Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thư tế bào gan 1. Dịch tễ học Theo y văn ung thư tế bào gan là một loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới. Nhìn chung tỷ lệ xảy ra của ung thư tế bào gan đứng hàng thứ 7 đối với đàn ông và hàng thứ 9 đối với phụ nữ.
Tỷ lệ bệnh thay đổi rất nhiều đối với từng quốc gia, ví dụ 150/100. Tỷ lệ lưu hành thấp từ 3/100.000 ở những nước phương Tây [87]. Nguyên nhân Nguyên nhân gây nên ung thư tế bào gan thường phức tạp và thường liên quan đến tình trạng viêm gan mạn tính (viêm gan siêu vi B, C) hay xơ gan. Trên thế giới tỷ lệ ung thư tế bào gan do viêm gan B, viêm gan C là 44 % và 21 % [25].
Viêm gan mạn tính, nghiện rượu, tiếp xúc các chất gây độc cho gan là những yếu tố nguy cơ. Ung thư tế bào gan là kết quả của nhiều nguyên nhân khác nhau. Ung thư tế bào gan thường gặp ở nam giới nhiều gấp 4 - 8 lần so với nữ giới. Những yếu tố liên quan như nghiện rượu, thuốc lá thường gặp ở nam giới.
Xơ gan có liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan, chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 90 %. Tất cả những nguyên nhân gây nên xơ gan đều có thể dẫn đến ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, người ta thấy rằng xơ gan do viêm gan siêu vi B mạn tính có nguy cơ cao hơn so với xơ gan do rượu. Khoảng 80 % trường hợp ung thư tế bào gan trên thế giới có liên quan đến viêm gan B.
Vì vậy, kiểm soát tốt bệnh viêm gan siêu vi B sẽ giảm đáng kể tỷ lệ ung thư tế bào gan. Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B có nguy cơ bị ung thư tế bào gan cao gấp 200 lần so với người bình thường. 4 Viêm gan siêu vi C là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư tế bào gan ở các nước phương Tây. Viêm gan siêu vi C thường dẫn đến xơ gan và ung thư tế bào gan.
Phẫu thuật cắt gan 1. Lịch sử phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan được giới thiệu lần đầu tiên vào đầu thập niên 50. Kế tiếp sau đó khoảng 30 năm vẫn là một phẫu thuật lớn có nguy cơ tử vong cao với tỷ lệ tử vong từ 13 – 20 %. Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất máu khối lượng lớn.
Trong thập niên 90 sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê hồi sức làm giảm tỷ lệ tử vong còn khoảng 1 – 7 % [109]. Các kỹ thuật ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan 1. Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hiểu rõ hơn về giải phẫu gan đã đóng góp quan trọng vào việc giảm mất máu trong phẫu thuật cắt gan. Gần đây, một số kỹ thuật mới đã được phát triển để thực hiện các can thiệp phẫu thuật phức tạp hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, ví dụ như bệnh nhân có xơ gan [10].
Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật và đánh giá chức năng dự trữ của gan đã góp phần vào chọn lựa bệnh nhân tốt hơn và giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [116]. Mất máu trong phẫu thuật cắt gan có thể thay đổi trong các giai đoạn của phẫu thuật. Giai đoạn đầu tiên, trong đó phẫu tích các mạch máu của gan và thường mất máu ít. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước và những bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa thường có xu hướng chảy máu nhiều hơn.
Thể tích máu mất trong phẫu thuật nhiều nhất trong giai đoạn thứ hai của phẫu thuật là khi phẫu thuật cắt nhu mô gan. Mất máu khối lượng lớn trong phẫu thuật cắt gan dẫn đến nguy cơ phải truyền máu trong phẫu thuật và ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [30]. 5 Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát mất máu trong giai đoạn này của phẫu thuật [127]. Vanderbilt JD và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ ứng dụng phương pháp kẹp mạch máu tạm thời bằng cách gửi một bảng câu hỏi đến 621 bác sĩ phẫu thuật ở châu Âu.
Mặc dù tỷ lệ trả lời chung là thấp (50 %), nghiên cứu này cung cấp tổng quan điều trị hiện tại. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật trả lời cho thấy kẹp mạch máu gan được sử dụng khi mất máu quá nhiều xảy ra trong phẫu thuật cắt gan. Kẹp toàn bộ là phương pháp thường xuyên nhất được áp dụng trong tình huống này [128]. Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Nakajima Y và cộng sự, dựa trên một cuộc khảo sát của 231 bệnh viện ở Nhật Bản [98].
Một bất lợi của kẹp mạch máu tạm thời là gây tổn thương thiếu máu cục bộ gan. Kẹp ngắt quảng hoặc tiền thích nghi thiếu máu cục bộ có thể làm giảm mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong xơ gan [111]. Tuy nhiên, kẹp ngắt quảng cũng liên quan với chảy máu nhiều hơn kẹp liên tục. Ngoài các kỹ thuật kẹp mạch máu tạm thời, một số phương pháp mới và các thiết bị để cắt nhu mô gan đã được phát triển.
Dao cắt đốt siêu âm là thiết bị được dùng nhiều nhất, tiếp theo là các thiết bị đốt cầm máu. Mặc dù hầu hết các thiết bị này có thể góp phần làm giảm thể tích máu mất trong phẫu thuật cắt gan, một số làm chậm phẫu thuật cắt gan và một số báo cáo với kết quả không như mong đợi [119]. Phẫu tích cuống Glisson Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam. Hầu hết các trường hợp ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi B, C [12].
Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài. Nhờ sự phát triển của phẫu thuật và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng an toàn và hiệu quả với 6 tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [120]. Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao [125]. Một trong những nguyên nhân quan trọng liên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa [106].
Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để hiện nay cho kết quả lâu dài và giúp hạn chế tái phát [82]. Để xác định ranh giới các phân thùy gan có thể dựa vào siêu âm trong phẫu thuật để xác định đường đi của các nhánh tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phân thùy gan [133]. Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẫu tích cuống Glisson của các phân thùy gan riêng biệt tại cửa gan được Takasaki K mô tả vào năm 1986 [118]. Các ưu điểm của phương pháp Thuận lợi về mặt kỹ thuật: kiểm soát máu vào gan chọn lọc, triệt để, nhận biết một cách chính xác, rõ ràng ranh giới phân chia các phân thùy và hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô.
Bảo tồn chức năng gan: tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại, giúp để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan. Triệt để về phương diện ung thư học: cắt gan theo đúng giải phẫu lấy trọn phân thùy và hạ phân thùy mang u giúp hạn chế tái phát, giảm tai biến và biến chứng [12]. Phẫu thuật cắt gan được chia làm hai nhóm lớn Phẫu thuật cắt gan điển hình là phẫu thuật cắt một phần nhu mô gan được giới hạn bởi các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, đó là cắt gan phải hoặc gan trái. Phẫu thuật cắt gan không điển hình là cắt một phần nhu mô gan với mặt cắt không đi qua các mặt phẳng giải phẫu học.
7 Phẫu thuật mở thường dùng cho phẫu thuật cắt gan nhưng phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng [2]. Phẫu thuật nội soi thường thực hiện trước khi mở bụng nhằm đánh giá khả năng cắt bỏ khối u. Do đó, mở bụng không cần thiết có thể tránh khỏi khoảng 20 % trường hợp [71]. Phẫu thuật mở thường là đường dưới sườn hai bên và có thể mở rộng lên phía trên xương ức (đường Mercedes - Benz) để làm rộng phẫu trường.
Phẫu thuật cắt gan thường cắt nguyên khối để có thể cắt u một cách triệt để. Đặc biệt những khối u xâm lấn vào hệ thống mạch máu và đường mật [31]. Phẫu thuật khoét u thường có nguy cơ di căn và chảy máu cao hơn và nên tránh [51]. Những bệnh nhân bị ung thư tế bào gan không được điều trị thường sống không quá 6 tháng và tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 0 % [124].
Phẫu thuật cắt gan kéo dài tỷ lệ sống còn lên đến 42 tháng và sau 5 năm là 32 % [134]. Giới hạn Mục đích của sự cắt bỏ phần gan mang u nhằm loại bỏ sự tiến triển của khối u và di căn đồng thời bảo tồn tối đa phần gan còn lại nhằm đảm bảo chức năng. Bờ diện cắt cách rìa khối u lớn hơn 1 cm. Tỷ lệ sống còn có liên quan đến điều này với tỷ lệ 60 %, 30 % và 0 % khi diện cắt cách bờ khối u > 1 cm, < 1 cm và 0 cm [39], [102].
Sự phục hồi Sự hồi phục của gan có cơ chế hết sức phức tạp và thường diễn ra sau ba ngày cắt gan. Cắt gan lại trong ung thư tế bào gan tái phát thường có tỷ lệ thấp với chỉ định giới hạn. Khi số u tái phát ít và tình trạng gan còn tốt thì cắt gan lại có kết quả tốt hơn so với các phương pháp không phẫu thuật khác [4]. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan 1.
Đánh giá trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt gan thường chỉ định trên những bệnh nhân khỏe mạnh. Kéo dài thời gian chuẩn bị cho những bệnh nhân này thường không cần thiết nhất là khi khối u có tính chất ác tính và không chấp nhận chậm trễ trong điều trị. Tuy nhiên, những xét nghiệm về sinh hóa, huyết học cần thực hiện đầy đủ. Những bệnh nhân xơ gan thường có khả năng tái tạo gan kém sau phẫu thuật cắt gan.
Tuy nhiên, xơ gan không phải là một chống chỉ định trong phẫu thuật cắt gan nhưng tỷ lệ tử vong gia tăng một cách có ý nghĩa đối với tình trạng xơ gan.