Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Y tế công cộng (mã số 97.701) của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thúy Hiếu, với đề tài "Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng", được bảo vệ tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng năm 2021 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Hùng và PGS. Phạm Văn Hán.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam năm 2017 chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm 77% tổng số tử vong toàn quốc). Trong đó, tăng huyết áp là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất và là yếu tố nguy cơ tim mạch hàng đầu dẫn đến tử vong sớm và tàn tật. Mặc dù Việt Nam sở hữu mạng lưới y tế cơ sở rộng khắp với hơn 11.000 trạm y tế xã, phường, thị trấn (trên 70% trạm có bác sĩ làm việc), hiệu quả khám chữa bệnh tại tuyến này còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng được sự thay đổi của mô hình bệnh tật.

Theo số liệu được tác giả điểm lại, việc quản lý bệnh không lây nhiễm đòi hỏi sự chăm sóc liên tục, toàn diện tại gia đình và cộng đồng nhưng chưa vận hành tốt ở y tế cơ sở. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiến chỉ ra tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp được quản lý tại trạm y tế xã rất thấp, chỉ đạt 3,6%. Mặc dù nguyên lý y học gia đình đã được giới thiệu vào Việt Nam từ những năm 1990 và được Bộ Y tế chú trọng thể chế hóa, tại thời điểm tác giả triển khai đề tài, ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình trong việc quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ở Hải Phòng năm 2016.
  2. Đánh giá hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 3 trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình năm 2017 tại Hải Phòng.

Câu hỏi nghiên cứu trọng tâm được đặt ra trong văn bản: "Trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình sẽ có hiệu quả thế nào đối với việc quản lý các bệnh mạn tính không lây nhiễm, mà điển hình là tăng huyết áp?".

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tăng huyết áp từ đủ 18 tuổi trở lên, thường trú trên địa bàn nghiên cứu từ 3 tháng trở lên, được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2010 (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg do cán bộ y tế đo đúng quy trình). Tiêu chí loại trừ gồm: người không đồng ý tham gia; phụ nữ mang thai; người không đủ khả năng trả lời phỏng vấn hoặc không đứng thẳng được để đo chiều cao, cân nặng (người câm, điếc, khó thở, gù vẹo cột sống, dị tật ở chân, hoặc cần người chăm sóc trong sinh hoạt cá nhân).
  • Phạm vi không gian: 6 xã thuộc 3 huyện ngoại thành thành phố Hải Phòng:
    • Xã Quốc Tuấn và xã Bát Trang (huyện An Lão).
    • Xã Đoàn Lập và xã Bạch Đằng (huyện Tiên Lãng).
    • Xã Trấn Dương và xã Hòa Bình (huyện Vĩnh Bảo). Trong đó, 3 xã được lựa chọn triển khai mô hình can thiệp và 3 xã đóng vai trò đối chứng.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu thực hiện từ năm 2016 đến năm 2018, chia thành 2 giai đoạn:
    • Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang): Từ tháng 5/2016 đến tháng 12/2016.
    • Giai đoạn 2 (Nghiên cứu can thiệp có đối chứng): Từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018, trong đó thời gian triển khai can thiệp thực địa kéo dài 12 tháng (từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và tài liệu được điểm lại

Chương tổng quan của luận án tập hợp các công trình và số liệu dịch tễ học trong nước và quốc tế theo 4 nhóm nội dung chính:

  1. Khái niệm và sự phát triển của y học gia đình: Tác giả trích dẫn định nghĩa của Hiệp hội Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ (AAFP), Hiệp hội Bác sĩ gia đình Thế giới (WONCA), Tuyên ngôn Alma-Ata (1978) và Viện Y học Hoa Kỳ (1996) nhằm làm rõ 6 nguyên lý nòng cốt: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, chăm sóc hướng dự phòng, chăm sóc hướng gia đình và chăm sóc hướng cộng đồng. Lịch sử đào tạo y học gia đình tại Việt Nam được hệ thống từ các mốc: Đại học Boston hợp tác năm 1990; Bộ Y tế giao Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đào tạo chuyên khoa I năm 2000; thành lập Hội Bác sĩ gia đình Việt Nam năm 2005; Hội nghị Y học gia đình Việt - Bỉ tại Đại học Y Dược Hải Phòng năm 2011; Bộ Giáo dục và Đào tạo đưa y học gia đình vào khung đào tạo y đa khoa năm 2012. Đến năm 2016, cả nước đã đào tạo hơn 900 bác sĩ chuyên khoa I và khoảng 1.200 bác sĩ định hướng y học gia đình.
  2. Biến đổi mô hình bệnh tật và dịch tễ tăng huyết áp: Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (GBD 2010) tại Việt Nam cho thấy gánh nặng bệnh tật (tính bằng DALY) do bệnh không lây nhiễm tăng từ 42% năm 1990 lên 66% năm 2010, trong khi bệnh truyền nhiễm và dinh dưỡng giảm từ 45,6% xuống 20,8%. Báo cáo năm 2015 chỉ ra bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và gánh nặng DALY hàng đầu ở người cao tuổi Việt Nam. Năm 2018, Việt Nam ước tính có 12 triệu người mắc tăng huyết áp, nhưng chỉ 43% được phát hiện và 14% được quản lý điều trị.
  3. Thực trạng quản lý tăng huyết áp trên thế giới và tại Việt Nam:
    • Quốc tế: Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 29,3%, nhận biết 66,5%, điều trị 53,7%, kiểm soát 33,1%. Tại Trung Quốc, nghiên cứu trên 451.755 người cho thấy tỷ lệ mắc là 23,2%, nhận biết 46,9%, điều trị 40,7%, kiểm soát 15,3%. Tại Malaysia, tỷ lệ kiểm soát chỉ đạt 6%; Philippines đạt 13%; Thái Lan năm 2009 đạt 14,4% ở nam và 27,2% ở nữ.
    • Việt Nam: Nghiên cứu điều tra tại 8 tỉnh thành của tác giả Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người từ 25 tuổi trở lên là 25,1%; trong số người mắc, 48,4% nhận biết bệnh, 29,6% được điều trị và 10,7% kiểm soát được huyết áp mục tiêu (trong nhóm được điều trị thì 36,3% đạt mục tiêu). Báo cáo của Nguyễn Lân Việt (giai đoạn 2011-2014) ghi nhận dự án mục tiêu quốc gia quản lý được 41.984 bệnh nhân tại 190 xã điểm, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 41,9%. Đinh Văn Thành nghiên cứu tại Bắc Giang chỉ ra 57,1% người tăng huyết áp không điều trị, 22,8% được quản lý, 9,7% đạt huyết áp mục tiêu và 27,6% chưa từng được đo huyết áp. Nguyễn Văn Hiến và Nguyễn Hoài Lê (2018) tại Vĩnh Phúc ghi nhận 100% trạm y tế có quản lý bệnh tăng huyết áp nhưng chỉ quản lý được 3,6% số người bệnh trên địa bàn.
  4. Các mô hình can thiệp quản lý tăng huyết áp: Luận án điểm lại mô hình phòng khám bác sĩ gia đình ở Canada (tỷ lệ kiểm soát đạt 65%); can thiệp Precede-Proceed có dược sĩ tham gia của Isabelle Chabot; nghiên cứu 12 tuần của Yeon-Hwan Park tại Hàn Quốc; chương trình Trái tim khỏe mạnh Isfahan (IHHP) tại Iran giai đoạn 2001-2007 làm giảm tỷ lệ tăng huyết áp từ 18,9% xuống 17,8% (khu vực đối chứng tăng từ 15,7% lên 17,9%, p = 0,002). Tại Việt Nam, tác giả điểm qua mô hình truyền thông dinh dưỡng của Trương Thị Thùy Dương (2016) nâng tỷ lệ điều trị lên 40,6% (hiệu quả can thiệp đạt 51,7%); can thiệp tại trạm y tế trên đồng bào Khmer của Nguyễn Thanh Bình (2015-2016) nâng tỷ lệ huyết áp tối ưu từ 4,2% lên 23,0%; và mô hình phối hợp tuyến cơ sở của Đinh Văn Thành tại Bắc Giang.
Tác giả / Tổ chức Năm công bố Địa bàn / Quy mô Phát hiện / Tỷ lệ chính
GBD 2010 (IHME) 2013 Toàn quốc (Việt Nam) Gánh nặng DALY do bệnh không lây nhiễm tăng từ 42% (1990) lên 66% (2010)
Nguyễn Lân Việt 2014 190 xã điểm (16 tỉnh) Quản lý 41.984 bệnh nhân tăng huyết áp; 41,9% đạt huyết áp mục tiêu
Nghiên cứu 8 tỉnh 2015 8 tỉnh/thành Việt Nam Mắc: 25,1%; Biết bệnh: 48,4%; Điều trị: 29,6%; Đạt mục tiêu chung: 10,7%
Đinh Văn Thành 2015 Bắc Giang Không điều trị: 57,1%; Được quản lý: 22,8%; Đạt huyết áp mục tiêu: 9,7%
Nguyễn Văn Hiến, Nguyễn Hoài Lê 2018 Vĩnh Phúc Quản lý tại trạm y tế chỉ đạt 3,6%; Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu nhóm quản lý: 69,9%
Trương Thị Thùy Dương 2016 Can thiệp cộng đồng Nâng tỷ lệ điều trị từ 22,9% lên 40,6%; Hiệu quả can thiệp đạt 51,7%
Nguyễn Thanh Bình 2016 Đồng bào Khmer Tỷ lệ huyết áp tối ưu tăng từ 4,2% lên 23,0% (CSHQ đạt 447,6%)

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Các can thiệp trước đó tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào mô hình điều trị ngoại trú tại bệnh viện (gây quá tải, tỷ lệ bỏ cuộc cao, thiếu kết nối dự phòng) hoặc mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe đơn lẻ tại cộng đồng. Chưa có nghiên cứu can thiệp nào đánh giá có hệ thống việc chuyển đổi toàn diện hoạt động của trạm y tế xã sang mô hình thực hành theo 6 nguyên lý y học gia đình trong việc phát hiện, lập hồ sơ quản lý, điều trị liên tục, tư vấn thay đổi hành vi và theo dõi huyết áp mục tiêu tại địa bàn ngoại thành Hải Phòng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm áp dụng

Luận án vận dụng hệ thống lý thuyết và văn bản quy phạm kỹ thuật y tế:

  • Nguyên lý Y học gia đình: Áp dụng đồng bộ 6 nguyên lý thực hành gồm chăm sóc liên tục (theo dõi suốt đời, dùng thuốc đúng giờ, tái khám định kỳ), chăm sóc toàn diện (kết hợp dùng thuốc với điều chỉnh dinh dưỡng, thể lực, kiểm soát tổn thương cơ quan đích), chăm sóc phối hợp (chuyển tuyến chuyên khoa, hỗ trợ từ các tổ chức xã hội), hướng dự phòng (phát hiện sớm yếu tố nguy cơ), hướng gia đình (tiền sử bệnh tật, hỗ trợ từ người thân) và hướng cộng đồng (thay đổi tập quán hút thuốc, uống rượu, ăn mặn tại địa phương).
  • Hệ thống phân tuyến kỹ thuật: Dựa trên mô hình tổ chức mạng lưới y tế Việt Nam 4 cấp theo quy định của Bộ Y tế, định vị trạm y tế xã thuộc tuyến 4 - đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, giữ vai trò "gác cổng" thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu.
  • Tiêu chuẩn chuyên môn: Phân độ tăng huyết áp và xác định huyết áp mục tiêu tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế (2010) và khuyến cáo của Phân hội Tăng huyết áp - Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018; phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho người châu Á - Thái Bình Dương.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu áp dụng thiết kế dịch tễ học can thiệp cộng đồng theo hai bước:

  1. Thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích: Khảo sát tại 6 xã nhằm xác định đặc điểm nhân khẩu, nhân trắc, lối sống, thực trạng đo huyết áp, chẩn đoán, điều trị, sự tuân thủ và mức độ kiểm soát huyết áp của người bệnh; phân tích đơn biến và hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan đến việc không đạt huyết áp mục tiêu.
  2. Thiết kế can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau:
    • Nhóm can thiệp: 3 trạm y tế xã được triển khai hoạt động theo nguyên lý y học gia đình (được đào tạo nâng cao năng lực cho cán bộ y tế; lập hồ sơ sức khỏe cá nhân và sổ y bạ; khám, cấp thuốc, tư vấn dinh dưỡng giảm muối, hoạt động thể lực, cai thuốc lá, quản lý cân nặng; theo dõi liên tục tại trạm và gia đình).
    • Nhóm đối chứng: 3 trạm y tế xã duy trì hoạt động quản lý, khám chữa bệnh thông thường theo quy chế hiện hành.
    • Thời gian can thiệp: Theo dõi đánh giá trong 12 tháng liên tục tại thực địa.

Nguồn tư liệu và kỹ thuật thu thập số liệu

  • Bộ công cụ thu thập thông tin:
    • Bộ câu hỏi phỏng vấn quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng.
    • Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp.
    • Hướng dẫn khám bệnh tăng huyết áp, sổ y bạ, hồ sơ khám sức khỏe cá nhân.
  • Kỹ thuật thu thập: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi; đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân/đồng hồ đã chuẩn hóa theo quy trình của Bộ Y tế; đo nhân trắc gồm cân nặng, chiều cao, vòng eo, vòng mông để tính BMI và tỷ số eo/mông.
  • Xử lý số liệu và khống chế sai số: Dữ liệu được làm sạch, mã hóa và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học; sử dụng hồi quy đa biến (Bảng 3.31) để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu; tính toán hiệu quả can thiệp (HQCT) và chỉ số hiệu quả (CSHQ) theo công thức dịch tễ học can thiệp. Quy trình khống chế sai số được thực hiện qua việc tập huấn đồng nhất điều tra viên, kiểm chuẩn thiết bị đo và giám sát thực địa. Đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học, bảo mật thông tin và được đối tượng đồng thuận tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 4 tiểu mục lớn, tập trung luận giải cơ sở khoa học và thực tiễn của đề tài:

  • 1.1 Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu: Khái niệm bác sĩ gia đình, chăm sóc sức khỏe ban đầu theo Tuyên ngôn Alma-Ata (1978), phân tích nội hàm 6 nguyên lý y học gia đình và vị trí cơ sở y học gia đình theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
  • 1.2 Sự phát triển y học gia đình trên Thế giới và tại Việt Nam: Quá trình chuyển biến từ thực hành đa khoa sang chuyên khoa y học gia đình tại Hoa Kỳ, Canada, Anh, châu Mỹ Latinh, châu Phi và châu Á (Singapore, Thái Lan, Lào); lịch sử phát triển y học gia đình tại Việt Nam, các đề án của Bộ Y tế (Quyết định 935/QĐ-BYT, Quyết định 1568/QĐ-BYT) và các thông tư hướng dẫn (Thông tư 16/2014/TT-BYT, Thông tư 21/2019/TT-BYT).
  • 1.3 Sự thay đổi mô hình bệnh tật và nhu cầu chăm sóc sức khỏe: Dữ liệu dịch tễ học DALY từ GBD 2010 chứng minh sự gia tăng của bệnh không lây nhiễm; số liệu già hóa dân số Việt Nam từ năm 2012; các mô hình phân tích nguyên nhân tử vong và DALYs ở người cao tuổi năm 2015 xác định bệnh tim mạch là gánh nặng lớn nhất; phân tích sự quá tải bệnh viện tuyến trên và tính cấp thiết phải quản lý bệnh mạn tính tại tuyến cơ sở.
  • 1.4 Y học gia đình trong chăm sóc ban đầu, thực trạng quản lý tăng huyết áp và các mô hình can thiệp: Dẫn chứng nghiên cứu tại Anh (tăng 1 bác sĩ gia đình/10.000 dân giảm 6% tử vong chung), điều tra của K. White (nhu cầu chăm sóc ban đầu chiếm 90%); phân tích thực trạng quản lý tăng huyết áp toàn cầu và các chương trình mục tiêu quốc gia tại Việt Nam; hệ thống cơ sở pháp lý của trạm y tế (Chỉ thị 06/2002/CT-TW, Quyết định 2348/QĐ-TTg, Thông tư 33/2015/TT-BYT); phân tích các mô hình quản lý bệnh viện ngoại trú, mô hình can thiệp của Trương Thị Thùy Dương, Nguyễn Thanh Bình, Đinh Văn Thành; giới thiệu bối cảnh thực địa tại Hải Phòng (địa bàn có 223 xã/phường/thị trấn, 10 phòng khám bác sĩ gia đình được cấp phép năm 2016).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình triển khai nghiên cứu thực địa:

  • 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ chi tiết; địa bàn nghiên cứu tại 6 xã thuộc huyện An Lão, Tiên Lãng, Vĩnh Bảo; phân kỳ thời gian từ 2016 đến 2018 (mô tả cắt ngang năm 2016, can thiệp thực địa 12 tháng trong năm 2017).
  • 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau.
  • 2.3 đến 2.7: Hệ thống biến số và chỉ số nghiên cứu (Bảng 2.1 - Bảng 2.4) bao gồm: phân độ tăng huyết áp đo tại phòng khám, đích điều trị theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018, phân loại BMI theo WHO áp dụng cho người châu Á - Thái Bình Dương; kỹ thuật thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi và bảng kiểm; quy trình tổ chức can thiệp tại 3 trạm y tế xã; phương pháp phân tích số liệu thống kê; các biện pháp kiểm soát sai số hệ thống và cam kết đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được thể hiện qua 51 bảng thống kê và 10 hình vẽ, tập trung vào hai nội dung cốt lõi:

  • 3.1 Thực trạng quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại các trạm y tế xã (Bảng 3.1 đến Bảng 3.31):
    • Mô tả đặc điểm nhân khẩu, nghề nghiệp, chỉ số BMI, vòng eo, tỷ số eo/mông của đối tượng nghiên cứu.
    • Phân độ tăng huyết áp chung và phân độ ở nhóm người bệnh chưa điều trị.
    • Tỷ lệ có các yếu tố nguy cơ lối sống: hút thuốc lá, thuốc lào, sử dụng rượu, thực hiện ăn giảm muối, hoạt động thể lực.
    • Tỷ lệ người bệnh từng được đo huyết áp, tỷ lệ được chẩn đoán tăng huyết áp trước khi nghiên cứu tiến hành sàng lọc, tỷ lệ được điều trị.
    • Phân tích chi tiết trên nhóm 749 bệnh nhân đã được điều trị thuốc: tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu (Bảng 3.12); thực trạng được tư vấn về ăn giảm muối, hoạt động thể lực, quản lý cân nặng và tác hại của thuốc lá; mức độ tuân thủ điều trị thuốc (Bảng 3.15); lý do lựa chọn cơ sở điều trị và mức độ hài lòng đối với hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế.
    • Xác định các mối liên quan đơn biến và phân tích mô hình hồi quy đa biến (Bảng 3.31) về các yếu tố liên quan đến tình trạng không đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đang điều trị (giới tính, tuổi, BMI, vòng eo, chỉ số eo/mông, ăn giảm muối, hút thuốc, rượu bia, hoạt động thể lực, tuân thủ dùng thuốc, tiền sử đái tháo đường, cơ sở điều trị).
  • 3.2 Hiệu quả quản lý điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình (Bảng 3.32 đến Bảng 3.51):
    • So sánh trước và sau can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng về: tỷ lệ được tư vấn ăn giảm muối, thể lực, quản lý cân nặng, tác hại thuốc lá; sự thay đổi chỉ số nhân trắc và phân loại BMI.
    • Đánh giá chuyển biến về thực hành ăn giảm muối và hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo.
    • Đánh giá hiệu quả can thiệp đối với tỷ lệ được đo huyết áp, tỷ lệ được chẩn đoán và tỷ lệ điều trị tăng huyết áp.
    • Đánh giá chuyển biến về mức độ tuân thủ điều trị thuốc và tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (Bảng 3.46, Bảng 3.47).
    • Đánh giá sự gia tăng tỷ lệ người bệnh lựa chọn khám chữa bệnh, điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã (Bảng 3.48, Bảng 3.49) và mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế (Bảng 3.50, Bảng 3.51).

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • 4.1 Thực trạng quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp tại các xã: So sánh tỷ lệ nhận biết, tỷ lệ điều trị và tỷ lệ kiểm soát huyết áp của nghiên cứu với các nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, Đinh Văn Thành, Nguyễn Văn Hiến và số liệu quốc tế (Hoa Kỳ, Trung Quốc, Thái Lan, Malaysia). Phân tích nguyên nhân tỷ lệ quản lý tại trạm y tế xã còn thấp do thiếu thuốc, trang thiết bị và hạn chế về năng lực tư vấn của cán bộ y tế; bàn luận sâu về các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát huyết áp được chỉ ra từ mô hình hồi quy đa biến (đặc biệt là hành vi ăn mặn, không tuân thủ dùng thuốc và bệnh lý đái tháo đường kèm theo).
  • 4.2 Hiệu quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình: Luận giải cơ chế tác động của việc áp dụng 6 nguyên lý y học gia đình đối với sự thay đổi hành vi của người bệnh. Bàn luận về vai trò của việc lập sổ theo dõi, quản lý định kỳ, tư vấn liên tục giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu so với nhóm đối chứng. Phân tích nguyên nhân làm tăng tỷ lệ người bệnh tin tưởng quay lại khám, điều trị tại trạm y tế xã và sự gia tăng chỉ số hài lòng của người dân đối với y tế cơ sở.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

Căn cứ vào mục tiêu và nội dung văn bản, luận án mang lại các đóng góp cụ thể:

  1. Đóng góp về mặt dịch tễ học thực tiễn: Cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh, có hệ thống về thực trạng mắc, nhận biết, quản lý, điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại 6 xã nông thôn Hải Phòng năm 2016. Luận án đã lượng hóa được tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu trên nhóm bệnh nhân điều trị (n = 749) và chỉ ra các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến việc không đạt huyết áp mục tiêu thông qua mô hình phân tích hồi quy đa biến.
  2. Đóng góp về mặt mô hình can thiệp: Đây là công trình nghiên cứu can thiệp thực địa có đối chứng đầu tiên tại Việt Nam đánh giá hiệu quả của mô hình trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình trong quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp.
  3. Bằng chứng về hiệu quả can thiệp: Nghiên cứu chứng minh việc vận hành trạm y tế xã theo các nguyên lý y học gia đình (chăm sóc liên tục, toàn diện, phối hợp, dự phòng, hướng gia đình và cộng đồng) mang lại hiệu quả rõ rệt:
    • Cải thiện đáng kể tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn và thực hành thay đổi lối sống (ăn giảm muối, vận động thể lực, kiểm soát cân nặng).
    • Nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc và tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu so với nhóm đối chứng duy trì hoạt động thông thường.
    • Gia tăng tỷ lệ người dân chủ động đến khám, điều trị bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã, đồng thời cải thiện mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế tuyến cơ sở.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ nghiên cứu

Từ các kết quả đạt được, luận án đề xuất các giải pháp:

  • Tiếp tục duy trì, củng cố và nhân rộng mô hình trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình trong quản lý các bệnh không lây nhiễm, trước hết là bệnh tăng huyết áp tại Hải Phòng và các địa phương có điều kiện tương đồng.
  • Tăng cường công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, kỹ năng y học gia đình cho đội ngũ bác sĩ và nhân viên y tế tại các trạm y tế xã nhằm nâng cao năng lực khám bệnh, kê đơn, tư vấn và quản lý hồ sơ sức khỏe cá nhân.
  • Bảo đảm cung ứng đầy đủ danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp theo chế độ bảo hiểm y tế và trang bị phương tiện kỹ thuật thiết yếu tại trạm y tế xã để thu hút người bệnh điều trị lâu dài tại địa phương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

Từ phạm vi và phương pháp luận được trình bày trong toàn văn, nghiên cứu có các hạn chế:

  • Địa bàn nghiên cứu: Nghiên cứu mới chỉ tiến hành tại 6 xã nông thôn thuộc 3 huyện ngoại thành Hải Phòng (An Lão, Tiên Lãng, Vĩnh Bảo), chưa bao phủ các khu vực nội thành, hải đảo hoặc các vùng địa lý khác trên cả nước.
  • Thời gian theo dõi can thiệp: Thời gian can thiệp thực địa kéo dài 12 tháng (trong năm 2017). Khoảng thời gian này phản ánh được hiệu quả ngắn hạn và trung hạn về tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu, nhưng chưa đủ dài để đánh giá hiệu quả giảm biến cố tim mạch lâu dài (như tỷ lệ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong tim mạch) và số năm sống điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALY).
  • Tiêu chí đối tượng: Các tiêu chí loại trừ đã loại bỏ các trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp có khuyết tật vận động nặng, tai biến liệt giường hoặc mất khả năng tự chăm sóc, do đó kết quả can thiệp chưa phản ánh nhóm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn muộn có biến chứng nặng tại cộng đồng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai nghiên cứu mở rộng mô hình trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại các vùng sinh thái khác nhau (khu vực thành thị, miền núi, huyện đảo).
  • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (3-5 năm) nhằm đánh giá tính bền vững của mô hình, hiệu quả giảm biến chứng tim mạch và phân tích bài toán kinh tế y tế (chi phí - hiệu quả) của mô hình y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn đối với nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

  1. Học viên, nghiên cứu sinh và giảng viên chuyên ngành Y tế công cộng, Y học gia đình, Y học dự phòng:
    • Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau.
    • Cung cấp hệ thống biến số, chỉ số theo dõi và quy trình xử lý số liệu thống kê y học (đặc biệt là phân tích đơn biến và hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp).
  2. Cán bộ y tế cơ sở, bác sĩ gia đình và nhân viên y tế dự phòng:
    • Bộ công cụ nghiên cứu tại phần phụ lục (Phụ lục 1: Bộ câu hỏi điều tra cộng đồng; Phụ lục 2: Hướng dẫn khám bệnh tăng huyết áp; Phụ lục 3: Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân; Phụ lục 4: Sổ y bạ; Phụ lục 5: Hồ sơ khám sức khỏe cá nhân; Phụ lục 6: Bài giảng đào tạo) có thể áp dụng trực tiếp làm tài liệu hướng dẫn chuyên môn trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến trạm y tế.
  3. Các nhà quản lý y tế và người xây dựng chính sách:
    • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm phục vụ việc triển khai các chủ trương lớn của Đảng, Chính phủ và Bộ Y tế, bao gồm: Quyết định 2348/QĐ-TTg về phát triển mạng lưới y tế cơ sở; Quyết định 1568/QĐ-BYT về nhân rộng mô hình bác sĩ gia đình; và Thông tư 21/2019/TT-BYT hướng dẫn thí điểm hoạt động y học gia đình.
    • Làm cơ sở khoa học để các nhà quản lý hoàn thiện cơ chế cung ứng thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, giảm áp lực quá tải bệnh nhân lên hệ thống bệnh viện tuyến trên.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào?

Luận án giải quyết 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ở Hải Phòng năm 2016; (2) Đánh giá hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 3 trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình năm 2017 tại Hải Phòng.

2. Nghiên cứu được triển khai tại những địa bàn cụ thể nào và trong thời gian bao lâu?

Nghiên cứu được triển khai tại 6 xã thuộc 3 huyện ngoại thành Hải Phòng gồm: xã Quốc Tuấn và Bát Trang (huyện An Lão), xã Đoàn Lập và Bạch Đằng (huyện Tiên Lãng), xã Trấn Dương và Hòa Bình (huyện Vĩnh Bảo). Thời gian thực hiện từ năm 2016 đến năm 2018; trong đó giai đoạn mô tả cắt ngang tiến hành từ tháng 5/2016 đến tháng 12/2016, giai đoạn can thiệp thực địa có đối chứng kéo dài 12 tháng từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017.

3. Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn nào để chẩn đoán tăng huyết áp và phân loại thể trạng bệnh nhân?

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp áp dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg). Đích điều trị và phân độ tăng huyết áp đối chiếu theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018. Phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) áp dụng theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho người châu Á - Thái Bình Dương.

4. Sáu nguyên lý y học gia đình nào được vận hành trong mô hình can thiệp tại trạm y tế xã?

Sáu nguyên lý y học gia đình gồm: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, chăm sóc hướng dự phòng, chăm sóc hướng gia đình và chăm sóc hướng cộng đồng.

5. Những yếu tố nào được khảo sát liên quan đến tình trạng không đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp?

Nghiên cứu phân tích các yếu tố: giới tính, độ tuổi, chỉ số BMI, vòng eo, chỉ số eo/mông, thực hiện ăn giảm muối, hút thuốc lá/thuốc lào, mức độ sử dụng rượu, mức độ hoạt động thể lực theo khuyến cáo, tuân thủ dùng thuốc, tiền sử mắc đái tháo đường và việc lựa chọn cơ sở điều trị (được phân tích qua mô hình hồi quy đa biến trên 749 bệnh nhân đang điều trị tại Bảng 3.31).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Thúy Hiếu đã mô tả toàn diện thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ngoại thành Hải Phòng năm 2016, đồng thời đánh giá có hệ thống hiệu quả can thiệp của mô hình trạm y tế xã hoạt động theo 6 nguyên lý y học gia đình trong năm 2017. Kết quả nghiên cứu khẳng định mô hình can thiệp đã cải thiện rõ rệt hành vi lối sống, nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc, tăng tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu và gia tăng sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã. Công trình cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng phục vụ công tác quy hoạch, củng cố và đổi mới hoạt động của hệ thống y tế cơ sở tại Việt Nam theo các chủ trương, chính sách hiện hành.