Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY. Đầu trên xương cánh tay Đầu trên của xương cánh tay bao gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé và cổ phẫu thuật [11]. Chỏm xương cánh tay hình bán cầu ngửa lên trên, nhìn vào trong và hơi ngả ra sau khoảng 30 độ, được bao bọc bằng một lớp sụn tới tận sát cổ giải phẫu.
Nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai. Chỏm tiếp với phần còn lại của đầu trên bởi một chỗ thắp hẹp gọi là cổ giải phẫu. Cổ giải phẫu là chỗ tiếp giáp giữa chỏm và mấu động trục của chỏm và cổ phẫu thuật hợp với trục của thân xương một góc130-135 độ. Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay * Nguồn: theo John A.
(2015) [12] 4 - Cổ phẫu thuật nối tiếp giữa chỏm, mấu động lớn và nhỏ với thân xương. Trên lâm sàng giới hạn cổ phẫu thuật không rõ ràng. Đây là vị trí thưa xương nặng ở tuổi già do đó hay gặp gãy xương ở người già. - Ổ chảo là một hõm khớp hình bầu dục, phình to ở phía dưới hơi lõm (lõm lòng chảo).
Ổ chảo rất nông và nhỏ so với chỏm xương cánh tay. - Sụn viền: Do chỏm xương cánh tay thì to mà ổ chảo thì nông nên có sụn viền bao quanh làm tăng sự tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo. - Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có: + Mấu động bé: Ở trong có cơ dưới vai bám. + Mấu động lớn: Ở ngoài cơ các gân cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn bé bám.
+ Giữa hai mấu động là rãnh gian củ có gân của đầu dài cơ nhị đầu cánh tay đi qua. - Rãnh gian cũ: Chạy dài tới mặt trước trong của thân xương và có hai bờ. + Bờ trong: Là mào củ bé đi từ mấu động bé tới mặt trước trong xương cánh tay, có cơ tròn to bám. Trước đó, trong rãnh có cơ lưng rộng bám.
+ Bờ ngoài: Là mào củ lớn đi từ mấu động lớn tới bờ trước xương cánh tay, có cơ ngực to bám. Xương cánh tay và xương vai * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [13] 6 1. Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay - Bao khớp và dây chằng đầu trên xương cánh tay: + Bao khớp phía trên bọc quanh ổ chảo khớp vai, phía dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay (nửa trên cổ khớp, nửa dưới cổ phẫu thuật cách sụn độ 1cm). Bao khớp rộng và lỏng lẻo, khi bao khớp bị hở (không còn là môi trường chân không trong khớp) ta có thể kéo rộng ra khoảng 2cm.
Ở sau có các cơ tăng cường, ở trên có các vòm cùng quạ án ngữ. Nhưng ở trước thì bao khớp mỏng cần phải có các dây chằng đến tăng cường. + Dây chằng quạ cánh tay: Là một thớ dày và chắc, không xen vào chỗ bám của bao khớp từ mỏm quạ bám vào mấu động lớn, mấu động bé. + Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng đó là: Dây chằng trên: Từ ổ chảo tới đầu trên mấu động bé.
Dây chằng giữa: Từ vành trên ổ chảo tới nền mấu động bé Dây chằng dưới: Đi từ vành trước ổ chảo tới phía dưới cổ phẫu thuật. Dây chằng này chắc và dày hơn hai dây chằng kia. + Giữa hai mấu động có đầu dài của gân cơ nhị đầu chạy dọc qua. Có các thớ ngang dính vào hai mép rãnh gân cơ nhị đầu, cố định gân.
+ Điểm yếu của bao khớp ở phía trước khớp vai ở giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới, vì thế khi gãy cổ phẫu thuật kèm sai khớp vai ra trước chỏm xương thường đi qua chỗ này [14]. Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay Ở đầu trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đến chỗ bám tận của cơ delta và lồi củ delta. Cấu trúc mạch thần kinh chính của vùng này bao gồm: Động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh 7 giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm trong thân xương và tách biệt khỏi thân xương bởi cơ quạ cánh tay. Các cơ bám vào xương trong vùng này có cơ ngực lớn (bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ tròn lớn (bám tận đáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn và cơ lưng rộng (bám tận mép trong rãnh gian củ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu.
Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay 1. Động mạch Động mạch dưới đòn chui qua khe giữa xương đòn và xương sườn số một đổi tên thành động mạch nách. Cả hai động mạch này khi đi qua vùng vai đã cho ra rất nhiều nhánh tiếp nối với nhau tạo thành vòng nối quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay và vòng nối quanh xương bả vai. Các động mạch nuôi vùng cổ phẫu thuật và chỏm bao gồm [15], [16]: + Động mạch mũ trước cũng như động mạch mũ sau là ngành của thân động mạch mũ đi vòng phía trước cổ phẫu thuật tiếp nối với nhánh sau của động mạch mũ tạo nên vòng mạch quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay.
Do đó khi mổ mở để tiếp cận với ổ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gây tổn thương động mạch mũ cánh tay trước, nguồn nuôi dưỡng quan trọng, mổ kín nắn chỉnh sẽ bảo vệ được động mạch này. + Động mạch nuôi đầu xương: tách ra từ động mạch mũ trước đi ngược lên trên giữa rãnh liên mấu động, chạy song song theo bờ ngoài đầu dài cơ nhị đầu khi gặp mấu động lớn thì đi vào trong xương là động mạch cung cấp máu cho đầu trên xương cánh tay. + Động mạch mũ sau: tách từ thân động mạch mũ đi cùng dây thần kinh mũ qua tứ giác Velpeau vòng quanh phía sau cổ phẫu thuật xương cánh tay để phân nhánh vào đầu trên xương cánh tay và cơ Delta, cấp máu cho phần nhỏ phía sau của đầu trên xương cánh tay và phần sau của mấu động lớn. Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [13].
Tĩnh mạch + Hệ tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch nách đi cùng động mạch nách. + Hệ tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch nền trong nhiều trường hợp tĩnh mạch này to như là một mạch nối tiếp của tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch đầu đổ vào tĩnh mạch nách gần xương đòn rãnh Delta ngực. Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay - Dây thần kinh mũ: Tách ra cùng với dây quay ở thân nhì sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi cùng động mạch mũ sau tứ giác Velpeau vòng từ sau cổ phẫu thuật xương cánh tay ra phía trước chi phối cho cơ Delta, cơ dưới vai và cơ tròn bé, cảm giác cho khớp vai và mặt ngoài cánh tay trên.
Dây mũ cách mỏm cùng vai 5 đến 6 cm. Vì vậy nếu phẫu thuật theo đường Neer cải biên để vào cổ phẫu thuật xương cánh tay hoặc bắt vít cố định mấu động lớn có thể gây tổn thương thần kinh mũ, phẫu thuật nắn kín kết xương bằng đinh đàn hồi ít nguy cơ tổn thương thần kinh này [3]. Biên độ vận động khớp vai Chức năng của cánh tay được đánh giá chủ yếu qua tầm vận động của khớp khuỷu và khớp vai. Khớp vai có tầm vận động rộng nhất trong cơ thể cử động với mọi bình diện [14].
Cử động sinh lý bình thường của khớp vai gồm: - Khi cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động là: + Gấp (đưa ra trước) 0 - 90o. + Khép 0 – 30o + Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế gấp 90 o, vai 0o, cánh tay khép buông hai bên thân mình thì xoay ngoài được 0 - 60o, xoay trong 0 - 90o (bàn tay đưa ra sau thân mình). - Khi không cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động rộng hơn: + Dạng: 0 độ đến 180 độ. + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ.
+ Xoay trong: 0 độ đến 90 độ. + Đưa ra trước: 0 độ đến 180 độ. + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ. + Quay cánh tay: 0 độ đến 360 độ.
Các tư thế vận động khớp vai * Nguồn: theo Phạm Đăng Diệu (2010) [14]. PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đàu trên xương cánh tay 1. Đặc điểm đường gãy - Theo Codman gãy đầu trên xương cánh tay thì chỉ xảy ra một số dạng nhất định.
Có 4 loại đường gãy khác nhau như sau: + Đường gãy ở chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu. + Đường gãy ở cổ phẫu thuật. + Đường gãy ở mấu động lớn. + Đường gãy ở mấu động bé.
- Các đường gãy này có liên quan đến điểm cốt hóa ở đầu xương và thân xương. Sự hợp nhất của các điểm cốt hóa ở người trưởng thành tạo nên những vùng yếu và dễ bị gãy ở những vị trí đó. Đường gãy đầu trên xương cánh tay có thể gặp ở một, hai, ba thậm chí cả bốn đường gãy đó. Đặc điểm di lệch đầu trên xương cánh tay Có thể là gãy không di lệch, gãy cắm gắn, gãy rạn.
Nhưng cũng có khi di lệch lớn, thông thường ta gặp các di lệch như sau [17]: + Hai đoạn gãy chồng lên nhau do sự co kéo của các cơ: Cơ Delta, cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu. + Di lệch gập góc, tạo thành góc: Khép hoặc dạng. + Khi đoạn ngoại vi khép tạo thành góc mở vào trong (gãy thể khép). + Khi đoạn ngoại vi dạng tạo thành góc mở ra ngoài (gãy thể dạng).
- Các đoạn còn lại tạo thành góc mở ra trước hoặc ra sau. Tổn thương phần mềm Cũng như gãy xương ở các vị trí khác gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay cũng kèm theo những tổn thương phần mềm. Ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau tùy theo tính chất và cường độ của lực chấn thương. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay 1.
Theo AO Nhóm AO đưa ra hệ thống phân loại dựa trên các mạch máu cung cấp cho phần đầu xương của ĐTXCT. Qua đó nhấn mạnh vai trò cấp máu nuôi các mảnh xương có mặt khớp, nòng cốt tiên lượng và dự đoán nguy cơ hoại tử chỏm. Chia ra ba nhóm (A, B, C) dựa trên mức độ tổn thương và nguy cơ hoại tử chỏm. Mỗi loại được phân chia từng nhóm rõ ràng [15], [18].
Phân loại gãy ĐTXCT theo AO * Nguồn: theo Anti P. (2015) [18] - Nhóm A: Gãy hai mảnh hoặc ngoài khớp. Mặt khớp đủ máu nuôi dưỡng. + A1: Gãy không di lệch.
+ A3: Gãy có di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng.