CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH 1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 1. Chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình tiền thân là Nhà thương Ninh Bình được thành lập trước năm 1928, do một người Pháp phụ trách, ban đầu Bệnh viện có 100 giường, với hơn 20 y, bác sỹ và nhân viên phục vụ gồm cả y tá, hộ lý, hành chính và cấp dưỡng. Vào thời kỳ 1975 – 1981, sau chặng đường dài đi qua hai cuộc chiến tranh, với 11 lần di chuyển ứng phó với mọi tình huống, để đảm bảo an ninh và phục vụ, Đảng bộ và nhân dân trong tỉnh, làm tròn sứ mệnh của người thầy thuốc, Bệnh viện đã bước sang giai đoạn mới của lịch sử, giai đoạn kiện toàn công tác tổ chức, tăng cường và nâng cao trình độ chuyên môn, chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân với quy mô 200 giường bệnh.
Từ tháng 10/1976, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển sang một bước ngoặt mới. Thực hiện Nghị quyết của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam về việc sát nhập hai tỉnh Nam Hà và Ninh Bình thành Hà Nam Ninh. Từ thời gian này, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chuyển thành Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Bình thuộc quyền quản lý của Sở Y tế Hà Nam Ninh. Năm 1980, Bệnh viện chuyển về trung tâm thị xã Ninh Bình (nay là thành phố Ninh Bình) để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và yêu cầu phát triển kinh tế, bệnh viện tăng dần quy mô giường bệnh của nhân dân từ 200 đến 500 giường bệnh năm 2009.
Tháng 4/1992, việc tái thành lập tỉnh Ninh Bình được thực hiện, Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh Bình của tỉnh Hà Nam Ninh chuyển thành Bệnh 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com viện Đa khoa khu vực trung tâm tỉnh Ninh Bình thuộc Sở Y tế Ninh Bình. Bệnh viện được tổ chức làm 24 khoa phòng. Ngày 27/2/2010, nhân ngày Thầy thuốc Việt Nam, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tổ chức lễ khánh thành Bệnh viện. Bệnh viện chính thức chuyển sang cơ sở mới với quy mô 700 giường với nhiều trang thiết bị hiện đại, thực hiện nhiều kỹ thuật tiên tiến để phục vụ nhân dân.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là một tổ chức chuyên môn về lĩnh vực khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và nhân dân các tỉnh lân cận. Với chức năng đa khoa với nhiều lĩnh vực khám chữa bệnh khác nhau, hệ nội, hệ ngoại, và khám chữa bệnh ngoại trú, là bệnh viện đầu ngành của tỉnh và được trang bị nhiều cơ sở vật chất. Nhiệm vụ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (sau đây gọi chung là Bệnh viện) là đơn vị sự nghiệp y tế công lập, được xếp hạng I là đơn vị sự nghiệp có thu, tự đảm bảo một phần kinh phí thường xuyên, trực thuộc Sở Y tế Ninh Bình, có chức năng khám và chữa bệnh cho nhân dân. Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện vệ tinh của các Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện K, Viện tim mạch Quốc gia.
Nhiệm vụ cụ thể: - Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh: Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú; tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước. Tổ chức khám giám định sức khỏe khi hội đồng giám định y khoa Trung ương hoặc Thành phố trưng cầu. - Đào tạo cán bộ y tế: Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế ở bậc trên đại học, đại học và trung học; tổ chức các khóa đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới nâng cao trình độ chuyên môn. - Nghiên cứu khoa học về y học: Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học và ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật y học ở cấp ngành, cấp tỉnh, 11 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com cấp Trung ương; kết hợp với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật của bệnh viện.
- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật: Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo các bệnh viện tuyến dưới phát triển kỹ thuật chuyên môn nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị; thực hiện đề án chuyển giao cán bộ học tập chuyên môn kinh nghiệm ở các bệnh viện tuyến trên, hỗ trợ chuyên môn cho các bệnh viện tuyến dưới - Quản lý kinh tế trong bệnh viện: Sử dụng hiệu quả ngân sách Nhà nước cấp; thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện; tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế, chỉ tiêu 640 giường bệnh với 38 khoa, phòng (22 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng, 09 phòng và 01 tổ). Các khoa, phòng của bệnh viện: khoa Khám bệnh, Khoa khám bệnh theo yêu cầu, khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi sức, khoa Thận nhân tạo, khoa Nội E, khoa Răng hàm mặt, khoa Tai mũi họng, khoa Thần kinh, khoa Nội tim mạch, khoa Nội tiết, khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Ngoại thận tiết niệu, khoa Chấn thương, khoa Truyền nhiễm, khoa Ung Bướu, khoa Đông y, khoa Phục hồi chức năng, khoa Thăm dò chức năng; khoa Dược, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Dinh dưỡng, phòng Hành chính, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, phòng Điều dưỡng, phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Công nghệ thông tin, phòng Vật tư, phòng Quản lý chất lượng, tổ Cấp cứu vận chuyển bệnh nhân. Sơ đồ cơ cấu tổ chức của Bệnh viện: 12 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình 1. Tài liệu hành chính Các loại tài liệu được sản sinh ra trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình rất đa dạng phong phú và liên quan rất lớn đến chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện; không chỉ là các tài liệu hành chính thông thường mà còn bao gồm cả những loại tài liệu chuyên biệt của ngành y. Một số loại hình tài liệu hành chính chủ yếu hình thành trong quá trình hoạt động của Bệnh viện đó là: các tài liệu chỉ đạo và quản lý ngành trong đó đề cập tới phương hướng, nhiệm vụ, những mục tiêu chủ yếu và các biện 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com pháp quản lý, tổ chức thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện; các báo cáo sơ kết, tổng kết hay báo cáo có tính chất chuyên đề liên quan đến các mặt hoạt động của bệnh viện; tài liệu quản lý các công trình đề tài nghiên cứu khoa học về y, dược; tài liệu quản lý thi đua khen thưởng và kỷ luật của Bệnh viện; các tài liệu liên quan đến công tác quản lý giám định y khoa, giám định pháp y, chất thải y tế.; các loại sổ sách quản lý liên quan đến công tác xét nghiệm; các loại sổ sách, tài liệu quản lý về các vấn đề như xác định thương tích, chuyên đề sức khỏe, bệnh tật và cách thức điều trị; các loại sổ sách, tài liệu về công tác văn thư lưu trữ. Trong thành phần tài liệu lưu trữ của Bệnh viện không chỉ có những tài liệu hành chính thông thường mà còn bao gồm cả những tài liệu chuyên biệt chỉ riêng ngành y mới có, đó là hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án là loại tài liệu chủ yếu sản sinh ra trong hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện và chiếm phần lớn diện tích kho lưu trữ của Bệnh viện. Định nghĩa Để hiểu khái niệm “hồ sơ bệnh án” trước hết phải tìm hiểu khái niệm “hồ sơ” và “bệnh án”. Theo Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13 của Quốc Hội khóa XIII ngày 11 tháng 11 năm 2011 (sau đây gọi tắt là Luật Lưu trữ), hồ sơ được định nghĩa: “Hồ sơ là một tập tài liệu có liên quan với nhau về một vấn đề, một sự việc, một đối tượng cụ thể hoặc có đặc điểm chung, hình thành trong quá trình theo dõi, giải quyết công việc thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức, cá nhân” [35,2]. Theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 19 tháng 9 năm 1997 về việc ban hành Quy chế bệnh viện (sau đây gọi tắt là Quy chế Bệnh viện), bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, trong đó ghi chép lại tất cả những vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, những biểu hiện bình thường và không bình thường mà người thầy thuốc phát hiện khi khám lần đầu cho đến tình 14 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trạng phát sinh, tiến triển của bệnh cũng như tình hình tư tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất.của người bệnh.
Một bệnh án kết thúc khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị và xuất viện. Hồ sơ bệnh án là tài liệu chuyên môn, hình thành trong lĩnh vực y học và là một trong số loại tài liệu lưu trữ về lĩnh vực y, dược sản sinh ra trong hoạt động của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Tại điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13 tháng 11năm 2009 (sau đây gọi tắt là Luật Khám bệnh, chữa bệnh) quy định “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.[34,59] Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân được sản sinh ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Theo Quy chế Bệnh viện: “hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y” [40,4].
Hồ sơ bệnh án bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại Bệnh viện trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó.