ĐẶT VẤN ĐỀ Y học gia đình ra đời tại Mỹ, Anh từ những năm 1960, phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới và khẳng định được tính ưu việt trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và dễ tiếp cận [119]. Chuyên ngành Y học gia đình (YHGĐ), theo Hiệp hội Bác sỹ gia đình Hoa kỳ (AAFP), là sự kết hợp của y học lâm sàng đa khoa, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi, được thực hiện dựa trên 6 nguyên lý: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, chăm sóc sức khỏe gắn liền với dự phòng, bối cảnh gia đình và cộng đồng [74]. Theo Hiệp hội Bác sỹ Gia đình Thế giới (WONCA): “Bác sỹ gia đình là những thầy thuốc chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe liên tục và toàn diện cho cá nhân trong bối cảnh gia đình, cho gia đình trong bối cảnh cộng đồng, không phân biệt tuổi, giới, chủng tộc, bệnh tật cũng như điều kiện văn hoá và tầng lớp xã hội” [80]. Việt Nam là nước có hệ thống y tế cơ sở được đánh giá tốt, đặc biệt với hơn 11000 trạm y tế ở tất cả các xã, phường, thị trấn trong đó khoảng hơn 70% có bác sỹ hoạt động.
Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy, hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh của các trạm y tế còn rất hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân, và sự thay đổi nhanh chóng của mô hình bệnh tật [40]. Số liệu năm 2017 cho thấy các bệnh không lây nhiễm (BKLN) chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (77% tổng số tử vong toàn quốc). Cách tiếp cận chăm sóc sức 2 khoẻ (CSSK) cho nhóm người mắc bệnh không lây nhiễm, như tăng huyết áp, đái tháo đường… đòi hỏi sự chăm sóc liên tục, toàn diện, tại gia đình và cộng đồng, hiện còn chưa được vận hành tốt tại y tế cơ sở [40]. Theo Nguyễn Văn Hiến, tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp (THA) được quản lý tại trạm y tế xã rất thấp, chỉ đạt 3,6%.
Tỷ lệ người bệnh được quản lý điều trị tại trạm y tế xã đạt huyết áp mục tiêu là 69,9% [44]. Được giới thiệu vào Việt Nam từ những năm 1990, việc đổi mới hoạt động của hệ thống y tế cơ sở theo các nguyên lý YHGĐ được Bộ Y tế đặc biệt quan tâm [67]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của các trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình trong quản lý điều trị bệnh. Quản lý, chăm sóc và điều trị các bệnh mạn tính không lây nhiễm, như bệnh tăng huyết áp, căn bệnh có tỷ lệ mắc và gây tử vong sớm hàng đầu, cần duy trì lâu dài tại gia đình [156].
Tăng huyết áp đòi hỏi phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, cần sự phối hợp với các chuyên khoa khác, tư vấn về lối sống. có thể là một trong những lĩnh vực thể hiện rõ nhất hiệu quả của việc áp dụng các nguyên lý y học gia đình. Câu hỏi đặt ra là “Trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình sẽ có hiệu quả thế nào đối với việc quản lý các bệnh mạn tính không lây nhiễm, mà điển hình là tăng huyết áp?”. Để có cơ sở khoa học cho các khuyến nghị nâng cao chất lượng hoạt động của các trạm y tế xã, chúng tôi tiến hành đề tài “Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng”, với 2 mục tiêu: 1.
Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ở Hải Phòng năm 2016. Đánh giá hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 3 trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình năm 2017 tại Hải Phòng. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu 1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ: Y học gia đình Y học gia đình ra đời từ những năm 1960 ở các nước Âu Mỹ, đã nhanh chóng phát triển ra nhiều khu vực trên thế giới và khẳng định được tính ưu việt trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và dễ tiếp cận [119]. Dưới đây là một số khái niệm, thuật ngữ được sử dụng phổ biến trong chuyên ngành: Bác sĩ gia đình là người thầy thuốc thực hành có chức năng cơ bản là cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và liên tục cho các thành viên trong các hộ gia đình được quản lý.
Những thầy thuốc này phải tự chịu trách nhiệm cung cấp toàn bộ các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của hộ gia đình được sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác [28]. Bác sĩ gia đình hoạt động trên nguyên tắc chăm sóc sức khỏe liên tục, toàn diện, lồng ghép, phối hợp, dự phòng, hướng gia đình và cộng đồng [38]. Chăm sóc sức khỏe liên tục: Hướng đến xây dựng mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân suốt đời bền vững (liên tục của cả vòng đời một con người), chăm sóc liên tục theo thời gian, không gian và liên ngành. Chăm sóc sức khỏe toàn diện: Chăm sóc toàn diện là cung cấp đầy đủ các dịch vụ và thủ thuật lâm sàng cho các vấn đề sức khỏe thông thường của cộng đồng không phân biệt tuổi, giới, tại phòng khám, bệnh viện và cộng đồng theo hướng chăm sóc ban đầu.
Chăm sóc phối hợp: Thầy thuốc Y học gia đình không chỉ khám, điều trị mà còn kết hợp các dịch vụ cổ xúy cho sức khỏe và dự phòng bao gồm 4 sàng lọc bệnh và tiêm chủng, tổ chức chăm sóc sức khỏe cho bệnh mạn tính, chăm sóc bệnh người già…, kết hợp chuyển bệnh đúng và hiệu quả theo chuyên khoa. Hướng dự phòng: Bác sỹ gia đình không chỉ thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh, mà còn chú ý đến việc giúp bệnh nhân phòng chống các nguy cơ bệnh tật. Bên cạnh đó, việc nhận biết sớm và dự đoán trước các nguy cơ trong môi trường làm việc, gia đình, cộng đồng để dự phòng tích cực cũng là một lĩnh vực quan tâm của bác sỹ gia đình. Hướng gia đình: Bác sỹ gia đình thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật ở bệnh nhân đến gia đình của họ (như việc lây lan, tốn kém, ảnh hưởng về tâm lý, xã hội…) và ngược lại, ảnh hưởng của di truyền, và các mối quan hệ trong gia đình đến quá trình phát sinh, phát triển, điều trị bệnh.
Hướng cộng đồng: Nghề nghiệp của bệnh nhân, yếu tố văn hóa và môi trường là những vấn đề có thể tác động đến sức khỏe cũng như việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân. Thuật ngữ Y học gia đình (Family Medicine) chỉ một chuyên ngành Y học với triết lý và các nguyên tắc riêng. Bác sỹ gia đình (Family Doctor) là người thầy thuốc của chuyên ngành Y học gia đình, mà một số nước còn gọi là Nhà thực hành đa khoa (General Practitionner, GP) [144]. Theo AAFP, YHGĐ được coi là một dịch vụ cung cấp kỹ thuật chăm sóc sức khỏe đầy đủ, toàn diện, liên tục và bền vững cho cá nhân và gia đình, không phân biệt tuổi, giới, hay bệnh tật, sự lồng ghép giữa sinh học, y học lâm sàng và khoa học hành vi [73].
5 Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) là sự chăm sóc thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật hoặc thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết. Nó là nơi tiếp xúc đầu tiên của người dân với hệ thống y tế, đưa sự chăm sóc sức khỏe đến càng gần càng tốt nơi người dân sống và lao động, trở thành yếu tố đầu tiên của một quá trình chăm sóc sức khỏe lâu dài (Tuyên ngôn Hội nghị Alma Ata- 1978) [147]. Chăm sóc sức khỏe ban đầu là một lĩnh vực rộng lớn, bao trùm, và tuyến y tế cơ sở của Việt Nam (tuyến quận huyện, xã phường thị trấn) có chức năng chính trong CSSKBĐ. Chăm sóc ban đầu (CSBĐ) Theo định nghĩa của Viện sức khoẻ Hoa Kỳ năm 1996, “CSBĐ là việc cung cấp các dịch vụ CSSK tích hợp và dễ tiếp cận bởi các bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm giải quyết phần lớn nhu cầu CSSK cá nhân, thông qua phát triển quan hệ đối tác bền vững với bệnh nhân và thực hành trong bối cảnh của gia đình và cộng đồng”.
Các đặc điểm về chất lượng của CSBĐ là tính hiệu quả, an toàn, lấy con người làm trung tâm, tính toàn diện, liên tục và tích hợp. Y học gia đình/bác sĩ gia đình là một phần cơ bản của chăm sóc ban đầu. Trạm y tế (TYT) xã của Việt Nam là nơi “gác cổng”, là cơ sở y tế đầu tiên tiếp nhận và cung cấp dịch vụ CSSK, có vị trí và chức năng tương tự các BSGĐ ở các nước Âu Mỹ trong cung cấp dịch vụ CSBĐ cho người dân. 6 Cơ sở y học gia đình Cơ sở y học gia đình là nơi tiếp nhận, quản lý, chăm sóc sức khỏe ban đầu, tư vấn, phòng bệnh, nâng cao sức khỏe, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh đa khoa theo nguyên lý y học gia đình cho cá nhân, hộ gia đình.
Theo hướng dẫn thí điểm của Bộ Y tế (2019) [23], cơ sở y học gia đình bao gồm: Trạm y tế; Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa tư nhân; Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám chuyên khoa thuộc trung tâm y tế quận, huyện, phòng khám quân dân y; Khoa khám bệnh thuộc bệnh viện quận, huyện hoặc trung tâm y tế quận, huyện hoặc bệnh viện của các trường đại học y.2 Sự phát triển y học gia đình trên Thế giới và tại Việt Nam Y học gia đình: sự phát triển của thực hành đa khoa Chuyên khoa Y học gia đình là một chuyên ngành đa khoa, kết hợp của y học lâm sàng, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi.