Chương I TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số thuật ngữ liên quan Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiềm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định cúa Luật do Nhà nước ban hành [4]. Co’ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban dầu: Là cơ sớ khám bệnh, chừa bệnh đầu tiên theo đăng kí cùa người tham gia BHYT và được ghi trong thè BHYT [4]. Khám chữa bệnh đúng quy định (KCB đúng tuyến): Là KCB đúng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu [6], Khám chữa bệnh không đúng quy định (KCB trái tuyến): Là KCB không đúng tại cơ sở khám bệnh, chừa bệnh BHYT ban đầu [6].
Chuyển tuyến KCB BHYT: Chuyền tuyến theo mức độ bệnh tật phù hợp phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định cúa Bộ Y tế. Trường hợp chuyến tuyến điều trị người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyên viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4] [6]. Vưọí tuyến: Là trường hợp bệnh nhân khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu. không theo phân tuyến tuyến chuyên môn.
kỹ thuật và lên thăng tuyến trên [4] [6]. Quá tải bệnh viện: Là một hiện tượng quá đông người bệnh đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời diem vượt quá khá năng đáp ứng về cơ sở vật chất - trang thiết bị y tế hay nhân lực cua một bệnh viện hoặc khoa trong bệnh viện [3]. Chăm sóc trưó'c sinh: Là quá trình bao gôm các hoạt động tư vân cho phụ nữ có thai, chẩn đoán trước sinh và quản lý thai nghén được thực hiện bới cán bộ y tể ở tất cả các tuyến [5]. Chăm sóc trong khi sinh: Là quá trình bao gồm các hoạt động tư van cho sản phụ trong chuyên dạ và ngay sau đẻ; tiên lượng một cuộc chuyển dạ; chấn đoán chuyển dạ; theo dõi chuyển dạ đé thường; theo dõi liên tục cơn co tư cung và nhịp tim thai; đỡ đé thưởng ngôi chỏm và xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyên dạ [5].
6 Chăm sóc sau sinh: Là quá trình bao gồm các hoạt động làm rốn trẻ sơ sinh; kiểm tra rau; cẳt và khâu tầng sinh môn; chăm sóc bà mẹ và tré sơ sinh ngày đâu sau đẻ; chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đé và chăm sóc bà mẹ và tre sơ sinh 6 tuần đầu sau đẻ [5]. Một sổ thuật ngữ liên quan đến vẩn đề chăm sóc sàn khoa xin xem chi tiết phụ lục 1. Thực trạng sử dụng thẻ BHYT trong chăm sóc sức khóe Trong những năm gần đây, với sự phát triển và nâng cao cua hệ thống y tế. ti lệ người dân có BHYT ở Việt Nam ngày một tăng lên.
Tì lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 13,4% năm 2000 lên 58,4% vào năm 2010 [8] [11]. số lượt KCB và thanh toán chi phí K.CB BHYT cũng tăng lên qua các năm. sổ lượt KCB nội trú bằng BHYT là 6.167 lượt so với năm 2008 [9] [ 10], Việc qui định đăng kí cơ sờ KCB ban đâu đỏi với người tham gia BHYT là cần thiết nhằm đảm báo được tinh công bằng trong CSSK và tránh tình trạng người bệnh dồn về tuyến trên gây quá tải. đồng thời cũng thực hiện phân bô nguồn thẻ BHYT cho các CSYT hoạt động.
Tuy nhiên, thực tế cho thấy cơ sở vật chất, TTBYT, chất lượng chấn đoán, điều trị tại tuyến YTCS chưa dáp ứng dược nhu cầu K.CB cúa người dân, gây ra tình trạng trái tuyến, vượt tuyến cũng như không sử dụng thẻ BHYT và phải chịu chi trả 30%, 50%, thận chí 70% viện phí theo BHYT [31]. Cũng theo VOVnews cho biết “Luật BHYT mờ hơn, người có thé báo hiểm y tế sằn sàng chi trá 30% nếu vượt tuyến, thì cơ sớ y té cũng phải thực hiện” [32]. Mỗi năm bệnh nhàn BHYT đen khám tại các viện tăng 15%. cho thấy tình trạng bệnh nhân BHYT vượt tuyến diễn ra ngày càng mạnh.
Bệnh viện Bạch Mai. một trong những BVĐK lớn nhất ca nước, số giường bệnh theo quy định cua Bộ Y tế là 1. Nhưng vào thời gian cao điếm, có the có đến 2.800 người điều trị nội trú. trong đó bệnh nhân BHYT chiếm tới 60%.
khiến công suất sứ dụng giường bệnh vượt quá kha năng có sần nhiều lần. Còn tại bệnh viện Phụ sán TW công suất sứ dụng giường bệnh đều ở mức 150 - 170%, trong đó có khoảng 30% bệnh nhân BHYT [21], Theo số liệu điều tra năm 2007 cùa TS. Khương Anh Tuấn và cộng sự. khoang 60% bệnh nhàn nhập viện Bạch Mai và Chợ Rầy mà không có giấy giới thiệu của tuyến dưới.
Cũng theo nghiên cứu này, 73,7% bệnh nhân bệnh viện Bạch Mai đến thang bệnh viện mà chưa từng đi đâu de KCB [20], Năm 2009. Đồ Văn Chính và cộng sự qua nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT của người dân tỉnh Lâm Đồng cũng chi ra ràng chỉ có 66.4% bệnh nhân có BHYT đến các cơ sờ đăng kí KCB ban đầu đế khám và điều trị [13]. 7 qua báo cáo công tác KCB tại 32 TYT xã thuộc huyện Ba Vi năm 2001 cho thấy tì lệ KCB chung trong toàn huyện chi đạt 28. Tỳ lệ KCB tại TYT xã của người dân theo từng vùng có khác nhau, vùng miền núi có tỷ lệ 33.64%, vùng đồi gò tỳ lệ là 26.6% và tỷ lệ này ở vùng ven sông là 31% [14], Việc bệnh nhân vượt tuyến trong sử dụng DVYT dẫn đen tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến TW và các bệnh viện ở những thành phố lớn.
Các bệnh viện này đang phải tiếp nhận một lượng bệnh nhân vượt mức thiết kế cho phép và tình trạng quá tải có nguy cơ làm giàm công bẳng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Đế đàm bảo hiệu quà. chất lượng cùa dịch vụ trong hoạt động của hệ thống khám, chữa bệnh. Tổ chức y tế thế giới và nhiều bang chứng khoa học khuyến cáo công suât sử dụng giường bệnh không nên vượt quá 85%.
Khi công suất sử dụng giường bệnh vượt quá mức trên, đặc biệt khi công suất lên quá cao. trên 95% sẽ thường xuyên xảy ra tình trạng không đu giường bệnh đề tiếp nhận thêm người bệnh, đặc biệt là đối với các trường hợp cap cứu [3] [23]. Ở Việt Nam, theo báo cáo kiểm tra bệnh viện năm 2007. tình trạng quá tài xảy ra ở tất cả các tuyển là 120%, trong đó tuyến tinh và tuyến trung ương là 140% [28], Bệnh nhân ào ào vượt tuyến không chì dần đến tỉnh trạng quá tải ờ các bệnh viện tuyến TW và tuyến tinh mà còn dẫn đến hiện tượng dưới tải ở hệ thống YTCS.
Điều này khiển cho cơ sờ vật chất, TTBYT, cán bộ y tế (CBYT) ở hệ thống YTCS được đầu tư nhưng không được sử dụng, dẫn đến việc lãng phí nguồn lực. Có nhiêu lý do khiên người dân không lựa chọn sử dụng dịch vụ KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu mà vượt lên tuyến trẽn hoặc sứ dụng DVYT tư nhân. Một là, đời sống cùa nhân dân được nâng cao. người dân có nhận thức cao hơn về nhu cầu chăm sóc sức khóe, có xu hướng lựa chọn dịch vụ tôt nhât.
điêu kiện giao thông đi lại. thông tin thuận tiện, người dân có xu hướng tìm nơi cung cấp dịch vụ có chất lượng tốt hơn. Bên cạnh đó còn do tâm lý của người bệnh luôn coi trọng uy tín. kỳ thuật cúa tuyến trên; tỳ lệ vượt tuyến dao động từ 50-80% ở các bệnh viện tuyến trên là do người bệnh tin tưởng vào chât lượng và uy tín của bệnh viện tuyến trên [3] [23], Ngoài ra nước ta là nước có mức đầu tư cho y tế thấp.
So với các quốc gia trong khu vực, chi cho y tế ờ Việt Nam chỉ đạt 58,3 USD/người, thấp hơn so với các nước khác như: Thái Lan (136,5 USD/người). Việc đầu tư cho y tế thấp có the dần đến cơ sơ hạ tầng y tế không đáp ứng được nhu cầu thực te của người bệnh. Đây cũng là nguyên nhân khiến người dân lựa 8 chọn sử dụng DVYT tư nhân, nơi được đầu tư tổt về cơ sở vật chất, TTBYT và CBYT có thái độ phục vụ niềm nở. Theo nghiên cứu cúa Đồ Văn Chinh và cộng sự năm 2009 cho thay 98.2% bệnh nhân đánh giá YTCS thiếu hụt về TTBYT và thuốc men, 17% cho rằng thái độ phục vụ của CBYT không tốt [13].
Bên cạnh đó, nghiên cứu của Đinh Công Hà về việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại TYT xã cùa huyện Ba Vi - Hà Tây năm 2001 cho thấy tỷ lệ số xã có bác sĩ ờ Ba Vì là rất thấp, chỉ có 9/32 TYT xã có bác sĩ (chiếm 28,12%) [14], Đội ngũ CBYT tuyến cơ sở nhiều nơi thiếu thiếu về số lượng, yếu về trình độ chuyên môn. Bác sỹ tuyến dưới được cừ đi đào tạo nâng cao trinh độ, khi chuyên môn được nâng lên lại có xu hướng chuyến sang bệnh viện tuyến trên, bệnh viện tư, làm cho YTCS đã khó khăn về nhân lực lại càng thêm khó [23]. Các nghiên cứu về thực trạng lựa chọn địa điếm sử dụng dịch vụ chăm sóc thai sản của phụ nữ Trên thế giới, đã có một số báo cáo về tinh hình vượt tuyến trong chãm sóc thai sản cua phụ nữ. Magaret E Kruk và cộng sự (2009) đã có nghiên cứu dựa trên dân số ở khu vực nông thôn Tanzania ve việc vượt tuyến trong sinh đỏ.
Ket quá nghiên cứu cho thấy trong 441 sàn phụ sinh đứa con gần đây nhất tại cơ sờ y tê thi có 53.7% đẻ tại nơi đăng kí KCB ban đầu trong khi có 42,2% sàn phụ bo qua cơ sở CSSKBỈ) đề sinh con tại tuyến trên. Nghiên cứu này cũng chi ra ràng tỉ lệ vượt tuyến tăng gần đến 50% nếu các cơ sở gần nhà là những cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhà nước. TYT xã hoặc TTYT huyện. Có 62% số phụ nữ được hỏi lựa chọn sinh đé tại bệnh viện chuyên khoa.
33% sinh tại các bệnh viện tuyến huyện và chỉ có 5% sản phụ lựa chọn sinh đẻ tại TYT xã hoặc TTYT huyện mặc dù có đến 77% số xã/phường có TYT. Cũng theo nghiên cứu này. trong số những sản phụ vượt tuyến đế sinh đẻ có 4.8% sàn phụ sinh đẻ tại TYT xã khác, còn lại họ lựa chọn sinh đè tại các bệnh viện tuyên TW và các bệnh viện chuyên khoa. Có nhiêu lý do ảnh hường đen việc lựa chọn nơi sinh đè cúa các sản phụ.2% số sản phụ vượt tuyến là do bệnh viện tuyến TW gần nhà mình.