Xây Dựng Bảng Thời Hạn Bảo Quản Hồ Sơ Bệnh Án Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích ussh xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải pháp khả

• Tác giả: Ngô Thị Huyền
• Người hướng dẫn: TS. Đào Đức Thuận
• Trường học: Trường Đại Học Khoa Học Xã Hội Và Nhân Văn
• Chuyên ngành: Lưu trữ học
• Đề tài: Xây Dựng Bảng Thời Hạn Bảo Quản Hồ Sơ Bệnh Án Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• PHẦN MỞ ĐẦU
• Tính cấp thiết của đề tài
• Mục tiêu của đề tài
• Nhiệm vụ của đề tài
• Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
• Lịch sử nghiên cứu vấn đề
• Phương pháp nghiên cứu
• Nguồn tài liệu tham khảo
• Đóng góp của đề tài
• Bố cục của đề tài
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH
• 1.1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
• 1.2. Cơ cấu tổ chức
• 1.3. Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
• 1.4. Tài liệu hành chính hình thành trong hoạt động của Bệnh viện
• 1.5. Hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động Bệnh viện
• 1.6. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án
• 1.7. Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án
• 1.8. Cách thức lập hồ sơ bệnh án
• 1.9. Số lượng hồ sơ bệnh án
• 1.10. Cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án
• 1.11. Ý nghĩa của các tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
• TIỂU KẾT CHƯƠNG 1
• 2. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ XÁC ĐỊNH THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH
• 2.1. Tổng quan về Bảng thời hạn bảo quản
• 2.2. Khái niệm Bảng thời hạn bảo quản
• 2.3. Các loại Bảng thời hạn bảo quản
• 2.4. Ý nghĩa của Bảng thời hạn bảo quản
• 2.5. Định nghĩa xác định giá trị tài liệu
• 2.6. Các nguyên tắc xác định giá trị tài liệu
• 2.7. Các phương pháp xác định giá trị hồ sơ bệnh án
• 2.8. Các tiêu chuẩn xác định giá trị hồ sơ bệnh án
• 2.9. Cơ sở thực tiễn
• 2.10. Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án
• 2.11. Nhu cầu sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện
• TIỂU KẾT CHƯƠNG 2
• 3. CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH
• Sự cần thiết của việc ban hành Bảng thời hạn bảo quản các hồ sơ bệnh án
• Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án
• Phạm vi và đối tượng sử dụng bảng thời hạn bảo quản
• Kết cấu bảng thời hạn bảo quản
• Thủ tục ban hành và hướng dẫn sử dụng Bảng thời hạn bảo quản
• TIỂU KẾT CHƯƠNG 3
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về Bảng Thời Hạn Bảo Quản Hồ Sơ Bệnh Án

Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án là một công cụ quan trọng trong việc quản lý và lưu trữ tài liệu y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình. Hồ sơ bệnh án không chỉ là tài liệu ghi chép quá trình khám chữa bệnh mà còn là cơ sở để đánh giá chất lượng dịch vụ y tế. Việc xây dựng bảng thời hạn bảo quản giúp xác định thời gian lưu trữ hợp lý cho từng loại hồ sơ, từ đó đảm bảo tính hợp pháp và hiệu quả trong công tác lưu trữ.

1.1. Khái niệm và Ý nghĩa của Bảng Thời Hạn Bảo Quản

Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án được định nghĩa là tài liệu quy định thời gian lưu trữ cho từng loại hồ sơ bệnh án. Ý nghĩa của bảng này không chỉ nằm ở việc tuân thủ quy định pháp luật mà còn giúp các bác sĩ và nhân viên y tế dễ dàng truy cập thông tin cần thiết trong quá trình điều trị.

1.2. Các loại Hồ Sơ Bệnh Án và Thời Hạn Bảo Quản

Hồ sơ bệnh án được phân loại thành nhiều loại khác nhau như hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, hồ sơ bệnh án chấn thương, và hồ sơ bệnh án tâm thần. Mỗi loại hồ sơ có thời hạn bảo quản khác nhau, ví dụ, hồ sơ bệnh án nội trú được lưu trữ ít nhất 10 năm, trong khi hồ sơ bệnh án tâm thần có thể lên đến 20 năm.

II. Vấn đề và Thách thức trong Bảo Quản Hồ Sơ Bệnh Án

Việc bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đang gặp nhiều thách thức. Một trong những vấn đề lớn nhất là việc tiêu hủy hồ sơ bệnh án khi hết thời hạn bảo quản, điều này có thể gây khó khăn cho việc theo dõi và điều trị bệnh nhân trong trường hợp cần thiết.

2.1. Khó khăn trong Việc Tiêu Hủy Hồ Sơ Bệnh Án

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính cần theo dõi lâu dài, việc tiêu hủy hồ sơ bệnh án sau thời gian quy định có thể dẫn đến thiếu thông tin quan trọng cho bác sĩ trong quá trình điều trị.

2.2. Vấn đề Lưu Trữ Hồ Sơ Bệnh Án Điện Tử

Hồ sơ bệnh án điện tử đang trở thành xu hướng, tuy nhiên, việc bảo quản và lưu trữ chúng cũng gặp nhiều khó khăn do công nghệ thay đổi nhanh chóng và yêu cầu bảo mật cao.

III. Phương Pháp Xác Định Thời Hạn Bảo Quản Hồ Sơ Bệnh Án

Để xác định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án, cần áp dụng các phương pháp khoa học và thực tiễn. Việc này không chỉ dựa vào quy định của pháp luật mà còn cần xem xét đến giá trị sử dụng của hồ sơ trong công tác khám chữa bệnh.

3.1. Các Nguyên Tắc Xác Định Thời Hạn Bảo Quản

Các nguyên tắc xác định thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án bao gồm tính chất của hồ sơ, giá trị sử dụng và yêu cầu pháp lý. Điều này giúp đảm bảo rằng hồ sơ được lưu trữ đủ lâu để phục vụ cho công tác y tế.

3.2. Phương Pháp Nghiên Cứu và Phân Tích

Sử dụng phương pháp khảo sát và phỏng vấn các bác sĩ, nhân viên y tế để thu thập thông tin về thực trạng lưu trữ hồ sơ bệnh án, từ đó đưa ra các đề xuất hợp lý cho bảng thời hạn bảo quản.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn của Bảng Thời Hạn Bảo Quản

Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án không chỉ là một tài liệu tham khảo mà còn là công cụ hỗ trợ đắc lực cho các cán bộ y tế trong việc quản lý hồ sơ bệnh án. Việc áp dụng bảng này giúp nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ và bảo quản tài liệu y tế.

4.1. Tác Động Đến Chất Lượng Dịch Vụ Y Tế

Việc áp dụng bảng thời hạn bảo quản giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế bằng cách đảm bảo thông tin bệnh nhân luôn được cập nhật và dễ dàng truy xuất khi cần thiết.

4.2. Đảm Bảo Tuân Thủ Quy Định Pháp Luật

Bảng thời hạn bảo quản giúp bệnh viện tuân thủ các quy định của pháp luật về lưu trữ hồ sơ bệnh án, từ đó giảm thiểu rủi ro pháp lý cho bệnh viện.

V. Kết Luận và Tương Lai của Bảng Thời Hạn Bảo Quản

Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là một công cụ cần thiết để nâng cao hiệu quả công tác lưu trữ. Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cập nhật bảng này để phù hợp với sự phát triển của ngành y tế.

5.1. Định Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần có các nghiên cứu sâu hơn về giá trị của hồ sơ bệnh án trong công tác y tế, từ đó điều chỉnh thời hạn bảo quản cho phù hợp với thực tiễn.

5.2. Tăng Cường Đào Tạo và Nâng Cao Nhận Thức

Cần tăng cường đào tạo cho cán bộ y tế về tầm quan trọng của việc bảo quản hồ sơ bệnh án, từ đó nâng cao ý thức trong công tác lưu trữ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án là nguồn tư liệu y học, pháp lý và lịch sử đặc biệt quan trọng, phản ánh toàn diện chất lượng điều trị và y đức của các cơ sở khám chữa bệnh. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, trung bình mỗi tháng phát sinh từ 3.000 đến 4.000 hồ sơ bệnh án mới, tạo ra một khối lượng tài liệu khổng lồ với hơn 370.000 hồ sơ tích lũy trong giai đoạn từ năm 1990 đến năm 2016. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế áp dụng các quy định hiện hành, cụ thể là Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 và Thông tư số 53/2017/TT-BYT, còn bộc lộ nhiều bất cập lớn. Việc quy định thời hạn cứng nhắc từ 10 năm đến 30 năm khiến nhiều hồ sơ điều trị bệnh mạn tính kéo dài cả đời, hồ sơ ứng dụng kỹ thuật mới có giá trị nghiên cứu lâu dài đứng trước nguy cơ bị tiêu hủy sớm, trong khi các tài liệu đặc thù như phim chụp X-quang, CT scan lại bị thoái hóa, dính mờ sau một thời gian ngắn lưu trữ.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là làm rõ giá trị khoa học, thực tiễn và pháp lý của hồ sơ bệnh án; phân tích toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn để xây dựng Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án chuyên biệt áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. Phạm vi không gian nghiên cứu bao quát toàn bộ 38 khoa phòng chuyên môn thuộc bệnh viện hạng I với quy mô 640 giường bệnh chỉ tiêu và 700 giường thực kê. Phạm vi thời gian nghiên cứu trải dài từ lịch sử hình thành bệnh viện năm 1928 đến năm 2018. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện ở việc tối ưu hóa 100% quy trình phân loại lưu trữ, giảm thiểu khoảng 30% đến 40% diện tích kho tàng bị chiếm dụng lãng phí và bảo đảm giữ lại trọn vẹn nguồn sử liệu y học quý giá.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý luận xác định giá trị tài liệu kinh điển của ngành Lưu trữ học, kết hợp với mô hình quản lý vòng đời tài liệu y tế hiện đại. Luận văn vận dụng đồng bộ ba nguyên tắc nhận thức luận cốt lõi: nguyên tắc chính trị nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh và mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng; nguyên tắc lịch sử nhằm đánh giá tài liệu gắn liền với từng giai đoạn phát triển của bệnh viện từ năm 1928; nguyên tắc toàn diện tổng hợp để xem xét tính toàn vẹn của hồ sơ bệnh án như một chỉnh thể thống nhất không thể tách rời.

Năm khái niệm then chốt được chuẩn hóa và xuyên suốt trong đề tài bao gồm: "Hồ sơ bệnh án", "Xác định giá trị tài liệu", "Bảng thời hạn bảo quản tài liệu", "Lưu trữ hiện hành" và "Lưu trữ lịch sử". Bên cạnh đó, luận văn đối chiếu chặt chẽ với hệ thống văn bản quy phạm pháp luật như Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13, Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12, Thông tư số 09/2011/TT-BNV và Thông tư số 53/2017/TT-BYT quy định 3 mức độ bảo quản hồ sơ bệnh án từ 10 năm, 15 năm, 20 năm đến 30 năm.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của luận văn được thu thập từ báo cáo thống kê văn thư lưu trữ, quy chế hoạt động của 38 khoa phòng và hệ thống quản lý bệnh viện. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm tổng thể 370.825 hồ sơ bệnh án các loại hình thành từ năm 1990 đến năm 2016, trong đó có 4.496 hồ sơ bệnh án tử vong. Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích kết hợp với khảo sát thực địa đối với 150 bộ hồ sơ bệnh án mẫu đại diện cho 22 khoa lâm sàng, đồng thời phỏng vấn sâu 45 chuyên gia gồm lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị và cán bộ lưu trữ chuyên trách.

Luận văn kết hợp các phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng: phương pháp hệ thống cấu trúc nhằm phân tích vị trí bệnh viện hạng I trong mạng lưới y tế; phương pháp thông tin nhằm đánh giá độ chân thực và giá trị tái sử dụng của dữ liệu bệnh án; phương pháp so sánh đối chiếu giữa quy định pháp luật và thực tiễn lâm sàng. Lý do lựa chọn tổ hợp phương pháp này là nhằm bảo đảm tính khách quan, khoa học, phản ánh đúng đặc thù dữ liệu y khoa vốn có tính hiện hành cao và tính cá biệt sâu sắc. Toàn bộ quá trình khảo sát và phân tích dữ liệu được triển khai liên tục trong mốc thời gian từ năm 2016 đến năm 2018.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, khối lượng hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình gia tăng theo cấp số nhân qua các thời kỳ. Số liệu thống kê chỉ ra rằng giai đoạn 1997-2000 bệnh viện chỉ lưu trữ 3.306 hồ sơ bệnh án, nhưng giai đoạn 2001-2005 đã tăng lên 54.744 hồ sơ (tăng gấp 16,5 lần) và giai đoạn 2006-2009 đạt 112.887 hồ sơ. Từ năm 2010 đến 2016, số lượng hồ sơ mỗi năm tăng từ 28.843 hồ sơ lên 53.764 hồ sơ (tăng trưởng 86,4% chỉ trong vòng 6 năm), dẫn đến tình trạng quá tải nghiêm trọng tại kho lưu trữ.

Thứ hai, nhóm hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong có số lượng tương đối ổn định nhưng mang giá trị pháp y và lịch sử đặc thù: giai đoạn 1990-1996 có 1.090 hồ sơ, giai đoạn 1997-2000 có 443 hồ sơ, giai đoạn 2001-2005 có 629 hồ sơ, giai đoạn 2006-2009 có 731 hồ sơ và giai đoạn 2010-2016 dao động từ 50 đến 114 hồ sơ mỗi năm. Toàn bộ 1.090 hồ sơ tử vong giai đoạn 1990-1996 đã đủ mốc 20 năm bảo quản theo luật cũ nhưng cần xem xét kỹ trước khi tiêu hủy.

Thứ ba, sự thiếu đồng bộ giữa các thành phần trong hồ sơ bệnh án. Khoảng 100% phim chụp X-quang và CT scan lưu trữ trước năm 2010 đã bị hư hỏng, dính mờ, đổi màu đen hoàn toàn do điều kiện bảo quản nhiệt ẩm chưa đạt chuẩn, làm mất giá trị chẩn đoán hình ảnh dù hồ sơ bệnh án giấy vẫn còn thời hạn lưu trữ từ 10 đến 15 năm.

Thứ tư, phương pháp phân loại theo Bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD) với 321 nhóm bệnh bộc lộ sự bất khả thi trên thực tế, khiến diện tích giá kệ bị phân mảnh và khó tra cứu, buộc bệnh viện phải duy trì phân loại kết hợp theo Thời gian và Cơ cấu tổ chức khoa phòng.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng đột biến của hồ sơ bệnh án bắt nguồn từ việc nâng cấp quy mô bệnh viện từ 200 giường bệnh sau năm 1975 lên 500 giường năm 2009 và đạt 700 giường hiện đại vào năm 2010 khi khánh thành cơ sở mới. So sánh với các nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến Trung ương như Bệnh viện Bạch Mai hay Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nơi đã bước đầu số hóa bệnh án điện tử, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đại diện cho mô hình tuyến tỉnh với hơn 90% dữ liệu vẫn lưu trữ trên giấy và vật liệu quang học truyền thống.

Các phát hiện của luận văn khẳng định rằng việc định thời hạn bảo quản không thể áp dụng máy móc theo một khung duy nhất. Dữ liệu nghiên cứu về sự tăng trưởng hồ sơ qua 27 năm có thể được mô hình hóa hiệu quả bằng biểu đồ đường kết hợp cột chồng, giúp các nhà quản trị trực quan hóa tốc độ lấp đầy kho lưu trữ và tỷ trọng hồ sơ tử vong. Việc xây dựng bảng thời hạn bảo quản chuyên biệt là giải pháp duy nhất giúp giải quyết hài hòa bài toán giữa yêu cầu nghiên cứu khoa học, khám chữa bệnh thực tiễn và giới hạn không gian bảo quản vật lý.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, ban hành và áp dụng chính thức Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án chuyên biệt do Giám đốc Bệnh viện ký quyết định trong Quý I năm 2019. Bảng thời hạn phân loại chi tiết các nhóm hồ sơ thuộc 22 khoa lâm sàng thành hai nhóm chính: bảo quản vĩnh viễn (các ca bệnh nghiên cứu khoa học cấp ngành, kỹ thuật mới, dịch bệnh lạ, tai biến điều trị đặc biệt) và bảo quản có thời hạn (10 năm, 15 năm, 20 năm, 30 năm theo tính chất bệnh lý), bảo đảm chuẩn hóa 100% hoạt động phân loại.

Thứ hai, thực hiện số hóa toàn diện hồ sơ bệnh án và phim chẩn đoán hình ảnh. Phòng Công nghệ thông tin chủ trì phối hợp cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp triển khai dự án số hóa 100% phim chụp CT, X-quang và hồ sơ bệnh án mạn tính trong lộ trình 24 tháng (2019-2020), đặt mục tiêu giảm thiểu 50% nguy cơ hư hỏng cơ học và tiết kiệm 35% diện tích lưu trữ vật lý.

Thứ ba, kiện toàn nhân sự và nâng cấp cơ sở hạ tầng kho lưu trữ. Phòng Tổ chức cán bộ bố trí tối thiểu 02 cán bộ chuyên trách có trình độ đại học ngành Lưu trữ học hoặc Y tế công cộng phụ trách kho; đầu tư hệ thống giá di động compactor và điều hòa kiểm soát nhiệt độ ổn định ở mức 18-22 độ C, độ ẩm 50-55% trước năm 2020.

Thứ tư, siết chặt kỷ cương giao nộp hồ sơ bệnh án giữa các khoa phòng. Hội đồng Khoa học và Phòng Kế hoạch tổng hợp duy trì kiểm tra định kỳ 2 lần mỗi năm, bảo đảm 100% hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ra viện được hoàn thiện thủ tục và bàn giao về lưu trữ trong vòng 24 giờ đúng theo quy định tại Quyết định số 753/QĐ-BVĐK.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện. Nghiên cứu cung cấp khung hướng dẫn thực tiễn để xây dựng quy chế lưu trữ nội bộ, phân bổ ngân sách trang thiết bị kho tàng và chuẩn hóa quy trình quản lý 38 khoa phòng bệnh viện hiệu quả.

Thứ hai, cán bộ văn thư - lưu trữ trong toàn ngành y tế. Luận văn là cẩm nang nghiệp vụ chi tiết giúp nhân viên lưu trữ vận dụng 3 nguyên tắc lưu trữ học để phân loại, đánh giá giá trị và lập danh mục hồ sơ tiêu hủy an toàn, đúng pháp luật.

Thứ ba, bác sĩ điều trị, chuyên gia y tế và nghiên cứu viên lâm sàng. Nhóm đối tượng này có thể sử dụng phương pháp luận của đề tài để tra cứu hồi cứu hơn 370.000 hồ sơ bệnh án phục vụ các đề tài khoa học về can thiệp tim mạch, tán sỏi laser hay điều trị đái tháo đường.

Thứ tư, giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Lưu trữ học, Quản trị văn phòng và Y tế công cộng. Đề tài đóng vai trò là tài liệu tham khảo học thuật giá trị cao về phương pháp xác định giá trị tài liệu chuyên ngành đặc thù với mẫu khảo sát thực chứng trong 27 năm.

Câu hỏi thường gặp

Bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD) có thể áp dụng trực tiếp để sắp xếp hồ sơ bệnh án trên giá kho lưu trữ không? Không thể áp dụng trực tiếp vì bảng ICD phân chia tới 321 loại bệnh khác nhau. Nếu sắp xếp vật lý theo ICD sẽ tạo ra hàng trăm sổ theo dõi và khoảng trống lãng phí trên giá kệ, gây tốn khoảng 35% đến 40% diện tích kho. Phương án tối ưu là sắp xếp theo Thời gian kết hợp Cơ cấu tổ chức của 38 khoa phòng.

Thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong được pháp luật và bệnh viện quy định là bao nhiêu năm? Theo Thông tư số 53/2017/TT-BYT và đề xuất của luận văn, hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải được bảo quản nghiêm ngặt ít nhất 30 năm (tăng thêm 10 năm so với quy định cũ tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009). Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, 1.090 hồ sơ tử vong giai đoạn 1990-1996 được lưu trữ riêng biệt tại tủ chuyên dụng có khóa.

Tại sao phim chụp X-quang và CT scan cần được bảo quản và phân loại riêng biệt với hồ sơ bệnh án giấy? Phim chụp X-quang và CT scan có kích thước lớn và làm từ vật liệu nhạy cảm với môi trường, dễ bị dính mờ sau 5 đến 7 năm nếu để chung với giấy. Luận văn khuyến nghị tách riêng phim, đánh số lưu trữ đồng bộ với bệnh án giấy và đẩy mạnh số hóa 100% dữ liệu hình ảnh vào hệ thống PACS.

Những chủ thể nào được quyền tiếp cận và khai thác hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện? Căn cứ Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 và Quyết định số 399/QĐ-BV, quyền tiếp cận được cấp cho sinh viên thực tập, nghiên cứu viên y khoa, cơ quan điều tra, thanh tra y tế và đại diện người bệnh nhận bản tóm tắt. Mọi trường hợp mượn hoặc sao chụp đều phải thông qua phê duyệt của Giám đốc bệnh viện.

Điểm khác biệt cốt lõi nhất giữa hồ sơ bệnh án và tài liệu hành chính thông thường là gì? Hồ sơ bệnh án mang tính chuyên môn kỹ thuật sâu, hình thành từ sự phối hợp của ít nhất 4 chức danh y tế gồm bác sĩ điều trị, trưởng khoa, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng hành chính. Hồ sơ bệnh án chứa bí mật đời tư cá nhân theo Điều 8 Luật Khám bệnh, chữa bệnh và có tính hiện hành kéo dài suốt vòng đời người bệnh.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích sâu sắc cơ sở lý luận và thực tiễn về giá trị y học, pháp lý của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện hạng I quy mô 640 giường bệnh.
• Tổng kết toàn diện thực trạng thu thập và quản lý hơn 370.000 hồ sơ bệnh án tích lũy qua 27 năm tại 38 khoa phòng chuyên môn.
• Chỉ rõ những điểm nghẽn nghiêm trọng trong công tác bảo quản phim X-quang, CT scan và sự bất cập của các khung thời hạn bảo quản hiện hành.
• Xây dựng thành công Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án chuyên biệt, phân định khoa học giữa nhóm bảo quản vĩnh viễn và bảo quản có thời hạn từ 10 đến 30 năm.
• Đề xuất lộ trình số hóa 100% và chuẩn hóa hạ tầng kho tàng trong giai đoạn 2019-2020 nhằm bảo đảm an toàn thông tin dữ liệu y tế.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là hoàn thiện công cụ quản lý nghiệp vụ lưu trữ chuyên ngành y tế cấp tỉnh, ngăn chặn nguy cơ tiêu hủy nhầm các tư liệu y khoa vô giá. Để nâng cao chất lượng quản trị bệnh viện và sẵn sàng cho chuyển đổi số y tế, các cơ sở y tế cần khẩn trương nghiên cứu, ban hành bảng thời hạn bảo quản nội bộ và tích hợp số hóa hồ sơ bệnh án ngay từ hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 1. Chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình tiền thân là Nhà thương Ninh Bình được thành lập trước năm 1928, do một người Pháp phụ trách, ban đầu Bệnh viện có 100 giường, với hơn 20 y, bác sỹ và nhân viên phục vụ gồm cả y tá, hộ lý, hành chính và cấp dưỡng. Vào thời kỳ 1975 – 1981, sau chặng đường dài đi qua hai cuộc chiến tranh, với 11 lần di chuyển ứng phó với mọi tình huống, để đảm bảo an ninh và phục vụ, Đảng bộ và nhân dân trong tỉnh, làm tròn sứ mệnh của người thầy thuốc, Bệnh viện đã bước sang giai đoạn mới của lịch sử, giai đoạn kiện toàn công tác tổ chức, tăng cường và nâng cao trình độ chuyên môn, chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân với quy mô 200 giường bệnh.

Từ tháng 10/1976, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển sang một bước ngoặt mới. Thực hiện Nghị quyết của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam về việc sát nhập hai tỉnh Nam Hà và Ninh Bình thành Hà Nam Ninh. Từ thời gian này, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển thành Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Bình thuộc quyền quản lý của Sở Y tế Hà Nam Ninh. Năm 1980, Bệnh viện chuyển về trung tâm thị xã Ninh Bình (nay là thành phố Ninh Bình) để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và yêu cầu phát triển kinh tế, bệnh viện tăng dần quy mô giường bệnh của nhân dân từ 200 đến 500 giường bệnh năm 2009.

Tháng 4/1992, việc tái thành lập tỉnh Ninh Bình được thực hiện, Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Bình của tỉnh Hà Nam Ninh chuyển thành Bệnh 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] viện Đa khoa khu vực trung tâm tỉnh Ninh Bình thuộc Sở Y tế Ninh Bình. Bệnh viện được tổ chức làm 24 khoa phòng. Ngày 27/2/2010, nhân ngày Thầy thuốc Việt Nam, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tổ chức lễ khánh thành Bệnh viện. Bệnh viện chính thức chuyển sang cơ sở mới với quy mô 700 giường với nhiều trang thiết bị hiện đại, thực hiện nhiều kỹ thuật tiên tiến để phục vụ nhân dân.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là một tổ chức chuyên môn về lĩnh vực khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và nhân dân các tỉnh lân cận. Với chức năng đa khoa với nhiều lĩnh vực khám chữa bệnh khác nhau, hệ nội, hệ ngoại, và khám chữa bệnh ngoại trú, là bệnh viện đầu ngành của tỉnh và được trang bị nhiều cơ sở vật chất. Nhiệm vụ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (sau đây gọi chung là Bệnh viện) là đơn vị sự nghiệp y tế công lập, được xếp hạng I là đơn vị sự nghiệp có thu, tự đảm bảo một phần kinh phí thường xuyên, trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình, có chức năng khám và chữa bệnh cho nhân dân. Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện vệ tinh của các Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện K, Viện tim mạch Quốc gia.

Nhiệm vụ cụ thể: - Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh: Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước. Tổ chức khám giám định sức khỏe khi hội đồng giám định y khoa Trung ương hoặc Thành phố trưng cầu. - Đào tạo cán bộ y tế: Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế ở bậc trên đại học, đại học và trung học; tổ chức các khóa đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới nâng cao trình độ chuyên môn. - Nghiên cứu khoa học về y học: Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học và ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật y học ở cấp ngành, cấp tỉnh, 11 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] cấp Trung ương; kết hợp với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật của bệnh viện.

- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật: Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo các bệnh viện tuyến dưới phát triển kỹ thuật chuyên môn nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị; thực hiện đề án chuyển giao cán bộ học tập chuyên môn kinh nghiệm ở các bệnh viện tuyến trên, hỗ trợ chuyên môn cho các bệnh viện tuyến dưới - Quản lý kinh tế trong bệnh viện: Sử dụng hiệu quả ngân sách Nhà nước cấp; thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện; tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế, chỉ tiêu 640 giường bệnh với 38 khoa, phòng (22 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng, 09 phòng và 01 tổ). Các khoa, phòng của bệnh viện: khoa Khám bệnh, Khoa khám bệnh theo yêu cầu, khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi sức, khoa Thận nhân tạo, khoa Nội E, khoa Răng hàm mặt, khoa Tai mũi họng, khoa Thần kinh, khoa Nội tim mạch, khoa Nội tiết, khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại thận tiết niệu, khoa Chấn thương, khoa Truyền nhiễm, khoa Ung Bướu, khoa Đông y, khoa Phục hồi chức năng, khoa Thăm dò chức năng; khoa Dược, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Dinh dưỡng, phòng Hành chính, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, phòng Điều dưỡng, phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Công nghệ thông tin, phòng Vật tư, phòng Quản lý chất lượng, tổ Cấp cứu vận chuyển bệnh nhân. Sơ đồ cơ cấu tổ chức của Bệnh viện: 12 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 1. Tài liệu hành chính Các loại tài liệu được sản sinh ra trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình rất đa dạng phong phú và liên quan rất lớn đến chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện; không chỉ là các tài liệu hành chính thông thường mà còn bao gồm cả những loại tài liệu chuyên biệt của ngành y. Một số loại hình tài liệu hành chính chủ yếu hình thành trong quá trình hoạt động của Bệnh viện đó là: các tài liệu chỉ đạo và quản lý ngành trong đó đề cập tới phương hướng, nhiệm vụ, những mục tiêu chủ yếu và các biện 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] pháp quản lý, tổ chức thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện; các báo cáo sơ kết, tổng kết hay báo cáo có tính chất chuyên đề liên quan đến các mặt hoạt động của bệnh viện; tài liệu quản lý các công trình đề tài nghiên cứu khoa học về y, dược; tài liệu quản lý thi đua khen thưởng và kỷ luật của Bệnh viện; các tài liệu liên quan đến công tác quản lý giám định y khoa, giám định pháp y, chất thải y tế.; các loại sổ sách quản lý liên quan đến công tác xét nghiệm; các loại sổ sách, tài liệu quản lý về các vấn đề như xác định thương tích, chuyên đề sức khỏe, bệnh tật và cách thức điều trị; các loại sổ sách, tài liệu về công tác văn thư lưu trữ. Trong thành phần tài liệu lưu trữ của Bệnh viện không chỉ có những tài liệu hành chính thông thường mà còn bao gồm cả những tài liệu chuyên biệt chỉ riêng ngành y mới có, đó là hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu chủ yếu sản sinh ra trong hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện và chiếm phần lớn diện tích kho lưu trữ của Bệnh viện. Định nghĩa Để hiểu khái niệm “hồ sơ bệnh án” trước hết phải tìm hiểu khái niệm “hồ sơ” và “bệnh án”. Theo Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13 của Quốc Hội khóa XIII ngày 11 tháng 11 năm 2011 (sau đây gọi tắt là Luật Lưu trữ), hồ sơ được định nghĩa: “Hồ sơ là một tập tài liệu có liên quan với nhau về một vấn đề, một sự việc, một đối tượng cụ thể hoặc có đặc điểm chung, hình thành trong quá trình theo dõi, giải quyết công việc thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức, cá nhân” [35,2]. Theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 19 tháng 9 năm 1997 về việc ban hành Quy chế bệnh viện (sau đây gọi tắt là Quy chế Bệnh viện), bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, trong đó ghi chép lại tất cả những vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, những biểu hiện bình thường và không bình thường mà người thầy thuốc phát hiện khi khám lần đầu cho đến tình 14 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] trạng phát sinh, tiến triển của bệnh cũng như tình hình tư tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất.của người bệnh.

Một bệnh án kết thúc khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị và xuất viện. Hồ sơ bệnh án là tài liệu chuyên môn, hình thành trong lĩnh vực y học và là một trong số loại tài liệu lưu trữ về lĩnh vực y, dược sản sinh ra trong hoạt động của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Tại điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13 tháng 11năm 2009 (sau đây gọi tắt là Luật Khám bệnh, chữa bệnh) quy định “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.[34,59] Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân được sản sinh ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Theo Quy chế Bệnh viện: “hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y” [40,4].

Hồ sơ bệnh án bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại Bệnh viện trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó.