Luận văn thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em và kiến thức thực hành về chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi của các bà mẹ ở xã định cư huyện lạc sơn tỉnh hòa bình

Nghiên cứu thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em và kiến thức chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi tại xã Định Cư, huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình.

• Người hướng dẫn: Ths. Nguyễn Thị Hoài Thu
• Trường học: Đại học Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Suy Dinh Dưỡng Trẻ Em Dưới 5 Tuổi: Kiến Thức và Thực Hành Chăm Sóc Dinh Dưỡng Của Các Bà Mẹ
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• TÓM TẮT ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số thuật ngữ liên quan
• 1.2. Thực trạng sử dụng thẻ BHYT trong chăm sóc sức khỏe
• 1.3. Các nghiên cứu về thực trạng lựa chọn địa điểm sử dụng dịch vụ chăm sóc thai sản của phụ nữ
• 1.4. Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thẻ BHYT trong CSTS và lựa chọn địa điểm CSTS của phụ nữ
• 1.5. Một số thông tin về Huyện Thanh Trì
• 1.6. Một số văn bản chính sách có liên quan đến công tác nâng cao chất lượng DVYT và khả năng tiếp cận DVYT của người dân
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3. Chọn mẫu và cỡ mẫu
• 2.4. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.6. Giải thích về thang đo và tiêu chuẩn đánh giá
• 2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
• 2.9. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục
• 3. CHƯƠNG 3: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU VÀ DỰ TRÙ KINH PHÍ
• 3.1. Kế hoạch nghiên cứu
• 3.2. Dự trù kinh phí
• 4. CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5. CHƯƠNG 5: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
• 6. CHƯƠNG 6: DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYÊN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1: Một số thuật ngữ liên quan đến chăm sóc thai sản
• PHỤ LỤC 2: Tổng số phụ nữ đã sinh đẻ trong vòng 1 năm trở lại đây tại huyện Thanh Trì
• PHỤ LỤC 3: Bộ câu hỏi phỏng vấn định lượng
• PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn thảo luận nhóm đối tượng phụ nữ lựa chọn CSTS ở hệ thống YTCS
• PHỤ LỤC 5: Hướng dẫn thảo luận nhóm đối tượng phụ nữ không lựa chọn CSTS ở hệ thống YTCS
• PHỤ LỤC 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu CBYT
• PHỤ LỤC 7: Trang thông tin cho đối tượng nghiên cứu
• PHỤ LỤC 8: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
• DANH MỤC BẢNG

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Suy Dinh Dưỡng Trẻ Em Dưới 5 Tuổi

Suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi là một vấn đề nghiêm trọng ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 155 triệu trẻ em trên toàn cầu bị suy dinh dưỡng. Tại Việt Nam, tình trạng này cũng đang gia tăng, đặc biệt ở các vùng nông thôn và miền núi. Việc hiểu rõ về nguyên nhân và hậu quả của suy dinh dưỡng là rất quan trọng để có những biện pháp can thiệp kịp thời.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Suy Dinh Dưỡng

Suy dinh dưỡng được chia thành hai loại chính: suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và suy dinh dưỡng thể thấp còi. Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân xảy ra khi trẻ không đạt được trọng lượng cơ thể bình thường so với chiều cao, trong khi suy dinh dưỡng thể thấp còi là khi trẻ không đạt được chiều cao bình thường so với tuổi. Cả hai loại này đều có thể dẫn đến những hệ lụy nghiêm trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ.

1.2. Tình Trạng Suy Dinh Dưỡng Tại Việt Nam

Theo báo cáo của Bộ Y tế, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng ở Việt Nam vẫn còn cao, đặc biệt là ở các tỉnh miền núi. Nhiều trẻ em không được cung cấp đủ dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển, dẫn đến tình trạng thấp còi và nhẹ cân. Việc nâng cao nhận thức về dinh dưỡng cho các bà mẹ là rất cần thiết để cải thiện tình trạng này.

II. Nguyên Nhân Gây Suy Dinh Dưỡng Ở Trẻ Em

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi. Những nguyên nhân này có thể được chia thành các nhóm như: thiếu kiến thức dinh dưỡng, điều kiện kinh tế gia đình, và các yếu tố môi trường. Việc nhận diện đúng nguyên nhân sẽ giúp các bà mẹ có những biện pháp chăm sóc dinh dưỡng phù hợp cho trẻ.

2.1. Thiếu Kiến Thức Dinh Dưỡng

Nhiều bà mẹ chưa có đủ kiến thức về dinh dưỡng hợp lý cho trẻ em. Họ không biết cách lựa chọn thực phẩm phù hợp, dẫn đến việc trẻ không nhận đủ các chất dinh dưỡng cần thiết. Việc tổ chức các buổi tập huấn về dinh dưỡng cho các bà mẹ là rất cần thiết.

2.2. Điều Kiện Kinh Tế Gia Đình

Điều kiện kinh tế khó khăn là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh dưỡng. Nhiều gia đình không đủ khả năng tài chính để mua thực phẩm dinh dưỡng cho trẻ. Chính vì vậy, cần có các chương trình hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ em từ các tổ chức xã hội và chính phủ.

III. Phương Pháp Chăm Sóc Dinh Dưỡng Cho Trẻ Em

Để phòng ngừa và điều trị suy dinh dưỡng, các bà mẹ cần áp dụng những phương pháp chăm sóc dinh dưỡng hợp lý. Việc xây dựng chế độ ăn uống cân bằng và đa dạng là rất quan trọng. Các bà mẹ cũng cần theo dõi sự phát triển của trẻ để kịp thời phát hiện và can thiệp khi cần thiết.

3.1. Xây Dựng Chế Độ Ăn Uống Cân Bằng

Chế độ ăn uống cho trẻ em cần bao gồm đầy đủ các nhóm thực phẩm như tinh bột, đạm, chất béo, vitamin và khoáng chất. Các bà mẹ nên đa dạng hóa thực đơn hàng ngày để trẻ không bị nhàm chán và nhận đủ dinh dưỡng.

3.2. Theo Dõi Sự Phát Triển Của Trẻ

Việc theo dõi sự phát triển của trẻ thông qua cân nặng và chiều cao là rất quan trọng. Các bà mẹ nên thường xuyên đưa trẻ đi khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm các vấn đề về dinh dưỡng và sức khỏe.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Trong Chăm Sóc Dinh Dưỡng

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các biện pháp chăm sóc dinh dưỡng đúng cách có thể cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em. Các chương trình can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng đã mang lại hiệu quả tích cực, giúp nâng cao nhận thức và cải thiện chế độ ăn uống cho trẻ.

4.1. Các Chương Trình Can Thiệp Dinh Dưỡng

Các chương trình can thiệp dinh dưỡng như phát thực phẩm bổ sung, tổ chức các buổi tập huấn cho bà mẹ đã giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em. Những chương trình này cần được mở rộng và duy trì để đạt được hiệu quả lâu dài.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Dinh Dưỡng

Nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em tham gia vào các chương trình dinh dưỡng có tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp hơn so với trẻ em không tham gia. Điều này chứng tỏ rằng việc can thiệp kịp thời có thể mang lại những kết quả tích cực cho sức khỏe của trẻ.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Chăm Sóc Dinh Dưỡng

Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi là một nhiệm vụ quan trọng không chỉ của gia đình mà còn của toàn xã hội. Cần có sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng và cộng đồng để nâng cao nhận thức và cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em. Tương lai của trẻ em phụ thuộc vào sự chăm sóc dinh dưỡng ngay từ những năm đầu đời.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Dinh Dưỡng Đối Với Trẻ Em

Dinh dưỡng hợp lý không chỉ giúp trẻ phát triển về thể chất mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ. Việc đầu tư vào dinh dưỡng cho trẻ em là đầu tư cho tương lai của đất nước.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Chăm Sóc Dinh Dưỡng

Cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển các chương trình chăm sóc dinh dưỡng hiệu quả hơn. Sự tham gia của cộng đồng và các tổ chức xã hội là rất cần thiết để đảm bảo rằng mọi trẻ em đều được tiếp cận với dinh dưỡng đầy đủ.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Chăm sóc thai sản là một trong những nội dung trọng tâm của công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, giữ vai trò trực tiếp trong việc bảo vệ tính mạng và nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ em. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận mỗi năm toàn cầu có khoảng 529.000 phụ nữ tử vong do các biến chứng liên quan đến thai nghén và sinh nở, trong đó phần lớn các ca tử vong bắt nguồn từ việc thiếu hiểu biết và không tiếp cận các cơ sở y tế để được chăm sóc sản khoa. Hàng năm có khoảng 60 triệu lượt phụ nữ sinh con không có sự trợ giúp của nhân viên y tế có chuyên môn; ít nhất 7 triệu phụ nữ gặp các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng sau sinh và hơn 50 triệu người chịu các di chứng bất lợi lâu dài.

Tại Việt Nam, trước thời kỳ Đổi mới năm 1986, phụ nữ sinh đẻ chủ yếu sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ, tử vong chu sinh và tai biến sản khoa. Tuy nhiên, sự phát triển của nền kinh tế thị trường và tiến trình đô thị hóa đã làm thay đổi hành vi lựa chọn cơ sở y tế. Phụ nữ mang thai có xu hướng vượt cấp kỹ thuật, bỏ qua hệ thống y tế cơ sở để tiếp cận thẳng các bệnh viện tuyến trên, gây ra tình trạng quá tải trầm trọng ở tuyến trung ương và lãng phí nguồn lực hạ tầng, trang thiết bị tại tuyến xã.

Thanh Trì là huyện ngoại thành phía Nam thành phố Hà Nội, có diện tích tự nhiên 6.292,7 ha với 15 xã và 1 thị trấn (gồm 71 thôn, 106 tổ dân phố). Dân số năm 2011 là 208.196 người, trong đó 80% nằm trong độ tuổi lao động; số phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (15–49 tuổi) là 45.858 người (chiếm 22% dân số) và số phụ nữ sinh con trong năm là 3.114 người. Hệ thống sản khoa địa phương được tổ chức với 1 khoa Phụ sản tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Trì và 16 phòng đẻ tại 16 trạm y tế xã, thị trấn. Mặc dù mạng lưới được đầu tư, tỷ lệ sản phụ lựa chọn đẻ tại trạm y tế xã giảm sút liên tục: từ 37,1% (năm 2000) giảm xuống 30,87% (năm 2001), tiếp tục rơi xuống 2,6% (năm 2010) và chỉ còn 1,1% vào năm 2011. Xuất phát từ thực trạng này, học viên Phạm Quỳnh Anh thuộc Trường Đại học Y tế Công cộng đã thực hiện đề tài nhằm phân tích hành vi và các yếu tố chi phối việc sử dụng dịch vụ của người dân.

Mục tiêu nghiên cứu:

• Mục tiêu chung: Mô tả thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) trong chăm sóc thai sản của phụ nữ tại huyện Thanh Trì, Hà Nội và một số yếu tố liên quan.
• Mục tiêu cụ thể:
  1. Mô tả thực trạng sử dụng thẻ BHYT trong chăm sóc thai sản của phụ nữ tại huyện Thanh Trì.
  2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thẻ BHYT trong chăm sóc thai sản của phụ nữ tại huyện Thanh Trì, Hà Nội.

Câu hỏi nghiên cứu:

1. Tại sao phụ nữ có thẻ BHYT tại huyện Thanh Trì lại không sử dụng dịch vụ chăm sóc thai sản tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu như trạm y tế xã?
2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc lựa chọn địa điểm chăm sóc thai sản của phụ nữ có thẻ BHYT tại huyện Thanh Trì?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ đã sinh con trong vòng 1 năm trở lại đây, có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế xã hoặc Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Trì và đang cư trú trên địa bàn huyện; cùng đội ngũ cán bộ y tế làm công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Trung tâm Y tế huyện và các trạm y tế xã.
• Phạm vi không gian: 16 xã và thị trấn thuộc huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được triển khai từ tháng 09/2012 đến hết tháng 06/2013 (thời điểm hoàn thành đề cương vào tháng 05/2012).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận thiết lập cơ sở lý luận dựa trên hệ thống khái niệm chuẩn mực của Bộ Y tế và các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế và phân cấp kỹ thuật khám chữa bệnh.

Khung khái niệm và căn cứ pháp lý:

• Khái niệm học thuật: Nghiên cứu vận dụng các định nghĩa chuẩn về Bảo hiểm y tế, Cơ sở khám bệnh chữa bệnh BHYT ban đầu, Khám chữa bệnh đúng tuyến, Khám chữa bệnh trái tuyến, Chuyển tuyến KCB BHYT, Vượt tuyến, Quá tải bệnh viện; cùng các định nghĩa lâm sàng về chăm sóc trước sinh (tư vấn, chẩn đoán, quản lý thai), chăm sóc trong sinh (chẩn đoán, theo dõi chuyển dạ, xử trí tích cực giai đoạn 3) và chăm sóc sau sinh (kiểm tra rau, khâu tầng sinh môn, chăm sóc bà mẹ và sơ sinh 6 tuần đầu).
• Văn bản pháp luật: Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 (quy định đăng ký KCB ban đầu, chuyển tuyến, thanh toán chi phí KCB thai sản); Quyết định số 1816/QĐ-BYT ngày 26/05/2008 về Đề án cử cán bộ chuyên môn luân phiên hỗ trợ tuyến dưới; Chỉ thị 06/2007/CT-BYT về nâng cao chất lượng khám chữa bệnh; Chương trình số 527/CTr-BYT ngày 18/06/2009 về đáp ứng sự hài lòng của người bệnh tham gia BHYT.

Thiết kế nghiên cứu: Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích (cross-sectional descriptive and analytical study), tích hợp hai phương pháp định lượng và định tính (mixed-methods).

Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:

• Nghiên cứu định lượng: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó, tỷ lệ dự đoán $p = 0,31$ (lấy từ số liệu cuộc "Điều tra cơ bản chương trình giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh tại 14 tỉnh" năm 2009 của Trung tâm Nghiên cứu Dân số và Sức khỏe Nông thôn về tỷ lệ phụ nữ không dùng BHYT khi sinh con); mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,001$ tương ứng hệ số $Z = 2,58$. Căn cứ nguồn lực thực tế, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 329 đối tượng. Dự phòng 10% tỷ lệ từ chối tham gia hoặc bỏ cuộc, cỡ mẫu chính thức được nâng lên thành 362 phụ nữ. Quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống: Từ sổ quản lý sinh và sổ theo dõi BHYT tại 16 xã/thị trấn, lập danh sách tổng thể gồm 1.829 phụ nữ có thẻ BHYT đã sinh con trong 1 năm gần nhất (từ tổng số 3.154 sản phụ). Xác định bước nhảy khoảng cách mẫu: $$k = \frac{N}{n} = \frac{1829}{362} \approx 5$$ Chọn ngẫu nhiên cá nhân đầu tiên mang số thứ tự từ 1 đến 5, các cá nhân tiếp theo được xác định bằng công thức $1 + i \times k$ để hình thành đủ danh sách 362 đối tượng phát vấn.
• Nghiên cứu định tính:
  • Thảo luận nhóm (TLN): Gồm 20 phụ nữ đã sinh con trong 1 năm có thẻ BHYT, chia thành 2 nhóm độc lập: Nhóm 1 gồm các sản phụ có sử dụng dịch vụ chăm sóc thai sản tại cơ sở đăng ký ban đầu; Nhóm 2 gồm các sản phụ không sử dụng dịch vụ tại cơ sở đăng ký ban đầu.
  • Phỏng vấn sâu (PVS): Phỏng vấn 1 cán bộ phụ trách phòng chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì (thâm niên công tác từ 1 năm trở lên) và 5 cán bộ chuyên trách chăm sóc sức khỏe sinh sản/bác sĩ sản khoa/nữ hộ sinh tại 5 trạm y tế xã.

Công cụ và quy trình thu thập dữ liệu: Dữ liệu định lượng được thu thập qua bộ câu hỏi phát vấn khuyết danh tự điền, khảo sát tại hộ gia đình sau khi thử nghiệm trên 20 phụ nữ. Dữ liệu định tính được thu thập qua hướng dẫn thảo luận nhóm và hướng dẫn phỏng vấn sâu chuyên biệt, được ghi âm và gỡ băng sau khi có sự đồng ý của đối tượng.

Tiêu chuẩn đánh giá và thang đo: Tác giả kế thừa nghiên cứu của Margaret E. Kruk và cộng sự (2009) tại Tanzania và Binod Kumar Patro (2008) tại Ấn Độ để xây dựng hai thang đo định lượng:

• Thang đo mức độ tin tưởng vào hệ thống y tế cơ sở: Gồm 10 khía cạnh (cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, thuốc thiết yếu/cấp cứu, năng lực khám thai và quản lý thai, năng lực tư vấn, khả năng đỡ đẻ, chăm sóc mẹ và bé sau sinh, năng lực phát hiện dấu hiệu nguy hiểm, năng lực xử trí tai biến sản khoa, năng lực chẩn đoán chuyển tuyến). Mỗi khía cạnh chấm theo thang Likert 5 mức độ (từ 1 điểm = Hoàn toàn không tin tưởng, đến 5 điểm = Hoàn toàn tin tưởng). Tổng điểm dao động từ 10 đến 50 điểm:
  • 10 – 29 điểm: Quy ước "Không tin tưởng".
  • 30 – 50 điểm: Quy ước "Có tin tưởng".
• Thang đo mức độ hài lòng về hệ thống y tế cơ sở: Gồm 5 khía cạnh (cơ sở vật chất và tiện nghi, trang thiết bị y tế, quy trình đón tiếp, chất lượng khám và hiệu quả điều trị, thái độ phục vụ của cán bộ y tế). Mỗi khía cạnh chấm từ 1 đến 5 điểm. Tổng điểm dao động từ 5 đến 25 điểm:
  • 5 – 15 điểm: Quy ước "Không hài lòng".
  • 16 – 25 điểm: Quy ước "Có hài lòng".

Phương pháp xử lý và quản lý số liệu: Dữ liệu định lượng được nhập bằng phần mềm EpiData phiên bản 3.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0. Quy trình làm sạch dữ liệu tiến hành qua hai bước: kiểm tra thực địa phiếu thô và làm sạch bằng thuật toán trên phần mềm (kiểm tra tính đơn nhất của mã số, loại bỏ biến trùng lặp, lọc mã lỗi ngoài khoảng giá trị). Mối liên quan giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc được lượng hóa thông qua tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) và giá trị kiểm định $p$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương I: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết cơ sở lý luận, hệ thống văn bản pháp lý và các bằng chứng nghiên cứu trong nước, quốc tế liên quan đến hành vi vượt tuyến và sử dụng BHYT trong chăm sóc sản khoa. Về mặt thực tiễn, số lượt khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc tăng mạnh, tỷ lệ bao phủ dân số tăng từ 13,4% (2000) lên 58,4% (2010), đạt 6.167 lượt khám nội trú năm 2008. Tuy nhiên, tình trạng vượt tuyến diễn ra tràn lan: tại Bệnh viện Bạch Mai công suất sử dụng giường bệnh thường xuyên chạm mức 2.800 bệnh nhân nội trú (quy định 1.400 giường), trong đó bệnh nhân BHYT chiếm 60%; 73,7% bệnh nhân đến thẳng viện mà chưa qua tuyến dưới và 60% không có giấy chuyển tuyến (Khương Anh Tuấn, 2007). Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, công suất buồng bệnh đạt 150–170%, có 90–95% bệnh nhân không có giấy giới thiệu, tỷ lệ đẻ thường chiếm tới 33% và mổ đẻ chiếm 23% (tổng cộng đẻ thường và mổ đẻ chiếm 56% ca điều trị). Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ đẻ thường không biến chứng cũng lên tới 46%.

Tại tuyến cơ sở, nghiên cứu của Đỗ Văn Chính (2009) tại Lâm Đồng chỉ ra chỉ có 66,4% người tham gia BHYT khám tại nơi đăng ký ban đầu, 98,2% nhận định y tế cơ sở thiếu trang thiết bị và thuốc men. Tại Ba Vì, nghiên cứu của Đinh Công Hà (2001) cho thấy tỷ lệ khám chữa bệnh chung tại trạm y tế chỉ đạt 28%; chỉ có 9/32 xã có bác sĩ (28,12%); 72,72% phản ánh phương tiện sơ sài và 63,63% không tin tưởng trình độ chuyên môn của y tế trạm. Dữ liệu quốc tế từ Margaret E. Kruk (2009) tại Tanzania khẳng định có 42,2% sản phụ bỏ qua chăm sóc ban đầu để lên thẳng tuyến trên; tỷ lệ vượt tuyến lên tới 50% nếu cơ sở gần nhà là trạm y tế nhà nước; chỉ có 5% chọn sinh tại trạm xã dù 77% địa phương có trạm. Các yếu tố thúc đẩy vượt tuyến được xác định gồm: tuổi mẹ trên 35, điều kiện kinh tế khá giả, tiền sử sảy thai hoặc tai biến sản khoa, mối quan hệ quen biết với tuyến trên và mức độ thiếu hụt niềm tin vào cơ sở vật chất của y tế cơ sở.

Chương II: Phương pháp nghiên cứu

Chương II chi tiết hóa toàn bộ quy trình thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức kết hợp phát vấn định lượng và phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm định tính. Tác giả xây dựng danh mục 51 biến số nghiên cứu hoàn chỉnh, bao gồm nhóm thông tin nhân khẩu - xã hội học (tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế, nơi đăng ký BHYT); nhóm thực trạng sử dụng BHYT theo 3 giai đoạn của thai sản (khám thai, sinh đẻ, chăm sóc sau sinh, lý do lựa chọn, tình trạng chuyển tuyến và giấy chuyển tuyến); và nhóm các yếu tố liên quan (tuổi mang thai, con so/con rạ, tiền sử sản khoa, tình trạng sức khỏe thai kỳ, hình thức sinh đẻ, các điểm số thành phần của thang đo tin tưởng và thang đo hài lòng). Quy trình đạo đức nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Khoa học và Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng, đảm bảo nguyên tắc khuyết danh, quyền đồng thuận tự nguyện và bảo mật thông tin tuyệt đối.

Chương III: Kế hoạch nghiên cứu và dự trù kinh phí

Chương này quy định cơ cấu tổ chức nhân sự thực hiện đề tài gồm giảng viên hướng dẫn (chịu trách nhiệm điều hành, giám sát kỹ thuật) và 5 sinh viên điều tra viên thuộc Trường Đại học Y tế Công cộng. Toàn bộ tiến độ được lập kế hoạch phân kỳ cụ thể từ khâu hoàn thiện đề cương, xin phê duyệt đạo đức, tập huấn điều tra viên, thử nghiệm công cụ tại thực địa huyện Thanh Trì, đến quá trình thu thập số liệu, làm sạch trên Epidata/SPSS, phân tích số liệu và viết báo cáo khóa luận. Đi kèm kế hoạch là bảng dự trù ngân sách chi tiết cho in ấn bộ câu hỏi, chi trả thù lao điều tra viên, tổ chức các buổi thảo luận nhóm, bồi dưỡng đối tượng tham gia phỏng vấn và kinh phí phân tích dữ liệu.

Chương IV: Dự kiến kết quả nghiên cứu

Chương IV thiết lập khung hiển thị số liệu gồm 14 bảng biểu thống kê dự kiến phân tích khi kết thúc thu thập thực địa:

• Bảng 2 & Bảng 3: Mô tả các biến số nhân khẩu (tuổi, học vấn, nghề nghiệp, kinh tế) và cơ cấu địa điểm đăng ký BHYT ban đầu.
• Bảng 4, 5, 6, 7: Mô tả tỷ lệ sử dụng/không sử dụng thẻ BHYT phân tách theo 3 quy trình lâm sàng: khám thai, sinh đẻ và chăm sóc sau sinh; cùng các lý do tương ứng (gần nhà, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc men, trình độ chuyên môn, thái độ phục vụ, người quen, lời khuyên gia đình).
• Bảng 8: Tỷ lệ vượt tuyến và tỷ lệ có giấy giới thiệu chuyển viện, kèm phân tích lý do chuyển tuyến (mổ đẻ, đẻ khó, tai biến, nguyện vọng cá nhân, nguyện vọng gia đình).
• Bảng 9 đến Bảng 14: Đo lường các mối liên quan thống kê (tính OR, KTC 95%, giá trị $p$) giữa việc sử dụng thẻ BHYT với: nhóm tuổi (<35 và $\ge 35$), thứ tự sinh (con so/con rạ), tiền sử tai biến sản khoa, tiền sử sảy thai, mức độ tin tưởng (không tin tưởng/có tin tưởng) và mức độ hài lòng (không hài lòng/có hài lòng) đối với y tế cơ sở.

Chương V: Dự kiến bàn luận

Nội dung chương đặt ra định hướng đối chiếu các phát hiện thực tế tại Thanh Trì với các công bố khoa học trước đó của Trần Thị Trung Chiến, Khương Anh Tuấn, Nguyễn Thị Thường, cũng như các nghiên cứu quốc tế của Kruk và Parkhurst. Bàn luận sẽ tập trung giải mã căn nguyên của khoảng trống giữa chính sách mở rộng BHYT và thực tiễn sử dụng dịch vụ tại chỗ; phân tích sâu tác động của các yếu tố chủ quan (nhận thức rủi ro, tâm lý lo âu khi mang thai lớn tuổi, niềm tin vào năng lực cấp cứu sản khoa) và yếu tố khách quan (cơ chế phân tuyến kỹ thuật, điều kiện giao thông đường bộ thuận tiện tạo điều kiện đi thẳng lên tuyến trung ương).

Chương VI: Dự kiến kết luận và khuyến nghị

Chương này phác thảo các kết luận then chốt dự kiến về tỷ lệ sử dụng BHYT tại y tế cơ sở trong từng khâu chăm sóc thai sản; định hình hệ thống khuyến nghị thực chứng cho các nhà quản lý y tế huyện Thanh Trì, Sở Y tế Hà Nội và Bộ Y tế. Các khuyến nghị hướng tới việc điều chỉnh danh mục kỹ thuật và thuốc men tại trạm y tế, hoàn thiện quy trình chuyển tuyến, tổ chức các lớp tập huấn kỹ năng tiếp xúc tâm lý và truyền thông nhằm thay đổi quan niệm của sản phụ đối với trạm y tế cơ sở.

---

Kết quả và đóng góp

Do văn bản là đề cương nghiên cứu khoa học, các kết quả điều tra chi tiết được cấu trúc dưới dạng hệ thống bảng trống dự kiến. Tuy nhiên, tác giả đã thu thập và hệ thống hóa được các dữ liệu hiện trạng quan trọng làm căn cứ khoa học cho việc phân tích:

Chỉ số / Đặc điểm thực trạng	Dữ liệu ghi nhận trong văn bản	Nguồn số liệu / Nghiên cứu
Tỷ lệ sinh đẻ tại trạm y tế xã huyện Thanh Trì	Năm 2000: 37,1% Năm 2001: 30,87% Năm 2010: 2,6% Năm 2011: 1,1%	Báo cáo Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì (2000, 2001, 2011)
Phụ nữ tuổi sinh đẻ (15–49) tại Thanh Trì	45.858 người (chiếm 22% tổng dân số 208.196)	Niên giám thống kê huyện Thanh Trì (2011)
Tổng số phụ nữ sinh con tại huyện năm 2011	3.114 người	Báo cáo Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì (2011)
Số phụ nữ sinh con có thẻ BHYT trong 1 năm	1.829 người (trên tổng số 3.154 sản phụ rà soát)	Sổ quản lý sinh, sổ BHYT 16 xã/thị trấn
Hạ tầng sản khoa y tế công lập tại Thanh Trì	1 khoa Phụ sản tại BVĐK huyện, 16 phòng đẻ tại 16 xã/thị trấn	Báo cáo y tế huyện Thanh Trì (2011)
Nhận định về nhân lực y tế cơ sở Thanh Trì	100% trạm y tế có nữ hộ sinh trung cấp hoặc y sĩ sản nhi	Khảo sát thực địa huyện Thanh Trì (2011)
Cơ sở hành nghề y dược tư nhân trên địa bàn	269 cơ sở tư nhân hoạt động	Khảo sát thực địa huyện Thanh Trì (2011)
Tỷ lệ bệnh nhân BHYT khám chữa bệnh đúng tuyến	BV Phụ sản TW và BV Nhi TW: chỉ 46% bệnh nhân BHYT đi đúng tuyến	Khương Anh Tuấn và cs (2007)
Tỷ lệ đẻ thường tiếp nhận tại bệnh viện chuyên khoa	BV Phụ sản TW: 33% đẻ thường BV Từ Dũ: 46% đẻ thường	Khương Anh Tuấn và cs (2007)
Tỷ lệ sản phụ kinh tế khá - giàu không đẻ tại TYT xã	42,86% sản phụ khá - giàu bỏ trạm y tế lên tuyến trên	Nguyễn Thị Thường (Thanh Trì, 2001)

Đóng góp của đề cương nghiên cứu:

• Về mặt phương pháp luận: Đề cương thiết kế thành công quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ cơ sở dữ liệu đăng ký thực tế tại 16 xã ngoại thành; phối hợp chặt chẽ giữa phát vấn định lượng khuyết danh và phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm phân tách đối tượng rõ rệt.
• Về công cụ đo lường: Chuẩn hóa thành công hai thang đo Likert phù hợp với hoàn cảnh y tế tuyến huyện tại Việt Nam: thang đo mức độ tin tưởng gồm 10 chỉ báo kỹ thuật chuyên môn và thang đo mức độ hài lòng gồm 5 chỉ báo cung ứng dịch vụ.
• Về giá trị thực tiễn: Đây là công trình đầu tiên tại huyện Thanh Trì đặt vấn đề đánh giá việc sử dụng thẻ BHYT gắn liền với dịch vụ chăm sóc thai sản theo ba giai đoạn riêng biệt (trước sinh, trong sinh, sau sinh), cung cấp cơ sở khoa học để các nhà quản trị y tế địa phương tái cấu trúc nguồn lực đầu tư cho y tế cơ sở.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu (do chính tác giả nhận diện):

• Phương pháp thu thập dữ liệu định lượng sử dụng phiếu phát vấn khuyết danh tự điền mang tính chất ẩn danh nhằm bảo đảm sự khách quan, nhưng dẫn đến nguy cơ mất thông tin nếu người tham gia không điền đầy đủ; điều tra viên không thể truy vết đối tượng để thu thập bổ sung.
• Tồn tại sai số nhớ lại (recall bias) do đối tượng nghiên cứu phải hồi tưởng lại toàn bộ quy trình chăm sóc sản khoa đã diễn ra trong vòng 1 năm trước đó.
• Nguy cơ phát sinh sai số trong nghiên cứu định tính do đối tượng nghiên cứu dè dặt, không cởi mở hoặc cung cấp thông tin không phản ánh đúng thực tế tâm lý khi thảo luận nhóm.
• Nguy cơ sai số nhập liệu và phân tích khi làm việc với khối lượng dữ liệu khảo sát lớn trên Epidata và SPSS.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Hoàn thành giai đoạn thu thập dữ liệu thực địa theo đúng quy mô 362 phiếu định lượng và 26 cuộc phỏng vấn sâu/thảo luận nhóm đã phê duyệt.
• Mở rộng phân tích định lượng sang các mô hình hồi quy đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, xác định chính xác trọng số tác động của từng yếu tố niềm tin đối với quyết định vượt tuyến.
• Mở rộng phạm vi nghiên cứu sang đánh giá năng lực lâm sàng thực tế của đội ngũ nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi tại trạm y tế để có giải pháp can thiệp kỹ thuật song hành với giải pháp chính sách.

---

Giá trị tham khảo

Tài liệu là bản đề cương nghiên cứu học thuật chuẩn mực trong chuyên ngành Y tế công cộng và Quản lý y tế, có giá trị ứng dụng cụ thể:

• Đối với sinh viên và học viên chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý y tế, Tổ chức y tế: Cung cấp bản mẫu chi tiết về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp phương pháp hỗn hợp (định lượng và định tính). Tài liệu có giá trị tham khảo đặc biệt cao ở Chương II trong việc xây dựng khung ma trận biến số (51 biến số định nghĩa rõ ràng), quy trình tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ và công thức chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách hành chính.
• Đối với các nghiên cứu viên làm đề tài về chính sách BHYT và hành vi người bệnh: Thang đo mức độ tin tưởng (10 khía cạnh) và thang đo mức độ hài lòng (5 khía cạnh) được lượng hóa điểm cắt (cut-off points) rõ ràng là công cụ đo lường thực địa đáng tin cậy để tái sử dụng.
• Đối với cán bộ quản lý y tế tuyến huyện và Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì: Cung cấp bức tranh toàn cảnh về thực trạng suy giảm công suất phòng đẻ trạm y tế giai đoạn 2000–2011 và tổng hợp các rào cản kỹ thuật khiến người dân bỏ qua tuyến chăm sóc ban đầu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng của đề tài được xác định là bao nhiêu và dựa trên căn cứ tính toán nào?
Cỡ mẫu định lượng chính thức là 362 phụ nữ. Căn cứ tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,001$ ($Z = 2,58$); tỷ lệ dự đoán phụ nữ có thẻ BHYT không sử dụng dịch vụ hoặc vượt tuyến lấy từ số liệu năm 2009 của Trung tâm Nghiên cứu Dân số và Sức khỏe Nông thôn là $p = 31%$. Cỡ mẫu tính ra là 329 người, sau đó cộng thêm 10% dự phòng đối tượng từ chối hoặc bỏ cuộc để đạt con số 362 người.

2. Thang đo mức độ tin tưởng của sản phụ vào trạm y tế cơ sở được tính điểm và phân loại như thế nào?
Thang đo gồm 10 khía cạnh chuyên môn (cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc men, năng lực khám/quản lý thai, tư vấn, đỡ đẻ, chăm sóc sau sinh, phát hiện dấu hiệu nguy hiểm, xử trí tai biến, chẩn đoán chuyển tuyến). Mỗi khía cạnh đánh giá theo thang Likert từ 1 đến 5 điểm, tổng điểm chạy từ 10 đến 50 điểm. Sản phụ đạt từ 10 đến 29 điểm được quy ước là "Không tin tưởng"; sản phụ đạt từ 30 đến 50 điểm được quy ước là "Có tin tưởng".

3. Tỷ lệ phụ nữ sinh con tại trạm y tế xã trên địa bàn huyện Thanh Trì biến động ra sao trong giai đoạn 2000 – 2011?
Tỷ lệ sản phụ sinh đẻ tại trạm y tế xã thuộc huyện Thanh Trì ghi nhận sự sụt giảm nghiêm trọng và liên tục: từ mức 37,1% vào năm 2000 giảm xuống 30,87% vào năm 2001; đến năm 2010 chỉ còn 2,6% và năm 2011 tiếp tục hạ xuống mức rất thấp là 1,1%.

4. Nghiên cứu sử dụng những công cụ phần mềm nào để phục vụ công tác số hóa và phân tích số liệu?
Tác giả sử dụng phần mềm EpiData phiên bản 3.0 cho công tác nhập liệu và kiểm soát lỗi trùng lặp/mã hóa dữ liệu thô; sau đó sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 để làm sạch lần hai và tiến hành các phép phân tích thống kê mô tả, kiểm định mối liên quan bằng tỷ số chênh OR và giá trị $p$.

5. Đối tượng tham gia nghiên cứu định tính bao gồm những ai?
Nghiên cứu định tính gồm 20 phụ nữ có thẻ BHYT đã sinh con trong vòng 1 năm (chia làm 2 nhóm: nhóm sử dụng dịch vụ tại cơ sở đăng ký ban đầu và nhóm không sử dụng); cùng 1 cán bộ phụ trách phòng chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì và 5 cán bộ chuyên trách/bác sĩ/nữ hộ sinh tại 5 trạm y tế xã (tất cả cán bộ y tế đều có thâm niên công tác từ 1 năm trở lên).

---

Kết luận

Đề cương khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Phạm Quỳnh Anh giải quyết trực diện nghịch lý giữa chính sách mở rộng độ bao phủ BHYT và tình trạng người dân quay lưng với y tế cơ sở trong chăm sóc sản khoa tại huyện Thanh Trì. Công trình thể hiện phương pháp luận dịch tễ học mô tả chuẩn mực thông qua thiết kế nghiên cứu hỗn hợp định lượng - định tính, hệ thống biến số chi tiết và kỹ thuật lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống chặt chẽ. Đây là tài liệu khoa học có giá trị phương pháp luận rõ rệt cho sinh viên khối ngành khoa học sức khỏe, đồng thời đóng góp khung đo lường thực chứng thiết thực cho công tác quản trị và quy hoạch mạng lưới y tế dự phòng tuyến huyện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số thuật ngữ liên quan Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiềm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định cúa Luật do Nhà nước ban hành [4]. Co’ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban dầu: Là cơ sớ khám bệnh, chừa bệnh đầu tiên theo đăng kí cùa người tham gia BHYT và được ghi trong thè BHYT [4]. Khám chữa bệnh đúng quy định (KCB đúng tuyến): Là KCB đúng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu [6], Khám chữa bệnh không đúng quy định (KCB trái tuyến): Là KCB không đúng tại cơ sở khám bệnh, chừa bệnh BHYT ban đầu [6].

Chuyển tuyến KCB BHYT: Chuyền tuyến theo mức độ bệnh tật phù hợp phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định cúa Bộ Y tế. Trường hợp chuyến tuyến điều trị người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyên viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4] [6]. Vưọí tuyến: Là trường hợp bệnh nhân khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu. không theo phân tuyến tuyến chuyên môn.

kỹ thuật và lên thăng tuyến trên [4] [6]. Quá tải bệnh viện: Là một hiện tượng quá đông người bệnh đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời diem vượt quá khá năng đáp ứng về cơ sở vật chất - trang thiết bị y tế hay nhân lực cua một bệnh viện hoặc khoa trong bệnh viện [3]. Chăm sóc trưó'c sinh: Là quá trình bao gôm các hoạt động tư vân cho phụ nữ có thai, chẩn đoán trước sinh và quản lý thai nghén được thực hiện bới cán bộ y tể ở tất cả các tuyến [5]. Chăm sóc trong khi sinh: Là quá trình bao gồm các hoạt động tư van cho sản phụ trong chuyên dạ và ngay sau đẻ; tiên lượng một cuộc chuyển dạ; chấn đoán chuyển dạ; theo dõi chuyển dạ đé thường; theo dõi liên tục cơn co tư cung và nhịp tim thai; đỡ đé thưởng ngôi chỏm và xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyên dạ [5].

6 Chăm sóc sau sinh: Là quá trình bao gồm các hoạt động làm rốn trẻ sơ sinh; kiểm tra rau; cẳt và khâu tầng sinh môn; chăm sóc bà mẹ và tré sơ sinh ngày đâu sau đẻ; chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đé và chăm sóc bà mẹ và tre sơ sinh 6 tuần đầu sau đẻ [5]. Một sổ thuật ngữ liên quan đến vẩn đề chăm sóc sàn khoa xin xem chi tiết phụ lục 1. Thực trạng sử dụng thẻ BHYT trong chăm sóc sức khóe Trong những năm gần đây, với sự phát triển và nâng cao cua hệ thống y tế. ti lệ người dân có BHYT ở Việt Nam ngày một tăng lên.

Tì lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 13,4% năm 2000 lên 58,4% vào năm 2010 [8] [11]. số lượt KCB và thanh toán chi phí K.CB BHYT cũng tăng lên qua các năm. sổ lượt KCB nội trú bằng BHYT là 6.167 lượt so với năm 2008 [9] [ 10], Việc qui định đăng kí cơ sờ KCB ban đâu đỏi với người tham gia BHYT là cần thiết nhằm đảm báo được tinh công bằng trong CSSK và tránh tình trạng người bệnh dồn về tuyến trên gây quá tải. đồng thời cũng thực hiện phân bô nguồn thẻ BHYT cho các CSYT hoạt động.

Tuy nhiên, thực tế cho thấy cơ sở vật chất, TTBYT, chất lượng chấn đoán, điều trị tại tuyến YTCS chưa dáp ứng dược nhu cầu K.CB cúa người dân, gây ra tình trạng trái tuyến, vượt tuyến cũng như không sử dụng thẻ BHYT và phải chịu chi trả 30%, 50%, thận chí 70% viện phí theo BHYT [31]. Cũng theo VOVnews cho biết “Luật BHYT mờ hơn, người có thé báo hiểm y tế sằn sàng chi trá 30% nếu vượt tuyến, thì cơ sớ y té cũng phải thực hiện” [32]. Mỗi năm bệnh nhàn BHYT đen khám tại các viện tăng 15%. cho thấy tình trạng bệnh nhân BHYT vượt tuyến diễn ra ngày càng mạnh.

Bệnh viện Bạch Mai. một trong những BVĐK lớn nhất ca nước, số giường bệnh theo quy định cua Bộ Y tế là 1. Nhưng vào thời gian cao điếm, có the có đến 2.800 người điều trị nội trú. trong đó bệnh nhân BHYT chiếm tới 60%.

khiến công suất sứ dụng giường bệnh vượt quá kha năng có sần nhiều lần. Còn tại bệnh viện Phụ sán TW công suất sứ dụng giường bệnh đều ở mức 150 - 170%, trong đó có khoảng 30% bệnh nhân BHYT [21], Theo số liệu điều tra năm 2007 cùa TS. Khương Anh Tuấn và cộng sự. khoang 60% bệnh nhàn nhập viện Bạch Mai và Chợ Rầy mà không có giấy giới thiệu của tuyến dưới.

Cũng theo nghiên cứu này, 73,7% bệnh nhân bệnh viện Bạch Mai đến thang bệnh viện mà chưa từng đi đâu de KCB [20], Năm 2009. Đồ Văn Chính và cộng sự qua nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT của người dân tỉnh Lâm Đồng cũng chi ra ràng chỉ có 66.4% bệnh nhân có BHYT đến các cơ sờ đăng kí KCB ban đầu đế khám và điều trị [13]. 7 qua báo cáo công tác KCB tại 32 TYT xã thuộc huyện Ba Vi năm 2001 cho thấy tì lệ KCB chung trong toàn huyện chi đạt 28. Tỳ lệ KCB tại TYT xã của người dân theo từng vùng có khác nhau, vùng miền núi có tỷ lệ 33.64%, vùng đồi gò tỳ lệ là 26.6% và tỷ lệ này ở vùng ven sông là 31% [14], Việc bệnh nhân vượt tuyến trong sử dụng DVYT dẫn đen tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến TW và các bệnh viện ở những thành phố lớn.

Các bệnh viện này đang phải tiếp nhận một lượng bệnh nhân vượt mức thiết kế cho phép và tình trạng quá tải có nguy cơ làm giàm công bẳng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Đế đàm bảo hiệu quà. chất lượng cùa dịch vụ trong hoạt động của hệ thống khám, chữa bệnh. Tổ chức y tế thế giới và nhiều bang chứng khoa học khuyến cáo công suât sử dụng giường bệnh không nên vượt quá 85%.

Khi công suất sử dụng giường bệnh vượt quá mức trên, đặc biệt khi công suất lên quá cao. trên 95% sẽ thường xuyên xảy ra tình trạng không đu giường bệnh đề tiếp nhận thêm người bệnh, đặc biệt là đối với các trường hợp cap cứu [3] [23]. Ở Việt Nam, theo báo cáo kiểm tra bệnh viện năm 2007. tình trạng quá tài xảy ra ở tất cả các tuyển là 120%, trong đó tuyến tinh và tuyến trung ương là 140% [28], Bệnh nhân ào ào vượt tuyến không chì dần đến tỉnh trạng quá tải ờ các bệnh viện tuyến TW và tuyến tinh mà còn dẫn đến hiện tượng dưới tải ở hệ thống YTCS.

Điều này khiển cho cơ sờ vật chất, TTBYT, cán bộ y tế (CBYT) ở hệ thống YTCS được đầu tư nhưng không được sử dụng, dẫn đến việc lãng phí nguồn lực. Có nhiêu lý do khiên người dân không lựa chọn sử dụng dịch vụ KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu mà vượt lên tuyến trẽn hoặc sứ dụng DVYT tư nhân. Một là, đời sống cùa nhân dân được nâng cao. người dân có nhận thức cao hơn về nhu cầu chăm sóc sức khóe, có xu hướng lựa chọn dịch vụ tôt nhât.

điêu kiện giao thông đi lại. thông tin thuận tiện, người dân có xu hướng tìm nơi cung cấp dịch vụ có chất lượng tốt hơn. Bên cạnh đó còn do tâm lý của người bệnh luôn coi trọng uy tín. kỳ thuật cúa tuyến trên; tỳ lệ vượt tuyến dao động từ 50-80% ở các bệnh viện tuyến trên là do người bệnh tin tưởng vào chât lượng và uy tín của bệnh viện tuyến trên [3] [23], Ngoài ra nước ta là nước có mức đầu tư cho y tế thấp.

So với các quốc gia trong khu vực, chi cho y tế ờ Việt Nam chỉ đạt 58,3 USD/người, thấp hơn so với các nước khác như: Thái Lan (136,5 USD/người). Việc đầu tư cho y tế thấp có the dần đến cơ sơ hạ tầng y tế không đáp ứng được nhu cầu thực te của người bệnh. Đây cũng là nguyên nhân khiến người dân lựa 8 chọn sử dụng DVYT tư nhân, nơi được đầu tư tổt về cơ sở vật chất, TTBYT và CBYT có thái độ phục vụ niềm nở. Theo nghiên cứu cúa Đồ Văn Chinh và cộng sự năm 2009 cho thay 98.2% bệnh nhân đánh giá YTCS thiếu hụt về TTBYT và thuốc men, 17% cho rằng thái độ phục vụ của CBYT không tốt [13].

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Đinh Công Hà về việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại TYT xã cùa huyện Ba Vi - Hà Tây năm 2001 cho thấy tỷ lệ số xã có bác sĩ ờ Ba Vì là rất thấp, chỉ có 9/32 TYT xã có bác sĩ (chiếm 28,12%) [14], Đội ngũ CBYT tuyến cơ sở nhiều nơi thiếu thiếu về số lượng, yếu về trình độ chuyên môn. Bác sỹ tuyến dưới được cừ đi đào tạo nâng cao trinh độ, khi chuyên môn được nâng lên lại có xu hướng chuyến sang bệnh viện tuyến trên, bệnh viện tư, làm cho YTCS đã khó khăn về nhân lực lại càng thêm khó [23]. Các nghiên cứu về thực trạng lựa chọn địa điếm sử dụng dịch vụ chăm sóc thai sản của phụ nữ Trên thế giới, đã có một số báo cáo về tinh hình vượt tuyến trong chãm sóc thai sản cua phụ nữ. Magaret E Kruk và cộng sự (2009) đã có nghiên cứu dựa trên dân số ở khu vực nông thôn Tanzania ve việc vượt tuyến trong sinh đỏ.

Ket quá nghiên cứu cho thấy trong 441 sàn phụ sinh đứa con gần đây nhất tại cơ sờ y tê thi có 53.7% đẻ tại nơi đăng kí KCB ban đầu trong khi có 42,2% sàn phụ bo qua cơ sở CSSKBỈ) đề sinh con tại tuyến trên. Nghiên cứu này cũng chi ra ràng tỉ lệ vượt tuyến tăng gần đến 50% nếu các cơ sở gần nhà là những cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhà nước. TYT xã hoặc TTYT huyện. Có 62% số phụ nữ được hỏi lựa chọn sinh đé tại bệnh viện chuyên khoa.

33% sinh tại các bệnh viện tuyến huyện và chỉ có 5% sản phụ lựa chọn sinh đẻ tại TYT xã hoặc TTYT huyện mặc dù có đến 77% số xã/phường có TYT. Cũng theo nghiên cứu này. trong số những sản phụ vượt tuyến đế sinh đẻ có 4.8% sàn phụ sinh đẻ tại TYT xã khác, còn lại họ lựa chọn sinh đè tại các bệnh viện tuyên TW và các bệnh viện chuyên khoa. Có nhiêu lý do ảnh hường đen việc lựa chọn nơi sinh đè cúa các sản phụ.2% số sản phụ vượt tuyến là do bệnh viện tuyến TW gần nhà mình.