Chương 1:Khái niệm, dặc điểm, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án và bệnh án điện tử 12 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chương 2: Thực trạng lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Chương 3: Các giải pháp kiện toàn và nâng cao hiệu quả lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bênh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội Chƣơng 1: Đây là chương mang tính dẫn luận cho phần nội dung chính ở các chương sau. Qua chương này, Hồ sơ bệnh án điện tử được phác hoạ một cách chi tiết, cụ thể, đầy đủ về đặc điểm và ý nghĩa. Qua đó, chúng ta có căn cứ khoa học vững chắc để đánh giá thực trạng, nhận thấy tính cấp thiết của việc lưu trữ và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ở bệnh viện công tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội.
Chƣơng 2: Đây là một trong hai chương chính của Khoá luận. Mô tả và phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội Chƣơng 3: Trên cơ sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lý hiệu quả hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội. Phần cuối cùng của là phần kết luận. Phần này khẳng định những nhiệm vụ mà tác giả luận văn đã thực hiện được và những vấn đề chưa được giải quyết.
Do thời gian cũng như việc tiếp cận loại hồ sơ này trong thực tế là rất khó khăn vì tính chất bảo mật của Hồ sơ bệnh án và khả năng nghiên cứu có những hạn chế nhất định, những vấn đề đặt ra còn sơ khai ban đầu nhằm đề xuất một số giải pháp còn hết sức mới mẻ do đó không tránh khỏi những chủ quan của người nghiên cứu. Vì vậy để đưa ra những giải pháp hoàn thiện còn cần phải được phân tích kỹ hơn trong các nghiên cứu tiếp theo. Với mong 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com muốn đó, tôi xin chân thành cảm ơn những đóng góp của các cơ quan, cá nhân và các đồng nghiệp đã góp ý cho luận văn. Bên cạnh đó tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Bộ Y Tế, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 108, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Việt Đức và các đồng nghiệp lớp Cao học Khóa 2011 đã giúp đỡ tôi rất nhiều để hoàn thành luận văn.
Và đặc biệt xin cảm ơn PGS.Nguyễn Minh Phƣơng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các giảng viên của Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng đã tận tình động viên và góp ý cho những nghiên cứu của tôi. Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2014 Hoàng Thị Thu Cúc 14 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ 1.KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM, Ý NGHĨA CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN 1. Hồ sơ bệnh án trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe 1.
§Þnh nghÜa hå s¬ bÖnh ¸n: Theo LuËt kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh sè 40/2009/QH12 trong ®iÒu 59 cã quy ®Þnh: “Hå s¬ bÖnh ¸n lµ tµi liÖu y häc, y tÕ vµ ph¸p lý; mçi ng-êi bÖnh chØ cã mét hå s¬ bÖnh ¸n trong mçi lÇn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ s¬ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh".[ 22] Hå s¬ bÖnh ¸n lµ mét tập tài liệu chøa th«ng tin vÒ từng bÖnh nh©n. Nh÷ng th«ng tin nµy ®-îc c¸c chuyªn gia y tÕ ®-a ra sau qu¸ tr×nh tiÕp xóc trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp víi ng-êi bÖnh. Theo truyÒn thèng, bÖnh ¸n ®-îc viÕt trªn giÊy vµ ®-îc sö dông ®Ó l-u tr÷ d÷ liÖu vÒ bÖnh nh©n hoÆc cã thÓ më réng ra mäi khÝa c¹nh nh- hå s¬ bÖnh ¸n ®iÖn tö. Bệnh án chính: được các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ sử dụng trong quá trình khám - chữa bệnh để xem xét lại dữ liệu bệnh nhân, những tài liệu theo dõi bệnh nhân hoặc các hoạt động trước đó.
Bệnh án phụ: bắt nguồn từ bệnh án chính nhưng dữ liệu ở đây được chọn lựa nhằm phục vụ cho nhiều đối tượng sử dụng khác (không phải là bệnh nhân) trong việc hỗ trợ, đánh giá và chăm sóc bệnh nhân. Việc trợ giúp chăm sóc bệnh nhân liên quan tới các chức năng quản trị, quy định, trả tiền… Đánh giá công tác chăm sóc bệnh nhân dựa vào chất lượng, xem xét việc sử dụng và kiểm toán. Công tác chăm sóc bệnh nhân còn phụ thuộc vào quá trình nghiên cứu cải thiện công tác quản lý. Mét hå s¬ bÖnh ¸n cã thÓ ®-îc coi lµ mét phÇn cña hÖ thèng th«ng tin bÖnh viÖn - qu¶n lý c¶ chøc n¨ng hµnh chÝnh còng nh- l©m sµng.
Ngoµi ra, nã cßn lµ thµnh phÇn cña mét hÖ th«ng tin Y häc - ®-îc coi lµ tËp hîp cña sù 15 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com s¾p xÕp c«ng viÖc liªn quan tíi c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe, chóng ®-îc l-u tr÷ vµ xö lý trong m¸y tÝnh. Trong hầu hết các dịch vụ khám và chữa bệnh, hồ sơ bệnh án điện tử được sử dụng như một phương tiện tối ưu để trao đổi giữa bệnh nhân và bác sĩ. Việc ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng các bệnh án bệnh nhân trên máy - hồ sơ bệnh án điện tử (HSBAĐT) là một kết quả tất yếu. Thời gian qua, Bệnh án điện tử đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng tại các bệnh viện.
Bệnh án điện tử ngày càng khẳng định được vị thế quan trọng trong vấn đề cải thiện chăm sóc sức khoẻ cho người bệnh; đồng thời Bệnh án điện tử góp phần giảm thiểu công sức, tiền của trong cách quản lý, khám chữa bệnh trong ngành Y tế. Bệnh án điện tử không chỉ đơn thuần là một sự tự động hoá đơn giản cho các bệnh án hiện nay; Xa hơn nữa, Bệnh án điện tử cho phép chúng ta đặt niềm tin hoàn toàn cho một phương thức tiếp cận mới của người bệnh và bác sĩ dựa trên khoa học công nghệ. Bệnh án điện tử chính là chiếc chìa khoá vàng về cơ sở hạ tầng để giúp các cán bộ ngành Y tế quản lý thông tin khám và chữa bệnh. Nh÷ng ®èi t-îng sö dông hå s¬ bÖnh ¸n Chất lượng của hồ sơ cũng như hệ thống hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào khả năng đáp ứng nhu cầu và đòi hỏi của người sử dụng.
Những đối tượng sử dụng bao gồm các thầy thuốc, bác sỹ, y tá - những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân. Người sử dụng hồ sơ bệnh án còn là những cá nhân truy nhập, xác minh, sửa chữa, phân tích và thu thập thông tin từ hồ sơ một cách trực tiếp hoặc gián tiếp. Như vậy có thể thấy những người sử dụng hồ sơ bệnh án đều hỗ trợ cho công tác chăm sóc sức khoẻ. Mức độ tiếp cận, thời gian làm việc với hồ sơ bệnh án của những người sử dụng không giống nhau.
Tất cả những đối tượng trên được gọi là USER – 16 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com người sử dụng - của hồ sơ bệnh án, và hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng được những nhu cầu của họ. Môc ®Ých sö dông hå s¬ bÖnh ¸n Ph¹m vi phæ biÕn cña hå s¬ bÖnh ¸n lµ rÊt réng r·i nªn ®èi t-îng sö dông kh«ng chØ lµ b¸c sÜ, y t¸ hay c¸c chuyªn gia ch¨m sãc søc kháe - nh÷ng ng-êi trùc tiÕp ch¨m sãc bÖnh nh©n mµ cßn më réng ra rÊt nhiÒu ®èi t-îng kh¸c nhau. Môc ®Ých sö dông chÝnh cña hå s¬ bÖnh ¸n liªn quan tíi c«ng t¸c ch¨m sãc søc kháe nh- cung cÊp, sö dông, qu¶n lý, xem xÐt l¹i, hç trî, thanh to¸n vµ hoµn tr¶ dÞch vô y tÕ. Môc ®Ých sö dông phô kh«ng n»m trong ph¹m vi trao ®æi gi÷a ng-êi bÖnh vµ b¸c sÜ, nã t¸c ®éng ®Õn m«i tr-êng ch¨m sãc søc kháe.
Gi¸o dôc, nghiªn cøu, ph¸t triÓn, quy ®Þnh vµ lµm chÝnh s¸ch lµ nh÷ng nghiªn cøu, ph¸t triÓn, quy ®Þnh vµ lµm chÝnh s¸ch lµ nh÷ng môc ®Ých sö dông phô. Bốn môc ®Ých sö dông quan träng nhÊt lµ: ch¨m sãc bÖnh nh©n, hµnh chÝnh vµ qu¶n trÞ, hoµn tr¶ vµ nghiªn cøu. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án bằng giấy 1.1 Đặc điểm về sự hình thành của Hồ sơ bệnh án bằng giấy Theo quy định của Bộ Y tế trong quy chế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997: “Hồ sơ bệnh án được hình thành ngay trong vòng 24 giờ với người bệnh cấp cứu và trong vòng 36 giờ với người bệnh không thuộc diện cấp cứu”. [57; 83] Hồ sơ bệnh án do Bác sỹ và y tá chính (trưởng) của khoa điều trị bệnh nhân lập.
Trong đó, các bác sỹ có nhiệm vụ hoàn tất các giấy tờ liên quan đến việc khám và điều trị còn y tá chính (trưởng) thì phải tập hợp các văn bản đó lại theo trật tự nhất định. Ngoài ra, y tá chính của bệnh viện phải hoàn chỉnh các yếu tố trong bản khai chung, tờ đầu bệnh án, tờ cuối bệnh án của Hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên khâu này được hoàn thành dần trong quá trình điều trị cho đến khi ra viện. Những giấy tờ trong hồ sơ bệnh án phải rõ ràng, chính xác và đảm bảo giá trị pháp lý.
Khi ghi chép và điền các yếu tố của Hồ 17 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com sơ bệnh án là phải tuân theo các quy định: “Phải ghi chép đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, không tẩy xóa, họ tên người bệnh phải ghi bằng chữ in hoa, viết chữ rõ ràng, có dấu [47; 17]. Ngoài ra các thông tin ở bìa bệnh án được hoàn tất dần trong quá trình điều trị nhưng riêng phần xuất viện, phần mã bệnh, số phim chụp X quang chỉ được hoàn tất tại khoa điều trị cuối cùng của bệnh nhân trước khi đưa Hồ sơ bệnh án về phòng Kế hoạch Tổng hợp. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể phải điều trị tại các khoa khác nhau, vì thế người bệnh chuyển khoa, bệnh án mới hay gáy mới của bệnh án được đóng hay dán vào gáy của bệnh án cũ.