liên tục trong thời gian 12 tháng với các mốc đánh giá định kỳ từ lúc bắt đầu (T0) qua các lần tái khám T1, T2, T3 và kết thúc tại thời điểm 12 tháng (T4).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các nghiên cứu dịch tễ và can thiệp trong và ngoài nước về mối quan hệ giữa NTKNDTN và THA. Bằng chứng dịch tễ quốc tế khẳng định mối quan hệ nhân quả độc lập giữa NTKNDTN và THA qua các nghiên cứu đoàn hệ lớn:

• Nghiên cứu đoàn hệ giấc ngủ Wisconsin (Peppard PE và cộng sự, 2000) trên 709 viên chức theo dõi từ 4 đến 8 năm ghi nhận nguy cơ mắc THA tăng gấp 2 lần ở nhóm có chỉ số AHI từ 5 đến 14,9 (OR = 2,0; KTC 95%: 1,3–3,2) và tăng gấp gần 3 lần ở nhóm có AHI ≥ 15 (OR = 2,9; KTC 95%: 1,5–5,6) sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu như tuổi, giới tính, BMI, thuốc lá và rượu bia.
• Nghiên cứu Sức khỏe Tim mạch Giấc ngủ (Sleep Heart Health Study) trên 6.424 đối tượng đo đa ký giấc ngủ tại nhà và phân tích theo dõi sau 2–5 năm (n = 2.741) ghi nhận AHI từ 15–30 có OR mắc THA là 2,3 (KTC 95%: 1,4–3,6) và AHI ≥ 30 có OR lên tới 6,9 (KTC 95%: 2,0–26,4).
• Nghiên cứu Victoria-Gasteiz tại Tây Ban Nha (Durán và cộng sự, 2001) trên 552 đối tượng cũng ghi nhận tỷ số số chênh mắc THA gia tăng tương ứng theo mức độ AHI.

Về tần suất NTKNDTN ở bệnh nhân THA, các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ dao động từ 34,8% đến 83%:

STT	Tác giả và năm công bố	Cỡ mẫu (n)	Tiêu chuẩn chọn mẫu	Phương pháp chẩn đoán	Tần suất NTKNDTN (%)
1	Lavie và cs (1984)	16	THA kèm ≥ 3 triệu chứng NTKNDTN	Đa ký giấc ngủ	68,8%
2	Stoohs và cs (1996)	140	Nam giới lớn tuổi THA	Đa ký hô hấp	80,0%
3	Ip M. và cs (1999)	46	THA	Đa ký giấc ngủ	34,8%
4	Logan và cs (2001)	41	THA kháng trị	Đa ký giấc ngủ	83,0%
5	Drager và cs (2010)	99	THA	Đa ký giấc ngủ	56,0%
6	Broström và cs (2012)	394	THA	Đa ký hô hấp	59,0%
7	Asha'ari ZA và cs (2012)	120	THA từ 18 đến 40 tuổi	Đa ký giấc ngủ	78,3%
8	Cai A và cs (2017)	971	THA	Đa ký giấc ngủ	70,5%

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đã công bố cho thấy tỷ lệ mắc NTKNDTN ở bệnh nhân THA ở mức cao:

• Dương Quý Sỹ (2013) nghiên cứu trên 62 bệnh nhân THA mới chẩn đoán bằng đa ký giấc ngủ ghi nhận tỷ lệ 84%.
• Nguyễn Thanh Bình (2014) khảo sát 44 bệnh nhân THA có nguy cơ trung bình - cao bằng đa ký hô hấp ghi nhận tỷ lệ 75%.
• Hoàng Anh Tiến, Huỳnh Văn Minh (2014) khảo sát 134 bệnh nhân THA ngáy to hoặc nghi ngờ ngưng thở bằng đa ký hô hấp ghi nhận tỷ lệ 83,6%.
• Dương Quý Sỹ và cộng sự (2016) trên 186 bệnh nhân THA chưa điều trị ghi nhận tỷ lệ 81,7%.
• Võ Thị Kim Anh và cộng sự (2017) khảo sát 48 bệnh nhân THA kháng trị có triệu chứng bằng đa ký giấc ngủ ghi nhận tỷ lệ 81,2%.

Về hiệu quả của CPAP lên huyết áp, các thử nghiệm lâm sàng trước đây như Pankow và cs (2003), Dhillon và cs (2005), Lima và cs (2016) ghi nhận mức giảm huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr) từ 2 đến 11 mmHg, tuy nhiên phần lớn có thời gian theo dõi ngắn (dưới 6 tháng) hoặc cỡ mẫu nhỏ. Riêng nghiên cứu SAVE (McEvoy và cs, 2016) theo dõi 2.717 bệnh nhân trong 3,7 năm nhưng sử dụng huyết áp kế cơ và kết cục chính là biến cố tim mạch gộp chứ không chuyên biệt về động học huyết áp 24 giờ.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Đánh giá đồng thời tần suất NTKNDTN ở nhóm bệnh nhân THA có triệu chứng buồn ngủ ban ngày bằng đa ký giấc ngủ (tiêu chuẩn vàng), phân tích đa biến các yếu tố nhân trắc và lâm sàng liên quan để xây dựng mô hình dự báo nguy cơ, đồng thời theo dõi tiến cứu can thiệp CPAP trong thời gian 12 tháng để đánh giá sự thay đổi huyết áp liên tục 24 giờ, huyết áp ngày/đêm và hiện tượng trũng huyết áp ban đêm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Khái niệm NTKNDTN: Tình trạng xẹp từng phần hoặc hoàn toàn đường hô hấp trên lặp đi lặp lại trong khi ngủ, gây ra các đợt giảm thở hoặc ngưng thở kéo dài từ 10 giây trở lên mặc dù cơ hô hấp vẫn nỗ lực hoạt động.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán theo AASM (Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ): Dựa trên chỉ số giảm - ngưng thở AHI (Apnea Hypopnea Index):
  • Bình thường: AHI < 5 lần/giờ.
  • Mức độ nhẹ: AHI từ 5 đến 14,9 lần/giờ.
  • Mức độ trung bình: AHI từ 15 đến 30 lần/giờ.
  • Mức độ nặng: AHI > 30 lần/giờ.
  • Chẩn đoán xác định khi AHI ≥ 15 lần/giờ hoặc AHI ≥ 5 lần/giờ kết hợp triệu chứng lâm sàng (buồn ngủ ban ngày, ngáy to, thở hổn hển, thức giấc vì nghẹt thở).
• Cơ chế bệnh sinh gây THA trong NTKNDTN: Mô hình bệnh sinh tích hợp gồm 4 trục cơ chế chính:
  1. Thiếu oxy máu và tăng thán khí từng cơn kích thích hóa thụ thể, làm tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm kéo dài ngay cả ban ngày.
  2. Vi thức giấc liên tục gây phân mảnh giấc ngủ và phóng thích catecholamine.
  3. Dao động áp lực âm quá mức trong lồng ngực (có thể đạt từ -60 đến -80 mmHg) làm tăng áp lực xuyên thành tim và mạch máu.
  4. Phản ứng viêm toàn thân, mất cân bằng oxy hóa (oxidative stress) dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu, giảm sản xuất NO và tăng sức cản mạch ngoại biên.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu kết hợp hai giai đoạn:
  • Giai đoạn 1: Thiết kế mô tả cắt ngang phân tích nhằm xác định tần suất NTKNDTN và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân THA có kèm buồn ngủ ban ngày.
  • Giai đoạn 2: Thiết kế đoàn hệ tiến cứu có can thiệp so sánh giữa nhóm điều trị bằng CPAP và nhóm không điều trị bằng CPAP trong thời gian theo dõi 12 tháng.
• Quy trình và công cụ thu thập số liệu:
  • Sàng lọc buồn ngủ ban ngày: Sử dụng Thang đo mức độ buồn ngủ Epworth (Epworth Sleepiness Scale - ESS) gồm 8 tình huống với thang điểm từ 0 đến 24 (điểm > 10 biểu thị buồn ngủ ban ngày quá mức).
  • Khám lâm sàng và nhân trắc học: Đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số BMI, đo chu vi vòng cổ, vòng eo, vòng bụng; khám cấu trúc tai mũi họng gồm phân độ hẹp vùng khẩu hầu theo thang điểm Mallampati (độ I đến IV), phân độ to amiđan theo thang điểm Friedman (độ I đến IV), phân loại ngáy theo Stanford.
  • Chẩn đoán xác định NTKNDTN: Thực hiện bằng máy đo đa ký giấc ngủ chuyên dụng Somnolab 2 (hãng Weinmann), ghi nhận đồng thời luồng khí thở qua nhiệt điện trở mũi, nồng độ bão hòa oxy máu động mạch qua mạch nảy, cử động hô hấp ngực - bụng bằng phế động ký, điện não đồ, điện mắt, điện cơ và điện tâm đồ.
  • Theo dõi huyết áp: Đo huyết áp liên tục 24 giờ (HALT 24h) bằng máy Spacelab Healthcare tại thời điểm ban đầu (T0) và sau 12 tháng (T4). Đánh giá các thông số: HATT, HATTr, huyết áp trung bình (HATrB) ban ngày, ban đêm, 24 giờ và tỷ lệ trũng huyết áp ban đêm (dipper: huyết áp ban đêm giảm 10–20% so với ban ngày; non-dipper: giảm < 10%).
  • Can thiệp điều trị CPAP: Sử dụng máy Auto-CPAP hoặc Fixed CPAP (Resmed, Philips Respironics) với các loại mặt nạ mũi, mũi-miệng hoặc gối-mũi. Đánh giá số giờ sử dụng máy trung bình mỗi đêm và theo dõi tái khám tại các mốc T1, T2, T3 và T4.
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học. Áp dụng phép kiểm Chi bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính; phép kiểm t-Student hoặc Mann-Whitney U cho biến định lượng; phân tích hồi quy Logistic đa biến để xác định các yếu tố dự báo độc lập của NTKNDTN; phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để đánh giá mức độ thay đổi huyết áp theo CPAP sau khi hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua và chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ và ký giấy chấp thuận tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1. Tổng quan về ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Chương 1 trình bày chi tiết về định nghĩa, dịch tễ học, giải phẫu học và sinh lý bệnh của đường dẫn khí trên ở người bệnh NTKNDTN. Tác giả phân tích cấu trúc vùng hầu họng thiếu sự nâng đỡ của khung xương cứng, sự mất cân bằng giữa lực làm giãn (co cơ cằm lưỡi, cơ căng màn hầu) và lực làm xẹp đường thở thì hít vào. Phân tích các yếu tố nguy cơ chính gồm béo phì, tuổi cao, giới tính nam, bất thường giải phẫu sọ mặt (hàm dưới lùi sau, xương móng nằm thấp, phì đại amiđan).

Chương này cũng phân tích cơ chế bệnh sinh liên kết giữa NTKNDTN và THA thông qua hoạt hóa giao cảm, stress oxy hóa, phản ứng viêm và suy giảm chức năng nội mạc; đồng thời dẫn chứng lưu đồ tiếp cận chẩn đoán NTKNDTN ở bệnh nhân THA theo khuyến cáo năm 2013 của Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) và Hội Hô hấp Châu Âu (ERS). Tác giả tổng hợp chi tiết y văn quốc tế và Việt Nam về tần suất mắc bệnh, các yếu tố nhân trắc liên quan và các thử nghiệm đánh giá hiệu quả hạ áp của điều trị CPAP.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài:

• Thiết lập tiêu chuẩn chọn bệnh nhân THA có điểm ESS > 10 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
• Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có chống chỉ định tương đối của CPAP (tràn khí màng phổi chưa điều trị, chấn thương hàm mặt nặng, chảy máu mũi chưa ổn định), bệnh lý hô hấp mạn tính nặng phối hợp hoặc không đồng ý tham gia.
• Trình bày bảng phân loại biến số độc lập (nhân trắc, thang điểm Mallampati, độ to amiđan, phân loại ngáy theo Stanford, các chỉ số đa ký giấc ngủ) và biến số phụ thuộc (trị số HATT, HATTr ban ngày, ban đêm, 24 giờ, trũng huyết áp).
• Quy trình chuẩn hóa đo đa ký giấc ngủ bằng hệ thống Somnolab 2, quy trình gắn và theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ bằng máy Spacelab Healthcare, phác đồ điều trị và chỉnh mức áp lực CPAP, cũng như cách thức ghi nhận sự tuân thủ điều trị qua thẻ nhớ của máy.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập và kết quả xử lý thống kê theo các mục tiêu nghiên cứu:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Thống kê mô tả đặc điểm dân số học, nhân trắc học, các bệnh lý đồng mắc và các nhóm thuốc hạ áp đang sử dụng ở nhóm bệnh nhân THA có buồn ngủ ban ngày.
• Tần suất NTKNDTN: Phân bố tỷ lệ NTKNDTN theo độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng) dựa trên chỉ số AHI đo bằng đa ký giấc ngủ.
• Phân tích mối liên quan: Trình bày kết quả phân tích đơn biến và hồi quy Logistic đa biến giữa NTKNDTN với các biến số: tuổi, giới tính, chỉ số BMI, chu vi vòng cổ, vòng bụng, mức độ ngáy, ngưng thở được chứng kiến, thang điểm Mallampati; từ đó xác lập mô hình tối ưu dự báo nguy cơ NTKNDTN.
• Hiệu quả điều trị của CPAP lên huyết áp:
  • So sánh đặc điểm ban đầu tại thời điểm T0 giữa nhóm điều trị CPAP và nhóm Không CPAP (huyết áp ban ngày, ban đêm, 24 giờ, tỷ lệ trũng huyết áp, số lượng thuốc hạ áp).
  • Đánh giá sự biến thiên huyết áp tại các thời điểm tái khám T1, T2, T3 và thời điểm kết thúc 12 tháng (T4).
  • Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến đánh giá mức độ giảm độc lập của CPAP lên HATT, HATTr ban đêm, ban ngày và 24 giờ tại thời điểm T4.
  • Tỷ lệ phục hồi trũng huyết áp ban đêm ở nhóm CPAP so với nhóm không CPAP.
  • Tỷ lệ tuân thủ điều trị CPAP, số giờ sử dụng máy bình quân mỗi đêm, hiệu quả làm giảm chỉ số AHI qua các lần tái khám, các loại mặt nạ được sử dụng và tỷ lệ các tác dụng không mong muốn thường gặp.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu, bàn luận kết quả nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Phân tích lý do tần suất NTKNDTN ở nhóm THA có triệu chứng buồn ngủ ban ngày trong nghiên cứu tương đồng hoặc khác biệt với các nghiên cứu của Dương Quý Sỹ, Nguyễn Thanh Bình, Logan, Drager, Broström, Cai A.
• Biện giải giá trị của các chỉ số nhân trắc học (chu vi vòng cổ, BMI, vòng bụng) và thang điểm khám lâm sàng vùng hầu họng trong việc dự báo nguy cơ NTKNDTN trong điều kiện lâm sàng thực tế tại Việt Nam.
• Phân tích cơ chế giảm huyết áp của CPAP sau 12 tháng theo dõi: việc loại bỏ tình trạng xẹp đường thở giúp giảm xung động giao cảm ban đêm, giảm phân mảnh giấc ngủ, cải thiện chức năng nội mạc và khôi phục nhịp sinh học huyết áp ngày - đêm.
• Bàn luận về mức độ tuân thủ CPAP của người bệnh tại Việt Nam, các rào cản dung nạp thiết bị, các tác dụng phụ tại chỗ (khô mũi miệng, rò khí qua mặt nạ) và giải pháp khắc phục nhằm duy trì hiệu quả hạ áp lâu dài.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

1. Về mặt khoa học và dịch tễ học:
   • Cung cấp dữ liệu chính xác về tần suất NTKNDTN trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có kèm buồn ngủ ban ngày quá mức tại Việt Nam thông qua phương pháp đo đa ký giấc ngủ (tiêu chuẩn vàng).
   • Xác định rõ các yếu tố nhân trắc học và lâm sàng liên quan độc lập với NTKNDTN ở bệnh nhân THA, xây dựng mô hình tối ưu giúp các bác sĩ lâm sàng ước tính nguy cơ mắc bệnh mà không cần phụ thuộc ngay vào trang thiết bị chuyên sâu.
2. Về mặt điều trị và thực tiễn lâm sàng:
   • Chứng minh hiệu quả can thiệp dài hạn trong 12 tháng của phương pháp thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) trong việc cải thiện các thông số huyết áp (HATT, HATTr ban ngày, ban đêm và 24 giờ) được đo bằng máy theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ.
   • Ghi nhận vai trò của CPAP trong việc hỗ trợ tái lập hiện tượng trũng huyết áp sinh lý ban đêm (chuyển đổi từ dạng non-dipper sang dipper), góp phần giảm thiểu các nguy cơ tim mạch tiềm ẩn ở bệnh nhân THA đồng mắc NTKNDTN.
   • Cung cấp dữ liệu thực tế về khả năng dung nạp, tỷ lệ tuân thủ máy CPAP và các tác dụng không mong muốn ở người bệnh Việt Nam trong thời gian theo dõi 12 tháng.

Kiến nghị của luận án

• Đối với thực hành lâm sàng: Cần chủ động tầm soát NTKNDTN ở bệnh nhân THA, đặc biệt là nhóm có triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức (ESS > 10), béo phì, chu vi vòng cổ lớn hoặc THA đáp ứng kém với điều trị thuốc. Nên sử dụng bảng câu hỏi Epworth và các chỉ số nhân trắc học làm công cụ sàng lọc ban đầu tại các cơ sở y tế.
• Đối với chỉ định cận lâm sàng và điều trị: Khuyến khích triển khai đo đa ký giấc ngủ hoặc đa ký hô hấp tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Chỉ định CPAP sớm như một biện pháp điều trị đồng thời với thuốc hạ áp nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và phục hồi trũng huyết áp ban đêm cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Đối tượng nghiên cứu được chọn lọc trên nhóm bệnh nhân THA có kèm triệu chứng buồn ngủ ban ngày quá mức (ESS > 10), do đó tần suất ghi nhận phản ánh nhóm nguy cơ cao, chưa đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân THA nói chung (bao gồm cả nhóm không có triệu chứng buồn ngủ ngày).
  • Chi phí thiết bị máy CPAP và chi phí đo đa ký giấc ngủ còn tương đối cao so với điều kiện kinh tế của một bộ phận người bệnh, ảnh hưởng đến quyết định tham gia và duy trì điều trị liên tục trong 12 tháng.
  • Nghiên cứu chưa đi sâu so sánh chi tiết sự khác biệt về hiệu quả giữa từng dòng máy CPAP cụ thể (Auto-CPAP so với Fixed CPAP) cũng như các thiết kế mặt nạ khác nhau trên cỡ mẫu lớn hơn.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên các phân nhóm bệnh nhân THA khác nhau (THA mới chẩn đoán, THA kháng trị, THA không có triệu chứng buồn ngủ ngày).
  • Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dài hạn hơn (3–5 năm) để đánh giá tác động của điều trị CPAP lên các biến cố tim mạch gộp (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch) tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Hô hấp và Y học Giấc ngủ: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng và quy trình phối hợp chẩn đoán - can thiệp giữa bệnh lý tim mạch và hô hấp, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị phối hợp thuốc hạ áp và máy thở CPAP.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa mô tả cắt ngang và theo dõi can thiệp đoàn hệ dọc 12 tháng, cách ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu (Somnolab 2, HALT 24h Spacelab) và phương pháp xử lý số liệu bằng các mô hình hồi quy đa biến.
• Đối với các nhà quản lý y tế: Tài liệu là bằng chứng khoa học phục vụ việc xây dựng chính sách y tế, định hướng đầu tư trang thiết bị thăm dò giấc ngủ tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa, tiến tới xem xét đưa các kỹ thuật này vào danh mục bảo hiểm y tế chi trả nhằm giảm chi phí điều trị biến chứng tim mạch lâu dài.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn nào để chẩn đoán xác định và phân loại độ nặng của NTKNDTN?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM). Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có chỉ số giảm - ngưng thở AHI ≥ 15 lần/giờ, hoặc AHI ≥ 5 lần/giờ kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng lâm sàng: buồn ngủ ban ngày quá mức không giải thích được, hoặc có từ 2 yếu tố trở lên (ngáy to ≥ 3 lần/tuần, thức giấc vì nghẹt thở, mệt mỏi ban ngày, khó tập trung, tiểu đêm > 1 lần/đêm). Độ nặng được chia làm 3 mức: nhẹ (AHI từ 5 đến 14,9), trung bình (AHI từ 15 đến 30) và nặng (AHI > 30 lần/giờ).

2. Những cơ chế bệnh sinh chính nào giải thích việc NTKNDTN gây ra và làm nặng thêm bệnh tăng huyết áp?

Các đợt ngưng/giảm thở lặp lại trong giấc ngủ kích hoạt 4 cơ chế chính: (1) Thiếu oxy máu và ứ thán khí từng cơn kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamine kéo dài; (2) Các đợt vi thức giấc thường xuyên làm tăng áp lực mạch máu ngoại biên; (3) Gắng sức hô hấp tạo áp lực âm lồng ngực lớn (âm 60 đến 80 mmHg) làm tăng áp lực xuyên thành tim và mạch máu; (4) Tăng phản ứng viêm toàn thân và mất cân bằng oxy hóa dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và tăng sức cản ngoại biên lâu dài.

3. Hội Tăng huyết áp và Hội Hô hấp Châu Âu năm 2013 (ESH/ERS) khuyến cáo tiếp cận chẩn đoán NTKNDTN ở bệnh nhân THA như thế nào?

Theo khuyến cáo ESH/ERS 2013 được luận án trích dẫn, bệnh nhân THA được đánh giá nguy cơ lâm sàng bằng thang đo Epworth (ESS). Nếu nguy cơ cao (ESS > 10), chỉ định thực hiện đa ký giấc ngủ. Nếu nguy cơ thấp nhưng huyết áp bình thường cao hoặc cao, cần theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ: nếu kết quả ghi nhận mất trũng huyết áp ban đêm (non-dipper) thì chỉ định đo đa ký giấc ngủ; nếu vẫn duy trì trũng huyết áp bình thường thì tiếp tục theo dõi lâm sàng.

4. Thiết bị và phương pháp nào được tác giả sử dụng để đo lường huyết áp và giấc ngủ trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy đo đa ký giấc ngủ Somnolab 2 của hãng Weinmann để chẩn đoán xác định và phân độ NTKNDTN (ghi nhận điện não, điện cơ, điện mắt, dòng khí thở, phế động ký ngực - bụng, SpO2). Để theo dõi huyết áp, tác giả sử dụng máy theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ (HALT 24h) của hãng Spacelab Healthcare tại thời điểm T0 và T4 (12 tháng).

5. Những phương pháp điều trị NTKNDTN nào được tổng quan và áp dụng trong luận án?

Luận án tổng quan các biện pháp điều trị gồm thay đổi lối sống (giảm cân, ngưng thuốc lá, rượu bia, duy trì tư thế ngủ nghiêng bằng bóng chống ngáy), dụng cụ đẩy hàm dưới ra trước, phẫu thuật vùng hầu họng (UPPP) và thông khí áp lực dương liên tục (CPAP). Trong đó, CPAP (máy Auto-CPAP hoặc Fixed CPAP với các loại mặt nạ mũi, mũi-miệng, gối-mũi) là biện pháp điều trị chính được lựa chọn và theo dõi can thiệp trong 12 tháng.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Ngọc Phương Thư đã giải quyết trọn vẹn ba mục tiêu nghiên cứu thông qua việc xác định tần suất NTKNDTN ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có buồn ngủ ban ngày, phân tích các đặc điểm nhân trắc và lâm sàng liên quan bằng các mô hình hồi quy đa biến, đồng thời đánh giá hiệu quả can thiệp của CPAP trong 12 tháng lên các chỉ số huyết áp 24 giờ và nhịp trũng huyết áp ban đêm. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc chủ động sàng lọc NTKNDTN ở bệnh nhân tăng huyết áp và cung cấp bằng chứng thực tiễn về vai trò của CPAP trong kiểm soát huyết áp toàn diện. Công trình là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và ứng dụng lâm sàng cao cho các bác sĩ tim mạch, hô hấp và các nhà nghiên cứu y học tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN (NTKNDTN) Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN) là một rối loạn được đặc trưng bởi những đợt ngưng hoặc giảm thở kéo dài từ 10 giây trở lên, lặp đi lặp lại trong lúc ngủ mặc dù các cơ hô hấp đã gắng sức [29] [108]. Ngưng thở và giảm thở có thể cùng xảy ra trong khi ngủ nhưng thuật ngữ “ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn” được sử dụng chung thay cho thuật ngữ cũ trước đây là “ngưng-giảm thở khi ngủ do tắc nghẽn” [108]. “Hội chứng NTKNDTN” là thuật ngữ dùng để chỉ sự kết hợp của NTKNDTN và triệu chứng buồn ngủ quá mức vào ban ngày [29] [108].

Dịch tễ học NTKNDTN là một tình trạng rối loạn nhịp thở khi ngủ thường gặp nhất. Ước tính khoảng 26% người lớn có nguy cơ cao bị NTKNDTN [29]. Các nghiên cứu dịch tễ tại Hoa Kỳ vào những năm 1990 trên dân số da trắng từ 30 đến 60 tuổi cho thấy tần suất NTKNDTN (dựa trên chỉ số AHI ≥ 5) là 24% ở nam và 9% ở nữ [29]. Nếu dùng tiêu chuẩn chẩn đoán là chỉ số AHI ≥ 5 kèm chứng buồn ngủ vào ban ngày (còn gọi là hội chứng NTKNDTN) thì tỷ lệ bệnh ở nam và nữ lần lượt là 4% và 2% [29] [108].

Tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu trên dân số chung. Theo Nguyễn Xuân Bích Huyên nghiên cứu trên 263 bệnh nhân Việt Nam đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy vì ngáy và ngộp thở trong đêm thì tỷ lệ NTKNDTN là 87,1% [5]. Các yếu tố nguy cơ [29] Có nhiều yếu tố nguy cơ của NTKNDTN. Các yếu tố nguy cơ chính được trình bày trong bảng 1.1 với béo phì và bất thường sọ mặt là thường gặp nhất.

Yếu tố nguy cơ càng nhiều, khả năng bị NTKNDTN càng cao. Các yếu tố nguy cơ chính của NTKNDTN “Nguồn: Camey PR, 2005” [29] Yếu tố nguy cơ Cơ chế có thể Béo phì Tích tụ mỡ quanh đường hô hấp trên Bất thường sọ mặt và Hàm trên bất thường hay kích thước xương hàm mô mềm đường hô hấp dưới ngắn, phì đại amiđan… làm hẹp lòng đường trên hô hấp Thuốc lá Gây viêm và phù nề đường hô hấp Tuổi cao Giảm hoạt tính cơ làm giãn đường hô hấp Rượu Giảm hoạt tính cơ làm giãn đường hô hấp Nam giới Testosterone làm giảm hoạt tính cơ làm giãn đường hô hấp 1. Sinh lý bệnh [29] NTKNDTN xảy ra là do tăng sức cản đường hô hấp trên tại một hoặc nhiều vị trí của đường hô hấp. Vị trí hẹp có thể là ở mũi, vùng hầu hoặc ít gặp hơn là vùng đáy lưỡi.

Các yếu tố chính góp phần vào bệnh sinh của NTKNDTN được đề cập chi tiết ở bên dưới. Vai trò của đường dẫn khí trên trong bệnh sinh của NTKNDTN [29] Cấu trúc đường dẫn khí trên của người khá phức tạp để có thể đảm nhận nhiều chức năng quan trọng gồm nuốt, nói và thở. Đường dẫn khí trên ở người thường không có các cấu trúc xương hoặc sụn nâng đỡ, nhất là vùng hầu nên dễ bị xẹp và tắc nghẽn trong khi ngủ. 6 Ngoài ra, do không phải là một cấu trúc cứng nên đường kính đường hô hấp vùng hầu còn tùy thuộc vào sự cân bằng giữa các lực làm giãn và xẹp đường hô hấp trên.

Lực làm giãn đường hô hấp vùng hầu chủ yếu là do sự co của các cơ vùng hầu (cơ cằm lưỡi, cơ căng màn hầu…), giúp đường hô hấp mở rộng. Lực làm xẹp đường hô hấp trên chủ yếu là do cơ hoành và hoạt động của các cơ làm giãn nỡ lồng ngực thì hít vào. Mất cân bằng giữa các lực này sẽ gây hẹp đường hô hấp trên.