MỞ ĐẦU Thuốc mê hô hấp dùng để chỉ các loại thuốc được đưa vào cơ thể dưới dạng khí. Các thuốc này bao gồm N2O (là khí ở nhiệt độ phòng) và các thuốc mê bốc hơi (tồn tại ở dạng lỏng ở nhiệt độ phòng). Các thuốc mê bốc hơi hiện đại bao gồm các thuốc nhóm halogen như halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane và desflurane. Thuốc mê hô hấp là loại thuốc thường dùng nhất trong duy trì mê vì dễ dàng trong sử dụng và theo dõi cũng như cách tính toán tác dụng lâm sàng tương ứng với nồng độ cuối kỳ thở ra đáng tin cậy [12].
Sevoflurane và desflurane được cho là thuốc mê hô hấp có hệ số riêng phần máu/khí và hệ số riêng phần mô/ máu thấp đem lại khả năng thay đổi độ mê nhanh, đào thải nhanh hơn, dẫn đến thức tỉnh và hồi phục sớm hơn các thuốc mê hô hấp khác [33]. Desflurane là thuốc mê có độ tan thấp nhất trong các thuốc mê hô hấp [48] nên về lý thuyết desflurane sẽ thức tỉnh và hồi phục nhanh hơn sevoflurane. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu so sánh sevoflurane và desflurane về thời gian hồi tỉnh và hồi phục đã được thực hiện nhưng kết quả không thống nhất. Fenelli và cộng sự [20] so sánh thời gian thức tỉnh và hồi tỉnh giữa nhóm sử dụng desflurane-remifentanil và nhóm sevoflurane-remifentanil ở những người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật và nhận thấy rằng thời gian mở mắt, thời gian đáp ứng (siết được tay nghiên cứu viên) và thời gian lưu lại tại hồi tỉnh là ngắn hơn ở nhóm desflurane so với nhóm sevoflurane (5,4 ± 3 phút, 5,5 ± 3 phút, 46 phút so với 6,6 ± 3,5 phút, 7,2 ± 4 phút và 64 phút) (p= 0,0005, 0,05 và 0,04 theo thứ tự).
Khác với nghiên cứu của Fenelli, Coloma và cộng sự [13] nghiên cứu ở người bệnh được phẫu thuật nội soi thắt ống dẫn trứng cho thấy thời gian thức tỉnh, thời gian định hướng được bản thân, không gian, và thời gian đạt được 10 điểm Aldrete không khác nhau giữa 2 nhóm desflurane và. Vậy desflurane có thể cho hiệu quả thức tỉnh sớm hơn sevoflurane không? Chúng tôi chọn thực hiện nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật túi mật nội soi dưới gây mê toàn diện qua nội khí quản, với giả thiết desflurane giúp rút ngắn thời gian tỉnh mê 40% so với sevoflurane. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Gây mê toàn diện qua nội khí quản với desflurane trên người bệnh được phẫu thuật cắt túi mật nội soi có rút ngắn được thời gian tỉnh mê so với sevoflurane không? GIẢ THIẾT NGHIÊN CỨU Gây mê toàn diện qua nội khí quản với desflurane trên người bệnh được phẫu thuật cắt túi mật nội soi rút ngắn 40% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian thực hiện được y lệnh, thời gian định hướng được giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật. So sánh điểm Aldrete và thời gian đạt tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật. So sánh tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa nhóm sử dụng desflurane và sevoflurane trên người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt túi mật. TỔNG QUAN Thuốc mê hô hấp Lịch sử ra đời của các thuốc mê hô hấp Năm 1540, diethyl ether được tổng hợp và được chú ý với khả năng giảm đau.
Priestley tìm ra N2O vào năm 1774. Đến năm 1800 Davy đã tìm thấy khả năng giảm đau và đề nghị sử dụng trong phẫu thuật. Sau ether, chloroform được khám phá năm 1831. Ban đầu diethyl ether và N2O chỉ được dùng với mục đích giải trí.
Ngày 16 tháng 10 năm 1846, Morton dùng ether để gây mê. Đến năm 1847 Simpson phát hiện ra tác dụng vô cảm của chloroform. Trong cả một thế kỷ, N2O và ether trộn với oxy đã được sử dụng để gây mê. Trong thế chiến thứ hai, những tiến bộ trong hóa học đã cho phép phát triển các hợp chất được halogen hóa với flo để loại bỏ tính dễ cháy.
Đến giữa những năm 1950, halothane được sử dụng vào lâm sàng và đã thay thế tất cả những thuốc mê có mùi hăng, độc và dễ cháy trước đây. Tuy nhiên, mặc dù hiếm gặp nhưng halothane lại gây tổn thương gan có thể dẫn tới tử vong. Điều này thôi thúc tạo ra các thuốc mê ít độc hơn như enflurane (tìm ra năm 1963 và cho phép sử dụng năm 1973) và isoflurane (tìm ra năm 1965 và cho phép sử dụng năm 1981). Vào những năm 1980, sự phát triển của các phẫu thuật trong ngày làm gia tăng nhu cầu thức tỉnh nhanh hơn.
Và những năm 1990 đã chứng kiến sự ra đời của các thuốc mê có tỉ lệ hòa tan trong máu thấp như sevoflurane (phát minh năm 1960 và đưa vào sử dụng tại Mỹ năm 1995) và desflurane (phát minh năm 1972 và đưa vào sử dụng tại Việt Nam từ những năm 2000) [3],[29]. 5 Tính chất lý hóa của thuốc mê hô hấp 1. Sevoflurane Sevoflurane còn có tên là ultane, có có tên hóa học là 1,1,1,3,3,3- hexafluoro-2-fluoromethoxypropane, có cấu trúc như sau: Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Sevoflurane. (2019), "Inhaled anesthetics", Miller's Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 9.
(2017), "Inhaled anesthetics", Basics of Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 7. Sevoflurane không có mùi hăng, trọng lượng phân tử 200, điểm sôi 58,6oC, áp lực hơi bão hòa tại 20oC là 162 mmHg. Độ tan trong máu của sevoflurane cao hơn desflurane (λ máu/khí 0,60 so với 0,42). Nồng độ phế nang tối thiểu 2,0%.
Do sự gia tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang và không có mùi hăng nên sevoflurane là thuốc được chọn nhiều nhất để khởi mê hô hấp, mặt khác với nhiệt độ sôi 58,6oC và áp lực hơi vừa phải của sevoflurane cho phép có thể dùng bình bốc hơi thông thường. So với thuốc mê hơi halothane, sevoflurane là thuốc ít ổn định trong vôi sô-đa, một số lượng lớn sevoflurane bị giáng hóa trong vôi sô-đa ở nhiệt độ cao. 6 và trạng thái khô (ở 22oC 6,5% bị giáng hóa, ở 54oC bị giáng hóa tới 57,4%). Một phần nhỏ sevoflurane bị giáng hóa trong cơ thể, ở trong môi trường kiềm cao sevoflurane bị giáng hóa nhiều hơn (trong bary lime).
Desflurane Desflurane, hay còn gọi là supran, có tên hóa học là 1,2,2,2- tetrafluoroethyl difluoromethyl ether, có cấu trúc hóa học như sau: Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của Desflurane. (2019), "Inhaled anesthetics", Miller's Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 9. (2017), "Inhaled anesthetics", Basics of Anesthesia, Elsevier Health Sciences, 7. Desflurane có cấu trúc giống như isofluran, trong đó nguyên tử clo ở vị trí C1 được thay bằng nguyên tử flo.
Sự thay đổi này ảnh hưởng lên đặc tính lý học của thuốc như áp lực hơi bão hoài của desflurane tại 20oC là 669mmHg do đó nó bốc hơi mạnh, nhiệt độ sôi là 23,5oC cho nên desflurane sôi ở nhiệt độ phòng, chính vì vậy cần có bình bốc hơi đặc biệt, desflurane có mùi hăng cay, hệ số hòa tan máu / khí thấp (0,42). Trọng lượng phân tử là 168, ổn định trong vôi soda lime. Do desflurane tan ít trong máu và tổ chức nên nồng độ desflurane ở phế nang (FA- fraction alveolar) đạt tới nồng độ hít vào (FI- fraction inspired). 7 nhanh hơn các thuốc mê bốc hơi khác, nó cho phép người gây mê kiểm soát tốt hơn mức độ mê, thời gian thoát mê cũng nhanh bằng nửa thời gian của isofluran.
Điểm đặc trưng nhất của desflurane là có áp lực bốc hơi cao, thời gian tác động cực ngắn, hiệu lực gây mê vừa phải [1],[26],[37].1 Đặc tính sinh hóa của các thuốc mê hô hấp Đặc tính Sevoflurane Desflurane Nhiệt độ sôi (oC) 59 24 Áp lực bốc hơi ở 20oC (mmHg) 168 669 Trọng lượng phân tử (Da) 200 168 Hệ số phân chia máu / khí 0,65 0,42 Hệ số phân chia não / máu 1,7 1,3 Hệ số phân chia mỡ / máu 47,5 27,2 Hệ số phân chia cơ / máu 3. (2017), "Inhaled anesthetics", Clinical Anesthesia, Wolters Kluwer Health, 8. Nồng độ phế nang tối thiểu Nồng độ phế nang tối thiểu (minimum alveolar concentration - MAC) là nồng độ của thuốc mê hô hấp cần thiết trong phế nang cho phép 50% người bệnh không có cử động dưới tác động của kích thích phẫu thuật (rạch da) ở 1 atmostphere, sau khi đã đạt đủ thời gian để thuốc mê hô hấp được hấp thu, tái phân bố và đạt tình trạng cân bằng. MAC của thuốc mê hô hấp tương ứng với ED50 của các thuốc khác [2], [19], [50].
Vị trí tác dụng của thuốc mê hô hấp là tại não. Cường độ tác dụng thuốc mê tỉ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, nhưng do khó đo nồng độ trong. 8 não, mặt khác nó còn phải phụ thuộc hệ số phân chia não/máu của thuốc, phụ thuộc vào áp lực riêng phần của thuốc trong não. Để đơn giản hóa người ta lấy thông số áp lực riêng phần của thuốc để đánh giá độ sâu của mê.
Áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê trong phế nang, vì vậy người ta dùng nồng độ thuốc mê trong phế nang để đánh giá cường độ tác dụng của thuốc mê [12].2 Định nghĩa các giá trị của MAC Giá trị MAC Định nghĩa MAC Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó 50% người bệnh không cử động đáp lại một kích thích phẫu thuật. MAC thức 0,4-0,5 MAC Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó cho tỉnh phép người bệnh mở mắt khi lay gọi. MAC 95 1,2- 1,3 Nồng độ thuốc mê phế nang mà tại đó 95% MAC người bệnh không cử động đáp lại một kích thích phẫu thuật. MAC phong 1,5 MAC Nồng độ thuốc mê phế nang ngăn đáp ứng bế giao cảm giao cảm với kích thích có hại.
(2017), "Inhaled anesthetics", Clinical Anesthesia, Wolters Kluwer Health, 8. MAC giảm khi sử dụng kèm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc an thần và/hoặc thuốc giảm đau. Khi các thuốc gây mê thuộc các nhóm khác nhau được sử dụng kết hợp, tác dụng của chúng là hiệp đồng. Tác dụng hiệp đồng này.
9 thường thấy khi kết hợp thuốc có tác dụng trên thụ thể GABA (ví dụ: thuốc mê hô hấp, propofol, etomidate, benzodiazepine) với thuốc có tác dụng trên thụ thể khác (ví dụ: opioid).3 Các yếu tố ảnh hưởng đến MAC. Các yếu làm Thuốc Amphetamin, Cocaine, Ephedrine, Ethanol tăng MAC (sử dụng lâu dài) Tuổi Cao nhất ở 6 tháng tuổi Điện giải Tăng natri máu Tăng thân nhiệt Các yếu tố làm Thuốc Propofol, Etomidate, Barbiturates, giảm MAC Ketamine, Opioids Tuổi Người cao tuổi Điện giải Hạ Natri máu Các yếu Thiếu máu (hemoglobin < 5 g/dL), tăng tổ khác thán khí, hạ thân nhiệt, giảm oxy mô, có thai Nguồn: Pardo M.