Tổng quan nghiên cứu

Năm 2017, toàn ngành y tế Việt Nam ghi nhận hơn 91 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với tổng số tiền đề nghị thanh toán lên tới gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với năm 2016. Sự gia tăng nhanh chóng về nhu cầu chăm sóc sức khỏe cùng việc áp dụng cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP đặt các bệnh viện công lập trước bài toán cấp thiết: tối ưu hóa quản lý viện phí để đảm bảo tự cân đối thu chi và nâng cao chất lượng dịch vụ. Tại tỉnh Bắc Ninh, với quy mô hơn 1 triệu người tham gia bảo hiểm y tế và tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2016 đạt 864,5 tỷ đồng, công tác quản lý tài chính tại các cơ sở y tế chuyên khoa giữ vai trò đặc biệt quan trọng đối với sự ổn định an sinh xã hội địa phương.

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh được thành lập từ tháng 7 năm 2015, là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Là đơn vị mới đi vào hoạt động, bệnh viện đối mặt với nhiều thách thức trong quản lý thanh toán viện phí: quy trình thủ tục còn mang tính thủ công, thiếu sự đồng bộ liên khoa giữa phòng Tài chính Kế toán và các khoa điều trị lâm sàng, tình trạng chậm trễ đối soát và nguy cơ bị xuất toán bảo hiểm y tế còn hiện hữu.

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm hệ thống hóa cơ sở lý luận, phân tích toàn diện thực trạng công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trong giai đoạn 2016 - 2017 (trọng tâm quý 3 năm 2017), từ đó đề xuất các giải pháp khả thi. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn khi hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 1,5%, rút ngắn 40% thời gian chờ đợi của người bệnh và bảo đảm cân đối nguồn thu sự nghiệp y tế cho đơn vị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản trị tài chính công và mô hình tự chủ tài chính bệnh viện theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ. Đồng thời, đề tài tích hợp lý thuyết quản lý chuỗi dịch vụ y tế và định mức kinh tế kỹ thuật theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 04/2017/TT-BYT và Quyết định 3959/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Khung lý thuyết của luận văn tập trung vào 4 khái niệm cốt lõi:

  • Viện phí: Khoản thu một phần viện phí theo Nghị định 95/CP, phản ánh các chi phí trực tiếp bao gồm thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất, điện nước và chi phí tiền lương kết cấu trong giá dịch vụ y tế.
  • Quản lý thanh toán viện phí: Hệ thống các biện pháp lập kế hoạch, kiểm soát định mức, thu đúng - thu đủ và quyết toán viện phí với cơ quan bảo hiểm xã hội và người bệnh nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực tài chính bệnh viện.
  • Trần đa tuyến đến: Tổng mức thanh toán tối đa trong năm tài chính cho người bệnh chuyển tuyến hoặc tự đến khám, được xác định qua chi phí bình quân năm trước nhân với số lượt khám và hệ số trượt giá k do Tổng cục Thống kê công bố.
  • Giám định bảo hiểm y tế: Quy trình nghiệp vụ kiểm tra thủ tục, tính hợp lý của chỉ định cận lâm sàng, thuốc và ngày giường nội trú để xác định chi phí hợp lệ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp được thu thập trong giai đoạn 2016 - 2018:

  • Dữ liệu thứ cấp: Toàn bộ báo cáo tài chính, bảng kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Mẫu C79a-HD, nội trú Mẫu C80a-HD và biên bản giám định quyết toán bảo hiểm y tế quý 3 năm 2017 tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh.
  • Dữ liệu sơ cấp: Cỡ mẫu điều tra gồm 45 cán bộ y tế (lãnh đạo khoa, bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng, nhân viên thu ngân, kế toán) và 120 người bệnh cùng người nhà bệnh nhân.
  • Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng nhằm đảm bảo tính đại diện cho từng khoa phòng chuyên môn (Khoa Sản, Khoa Nhi, Khoa Cấp cứu, Khoa Xét nghiệm) và nhóm đối tượng thụ hưởng (nội trú, ngoại trú, đúng tuyến, trái tuyến). Phương pháp chọn mẫu này giúp phản ánh chính xác các điểm nghẽn nghiệp vụ từ cả góc độ cung cấp dịch vụ lẫn trải nghiệm người dùng.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để lượng hóa các chỉ tiêu chi phí, phương pháp so sánh đối chiếu số liệu qua các quý năm 2016 - 2017 và ma trận SWOT để nhận diện điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội và thách thức trong quản trị viện phí.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tốc độ tăng trưởng khám chữa bệnh tạo sức ép lớn lên hệ thống thanh toán. Trong giai đoạn 2016 - 2017, số lượt khám ngoại trú và nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh tăng trên 25%, tương ứng với sự gia tăng mạnh của tổng chi phí bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán. Tuy nhiên, tỷ trọng thu trực tiếp từ người bệnh chỉ chiếm khoảng 15 - 20% tổng viện phí, phần lớn nguồn thu (80 - 85%) phụ thuộc hoàn toàn vào tiến độ thanh quyết toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Thứ hai, phát sinh nhiều khoản bị tạm giữ thanh toán và xuất toán trong quý 3 năm 2017. Các khoản xuất toán chủ yếu tập trung vào việc áp sai mã dịch vụ kỹ thuật, chỉ định xét nghiệm trùng lặp và thống kê ngày giường nằm ghép không đúng quy định. Cụ thể, theo quy định, giường nằm ghép 2 người chỉ được thu tối đa 50% mức giá và ghép từ 3 người trở lên chỉ được thu 30%, nhưng việc cập nhật phần mềm chưa kịp thời dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán bổ sung hàng chục triệu đồng.

Thứ ba, quy trình đối soát hồ sơ bệnh án nội bộ còn nhiều bất cập. Khảo sát thực tế 120 người bệnh và người nhà cho thấy có 34,2% ý kiến phàn nàn về thời gian chờ làm thủ tục xuất viện và thanh toán viện phí kéo dài trên 30 phút. Đồng thời, 42,2% cán bộ y tế được khảo sát đánh giá sự phối hợp thông tin giữa khoa lâm sàng và phòng Tài chính Kế toán còn rời rạc, dẫn đến sai lệch hồ sơ bệnh án trước khi gửi sang cổng giám định.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trên phản ánh đúng thực trạng khó khăn chung của các bệnh viện công lập mới thành lập. Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa rõ nét thông qua biểu đồ cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú và bảng tổng hợp phân loại nguyên nhân xuất toán bảo hiểm y tế quý 3 năm 2017, cho thấy nhóm chi phí thuốc chiếm trên 40%, chi phí ngày giường chiếm 28%, và dịch vụ kỹ thuật chiếm 22%.

Nguyên nhân cốt lõi của tình trạng xuất toán và chậm trễ thanh toán bắt nguồn từ việc ứng dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ, chưa có hệ thống cảnh báo sớm vi phạm định mức kê đơn và định mức khám bệnh (như quy định bác sĩ khám không quá 45 lượt/ngày theo Quyết định 3959/QĐ-BYT). So với bối cảnh toàn quốc năm 2017 có tới 59 tỉnh bội chi quỹ bảo hiểm y tế và tổng chi 6 tháng đầu năm vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán, kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh chứng minh rằng việc siết chặt kiểm soát nội bộ và minh bạch hóa chi phí là điều kiện tiên quyết để bảo vệ dòng tiền hoạt động của bệnh viện.

Đề xuất và khuyến nghị

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán viện phí:

  • Chuẩn hóa quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án nội bộ: Thành lập Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án chuyên trách trực thuộc Hội đồng Thuốc và Điều trị, thực hiện kiểm tra chéo 100% bệnh án nội trú trước khi bệnh nhân ra viện; đặt mục tiêu giảm tỷ lệ hồ sơ bị xuất toán xuống dưới 1,2% tổng chi phí đề nghị thanh toán; timeline thực hiện trong vòng 3 tháng đầu; chủ thể thực hiện là Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp Phòng Tài chính Kế toán.
  • Số hóa toàn diện và liên thông phần mềm quản lý bệnh viện với cổng giám định bảo hiểm y tế: Nâng cấp hệ thống thông tin bệnh viện, tích hợp tính năng tự động kiểm tra mã thẻ bảo hiểm y tế, tự động áp giá ngày giường nằm ghép (thu 50% hoặc 30%) và cảnh báo trùng lặp chỉ định cận lâm sàng; đặt mục tiêu rút ngắn 45% thời gian làm thủ tục thanh toán xuất viện (xuống dưới 15 phút/lượt); timeline triển khai trong 6 tháng; chủ thể thực hiện là Phòng Công nghệ thông tin và Ban Giám đốc.
  • Tối ưu hóa quản trị định mức kinh tế kỹ thuật và giường bệnh: Ban hành quy định phân định rõ định mức nhân lực bác sĩ trên số giường bệnh (đạt tỷ lệ bình quân 0,084 - 0,101 bác sĩ/giường theo quy định hạng bệnh viện), kiểm soát chặt chẽ chỉ định nhập viện điều trị nội trú; mục tiêu tiết kiệm tối thiểu 10% chi phí vật tư tiêu hao; timeline thực hiện định kỳ hàng quý; chủ thể thực hiện là Trưởng các khoa lâm sàng và Điều dưỡng trưởng.
  • Tăng cường đào tạo chuyên môn về chính sách bảo hiểm y tế cho nhân viên y tế: Định kỳ 2 lần mỗi năm tổ chức tập huấn cập nhật các Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 04/2017/TT-BYT và Luật Bảo hiểm y tế; mục tiêu 100% y bác sĩ và nhân viên thu ngân thành thạo quy tắc mã hóa chẩn đoán ICD-10 và bảng giá dịch vụ kỹ thuật; timeline triển khai xuyên suốt năm; chủ thể thực hiện là Phòng Tổ chức cán bộ phối hợp Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  • Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập chuyên khoa: Nắm bắt phương pháp tái cấu trúc quy trình thanh toán viện phí, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh và xây dựng phương án tự chủ tài chính bền vững cho đơn vị mới thành lập.
  • Trưởng phòng và chuyên viên phòng Tài chính - Kế toán, Kế hoạch tổng hợp: Sử dụng khung phân tích đối soát hồ sơ thanh quyết toán Mẫu C79a-HD, C80a-HD, quy trình kiểm soát giường nằm ghép và xử lý xuất toán bảo hiểm y tế để ứng dụng trực tiếp vào công việc chuyên môn hàng ngày.
  • Cán bộ giám định và quản lý quỹ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp: Có thêm góc nhìn thực chứng về những rào cản, xung đột dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm, từ đó cải tiến quy trình giám định điện tử và phối hợp liên ngành hiệu quả hơn với hơn 30 cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh.
  • Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản trị kinh doanh, Quản trị bệnh viện, Tài chính công: Khai thác bộ số liệu thực nghiệm giai đoạn 2016 - 2017, phương pháp chọn mẫu phân tầng và hệ thống chỉ tiêu tài chính y tế để phục vụ nghiên cứu chuyên sâu về kinh tế y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Mục tiêu cốt lõi của công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là gì?
    Mục tiêu cốt lõi là đảm bảo thu đúng, thu đủ viện phí, bảo vệ tối đa quyền lợi của người bệnh (đặc biệt là đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí bảo hiểm y tế), đồng thời kiểm soát thất thoát, hạn chế xuất toán và rút ngắn thời gian làm thủ tục thanh toán xuất viện xuống dưới 15 phút.

  2. Bệnh viện xử lý mức thu viện phí đối với ngày giường nằm ghép trong điều trị nội trú như thế nào theo đúng quy định?
    Theo quy định của Bộ Y tế, đối với bệnh nhân phải nằm ghép 2 người trên một giường bệnh, bệnh viện chỉ được phép thu tối đa 50% mức giá ngày giường quy định. Trường hợp nằm ghép từ 3 người trở lên, mức thu tối đa là 30%. Việc hạch toán chính xác giúp bệnh viện tránh bị cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán hàng chục triệu đồng mỗi quý.

  3. Nguyên nhân chủ yếu nào dẫn đến việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các bệnh viện?
    Các nguyên nhân chính bao gồm: chỉ định xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh chưa phù hợp với chẩn đoán mã ICD-10, tách các dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu giá dịch vụ khác, áp sai danh mục thuốc, vật tư y tế và vượt định mức khám bệnh 45 lượt/bác sĩ/ngày theo Quyết định 3959/QĐ-BYT.

  4. Luận văn đã sử dụng cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cụ thể nào để phân tích thực trạng?
    Nghiên cứu đã điều tra sơ cấp trên cỡ mẫu gồm 45 cán bộ y tế và 120 người bệnh cùng người nhà bệnh nhân tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng, kết hợp phân tích toàn bộ dữ liệu quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quý 3 năm 2017.

  5. Cơ chế tạm ứng và thời hạn thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm xã hội được quy định ra sao?
    Hàng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tạm ứng tối thiểu 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã quyết toán kỳ trước. Trong thời hạn 15 ngày đầu quý, bệnh viện gửi báo cáo quyết toán; sau đó trong vòng 30 ngày cơ quan bảo hiểm thông báo kết quả giám định và hoàn thành thanh toán trong 10 ngày tiếp theo (tổng thời gian giải quyết tối đa không quá 40 ngày).

Kết luận

  • Nghiên cứu đã hệ thống hóa toàn diện lý luận và khung pháp lý về quản lý viện phí theo các Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 04/2017/TT-BYT và Nghị định 85/2012/NĐ-CP.
  • Phân tích chi tiết thực trạng thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh qua dữ liệu 2 năm 2016 - 2017, làm rõ các điểm nghẽn về giường nằm ghép, áp mã kỹ thuật và thời gian chờ đợi của người bệnh.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp có tính hành động cao, kết hợp chặt chẽ giữa số hóa phần mềm bệnh viện, thành lập tổ kiểm tra bệnh án và đào tạo nhân lực.
  • Đóng góp mô hình quản trị tài chính y tế hiệu quả cho các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh mới thành lập, hướng tới giảm tỷ lệ xuất toán xuống dưới 1,2%.
  • Kế hoạch triển khai theo lộ trình 12 tháng giúp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh nâng cao năng lực tự chủ tài chính và gia tăng sự hài lòng của hơn 100.000 lượt bệnh nhân mỗi năm.

Đóng góp chính của luận văn là cung cấp giải pháp quản lý thanh toán viện phí tích hợp, đồng bộ giữa quy trình chuyên môn lâm sàng và hạch toán kế toán. Để hiện thực hóa các giải pháp này, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh cùng các cơ sở y tế tương đồng cần khẩn trương thực hiện lộ trình 12 tháng chuyển đổi số, chuẩn hóa dữ liệu thanh toán bảo hiểm y tế ngay từ hôm nay. Hãy tham khảo và áp dụng mô hình nghiên cứu này để xây dựng hệ thống quản trị bệnh viện hiện đại, công khai và minh bạch.