Tổng quan nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I với lịch sử hơn 115 năm hình thành và phát triển. Trong giai đoạn 2014 - 2016, bệnh viện vận hành quy mô 1.000 giường bệnh nội trú, quản lý nguồn nhân lực 975 cán bộ viên chức và tổng chi thường xuyên hàng năm xấp xỉ 300 tỷ đồng. Bước ngoặt tài chính diễn ra từ năm 2017 khi bệnh viện trở thành đơn vị sự nghiệp công lập đầu tiên của tỉnh Thái Bình chuyển đổi sang cơ chế tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Việc Ủy ban nhân dân tỉnh ngừng cấp ngân sách trực tiếp trong khi lộ trình kết cấu đầy đủ tiền lương vào giá dịch vụ kỹ thuật y tế theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC chưa đồng bộ đã tạo ra áp lực tài chính nghiêm trọng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là giải quyết mâu thuẫn giữa yêu cầu tiết giảm chi phí vận hành với nhiệm vụ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh kỹ thuật cao. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể bao gồm: hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý chi thường xuyên y tế, đánh giá toàn diện thực trạng các khâu lập dự toán, tổ chức thực hiện và quyết toán kiểm tra, phân tích các nhân tố tác động, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp tài chính khả thi cho giai đoạn 2018 - 2022. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào toàn bộ các khoản chi thường xuyên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình giai đoạn 2014 - 2016, với thời gian triển khai nghiên cứu từ năm 2017 đến năm 2018. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn lớn khi cung cấp khung định mức chi chuyên môn khống chế chi phí thuốc dưới 50%, giảm tỷ lệ chi hành chính dưới 10%, đảm bảo trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tối thiểu 25% thặng dư thu chi và gia tăng thu nhập bình quân cho hơn 975 người lao động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết quản lý theo dự toán trong khu vực sự nghiệp y tế. Theo Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015 và Luật Kế toán 2015, quản lý chi thường xuyên là quá trình phân bổ, sử dụng các quỹ tài chính công gắn với ba nguyên tắc cốt lõi: quản lý theo dự toán được phê duyệt, đảm bảo tính tiết kiệm - hiệu quả và kiểm soát thanh toán trực tiếp qua Kho bạc Nhà nước. Mô hình tự chủ tài chính được phân tích dựa trên khung pháp lý của Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, phân loại đơn vị sự nghiệp theo 4 mức độ tự bảo đảm kinh phí chi thường xuyên và chi đầu tư.

Nghiên cứu chuẩn hóa bốn khái niệm then chốt:

  1. Đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu là tổ chức có tư cách pháp nhân cung cấp dịch vụ y tế công, vận hành bộ máy kế toán độc lập và tự chịu trách nhiệm tài chính.
  2. Chi thường xuyên y tế bao gồm bốn nhóm chi phí: chi cho con người (lương, phụ cấp, bảo hiểm); chi nghiệp vụ chuyên môn và mua sắm sửa chữa tài sản; chi dịch vụ công cộng và hành chính quản lý; trích lập các quỹ cùng phân phối thu nhập tăng thêm.
  3. Cơ chế tự chủ tài chính là quyền tự quyết định phân bổ nguồn thu sự nghiệp, trích lập quỹ bổ sung thu nhập và huy động vốn xã hội hóa y tế.
  4. Hệ thống kiểm soát nội bộ gồm môi trường kiểm soát, hệ thống kế toán chấp hành mục lục ngân sách và các thủ tục giám sát chi tiêu theo quy chế nội bộ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nguồn dữ liệu sơ cấp và thứ cấp trong khung thời gian 2014 - 2016. Cỡ mẫu điều tra sơ cấp gồm 134 cán bộ nhân viên tại 43 khoa phòng trực thuộc bệnh viện, phân bổ gồm: 5 cán bộ thuộc Ban Giám đốc; 21 cán bộ khối phòng ban chức năng (Tài chính kế toán, Tổ chức hành chính, Vật tư kỹ thuật, Công nghệ thông tin, Kế hoạch tổng hợp, Quản trị, Dược); 108 cán bộ khối lâm sàng và cận lâm sàng (36 trưởng khoa phòng, 36 bác sĩ điều trị, 36 điều dưỡng viên). Mẫu bệnh nhân được chọn từ các đối tượng điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên tại 25 khoa lâm sàng.

Phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng nhằm phản ánh đầy đủ quan điểm từ cấp quản lý điều hành đến người trực tiếp thực thi chuyên môn và đối tượng thụ hưởng dịch vụ. Dữ liệu thứ cấp được trích xuất từ báo cáo quyết toán tài chính, sổ sách kế toán chi tiết, quy chế chi tiêu nội bộ qua 3 năm của bệnh viện. Phương pháp phân tích chủ đạo là thống kê mô tả (mô tả cơ cấu nhân sự, tài sản, nguồn thu) và thống kê so sánh (so sánh tốc độ tăng trưởng liên hoàn, so sánh chênh lệch giữa dự toán phê duyệt và số thực chi). Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là để nhận diện chính xác các khoản mục chi vượt định mức, đánh giá khách quan hiệu quả quản lý chi tiêu và cung cấp bằng chứng định lượng vững chắc cho các đề xuất hoàn thiện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, quy mô tài sản và cơ sở vật chất tăng trưởng vượt bậc nhưng tạo áp lực lớn lên chi bảo dưỡng, sửa chữa. Giá trị nhà cửa vật kiến trúc năm 2016 tăng gấp 2,91 lần so với năm 2015 (đạt tỷ lệ 291,4%), với tốc độ tăng trưởng bình quân 171,2%/năm nhờ hoàn thành khối nhà trung tâm kỹ thuật 9 tầng trị giá 167 tỷ đồng. Tổng nguyên giá máy móc thiết bị y tế đến cuối năm 2016 đạt trên 136 tỷ đồng với mức tăng bình quân 114,8%/năm, gồm nhiều trang thiết bị hiện đại như máy chụp cắt lớp, hệ thống C-arm trị giá 3,18 tỷ đồng, máy phẫu thuật mắt Phaco 1,43 tỷ đồng và dàn máy sinh hóa tự động 2,49 tỷ đồng.

Thứ hai, quỹ lương và các khoản thanh toán cá nhân tăng nhanh theo quy mô nhân lực. Tổng số cán bộ nhân viên tăng từ 810 người năm 2014 lên 975 người năm 2016 (tăng bình quân 9,7%/năm). Trong đó, đội ngũ bác sĩ tăng trưởng 14,3%/năm (từ 199 lên 260 bác sĩ), lực lượng lao động hợp đồng tăng mạnh 29,7%/năm (từ 161 lên 271 người). Tỷ trọng chi thanh toán cho con người liên tục chiếm trên 35% tổng chi thường xuyên, đòi hỏi nguồn thu sự nghiệp phải tăng trưởng tương ứng để duy trì chi trả thu nhập tăng thêm.

Thứ ba, công tác lập dự toán chi thường xuyên còn tồn tại khoảng cách đáng kể so với thực tế thực hiện. Tỷ lệ chênh lệch giữa số thực chi và số dự toán được phê duyệt ở nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn và mua sắm sửa chữa thường dao động từ 10% đến 15%. Nhiều danh mục vật tư y tế tiêu hao và hóa chất xét nghiệm phát sinh đột xuất theo số lượng bệnh nhân thực tế vượt công suất thiết kế 1.000 giường bệnh, dẫn đến việc phải điều chỉnh dự toán bổ sung vào cuối năm tài chính.

Thứ tư, kết quả khảo sát 134 cán bộ cho thấy sự đồng thuận cao về chủ trương tự chủ tài chính nhưng còn băn khoăn về quy chế phân phối thu nhập. Khoảng 85% cán bộ quản lý đánh giá quy trình tổ chức chi tiêu hiện tại đã chặt chẽ hơn nhờ kiểm soát qua Kho bạc, nhưng có tới 42% cán bộ nhân viên khối cận lâm sàng và hành chính cho rằng hệ số điều chỉnh thu nhập tăng thêm chưa phản ánh sát mức độ phức tạp và áp lực công việc thực tế.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các biến động chi thường xuyên là do bệnh viện mở rộng quy mô từ 700 lên 1.000 giường bệnh, đồng thời triển khai dự án đầu tư trang thiết bị y tế giai đoạn mới trị giá 300 tỷ đồng. Cơ chế giá dịch vụ y tế quy định tại Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC chỉ mới kết cấu chi phí trực tiếp và tiền lương, chưa tính đủ chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí quản lý, khiến bệnh viện gặp khó khăn trong việc tích lũy nguồn vốn tái đầu tư.

So sánh với kinh nghiệm quản trị tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, các đơn vị tuyến trung ương này đã triển khai thành công mô hình giao khoán chi phí hoạt động đến từng khoa phòng chuyên môn kết hợp thuê ngoài trọn gói các dịch vụ giặt là, vệ sinh công nghiệp, bảo vệ và trông giữ xe. Trong khi đó, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình vẫn tự vận hành nhiều khâu phụ trợ, làm gia tăng chi phí dịch vụ công cộng và chi hành chính gián tiếp.

Để tối ưu hóa công tác giám sát điều hành, các luồng dữ liệu tài chính của bệnh viện cần được trực quan hóa thông qua hệ thống biểu đồ cột chồng phân tích cơ cấu 4 nhóm chi thường xuyên qua các quý và bảng ma trận đối chuẩn dự toán - thực chi theo từng khoa phòng, giúp Ban Giám đốc nhận diện ngay các điểm nóng vượt định mức chi tiêu.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện quy trình lập dự toán chi thường xuyên khoa học và sát thực tế. Phòng Tài chính kế toán chủ trì phối hợp với 43 khoa phòng xây dựng dự toán ngân sách chi tiết dựa trên định mức kinh tế kỹ thuật và số liệu thống kê thực tế 3 năm liền kề. Ban Giám đốc phê duyệt dự toán đầu năm và thiết lập mục tiêu khống chế tỷ lệ sai lệch giữa số thực chi so với dự toán dưới 5% cho niên độ tài chính 2018 - 2020.

Thứ hai, cải cách cơ chế trả lương, phân phối thu nhập tăng thêm gắn với hiệu suất làm việc. Hội đồng lương bệnh viện và Phòng Tổ chức hành chính cần rà soát lại hệ số phân phối thu nhập tăng thêm, đưa chỉ số đánh giá hiệu quả công việc (KPIs), mức độ hài lòng của người bệnh và khối lượng ca bệnh phức tạp vào tiêu chí xét thưởng hàng tháng cho 975 cán bộ. Đảm bảo tỷ lệ trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt mức tối thiểu 25% chênh lệch thu chi theo đúng quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP, áp dụng thống nhất từ quý 1 năm 2018.

Thứ ba, tái cấu trúc chi phí nghiệp vụ chuyên môn và đẩy mạnh xã hội hóa dịch vụ phụ trợ. Phòng Vật tư kỹ thuật và Phòng Dược thiết lập định mức tiêu hao thuốc, hóa chất cho từng phác đồ điều trị, đảm bảo tỷ trọng chi thuốc không vượt quá 50% tổng chi chuyên môn. Chuyển đổi toàn bộ các hoạt động vệ sinh môi trường, giặt là đồ vải y tế và dịch vụ bảo vệ sang hình thức đấu thầu thuê ngoài dịch vụ chuyên trách trước năm 2019, hướng tới mục tiêu tiết giảm 15% chi phí quản lý hành chính.

Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và tăng cường ngân sách nghiên cứu khoa học. Phòng Công nghệ thông tin hoàn thiện hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện kết nối đồng bộ 300 máy trạm, tích hợp thanh quyết toán bảo hiểm y tế tự động nhằm giảm thiểu xuất toán BHYT dưới 1%. Đồng thời, Hội đồng khoa học nâng mức phân bổ ngân sách cho hoạt động nghiên cứu khoa học và sáng kiến cải tiến kỹ thuật lên mức 2% đến 3% tổng chi thường xuyên trong giai đoạn 2018 - 2022.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm 1: Ban Giám đốc và cán bộ quản trị tại các bệnh viện công lập tuyến tỉnh và huyện. Luận văn cung cấp khung tham chiếu toàn diện về lộ trình chuyển đổi từ mô hình bao cấp sang tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, kèm giải pháp thiết lập quy chế chi tiêu nội bộ và phương án giao khoán tài chính cho từng khoa phòng.

Nhóm 2: Trưởng phòng Tài chính kế toán, kế toán viên và chuyên viên kiểm soát nội bộ ngành y tế. Công trình chia sẻ chi tiết phương pháp lập dự toán chi tiêu theo định mức, quy trình kiểm soát chi qua Kho bạc Nhà nước, bảng tính hệ số thu nhập tăng thêm và các biểu mẫu kế toán phân tích chênh lệch dự toán - quyết toán thực tế.

Nhóm 3: Cơ quan quản lý nhà nước gồm Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh. Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn tại bệnh viện quy mô 1.000 giường để cơ quan quản lý thẩm định dự toán giao quyền tự chủ, hoàn thiện chính sách giá dịch vụ y tế và ban hành các khung định mức kinh tế kỹ thuật phù hợp với điều kiện địa phương.

Nhóm 4: Giảng viên, học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Kế toán công, Tài chính công và Quản lý bệnh viện. Luận văn là tài liệu học thuật giá trị với chuỗi dữ liệu thực chứng 3 năm, mô hình kết hợp nghiên cứu định tính và định lượng qua khảo sát 134 cán bộ y tế, đóng góp tài liệu giảng dạy thực tế về kinh tế y tế.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình gặp khó khăn tài chính lớn nhất nào khi chuyển đổi sang tự chủ năm 2017? Khó khăn lớn nhất là việc Ủy ban nhân dân tỉnh cắt toàn bộ ngân sách cấp chi thường xuyên trong khi giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC chưa kết cấu đầy đủ chi phí quản lý và khấu hao tài sản. Bệnh viện phải tự đảm bảo 100% quỹ lương cho hơn 975 cán bộ và duy trì vận hành 1.000 giường bệnh với chi phí xấp xỉ 300 tỷ đồng mỗi năm.

Quy mô nhân sự tăng nhanh tác động như thế nào đến cân đối chi thường xuyên của bệnh viện? Tổng nhân lực tăng từ 810 người lên 975 người giai đoạn 2014 - 2016, đặc biệt lao động hợp đồng tăng mạnh 29,7%/năm. Sự gia tăng này đẩy tỷ trọng chi thanh toán cho cá nhân chiếm trên 35% tổng chi, tạo áp lực buộc đơn vị phải mở rộng các dịch vụ khám chữa bệnh kỹ thuật cao để gia tăng nguồn thu sự nghiệp bù đắp chi phí.

Bài học kinh nghiệm nào từ Bệnh viện Bạch Mai được đề xuất áp dụng tại đơn vị? Nghiên cứu chỉ ra bài học về việc xây dựng định mức chi tiêu khoa học, áp dụng cơ chế khoán kinh phí đến khoa phòng và chuyển đổi các dịch vụ phụ trợ như giặt là, vệ sinh công nghiệp sang hình thức thuê ngoài chuyên trách. Giải pháp này giúp bệnh viện tinh gọn bộ máy và tiết giảm khoảng 15% chi phí hành chính gián tiếp.

Quy định về mức trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp được thực hiện ra sao? Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm chi thường xuyên phải trích tối thiểu 25% từ nguồn chênh lệch thu lớn hơn chi để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Nguồn quỹ này dùng để tái đầu tư mua sắm trang thiết bị y tế hiện đại, nâng cấp cơ sở vật chất và đào tạo nâng cao tay nghề y bác sĩ.

Phương pháp khảo sát mẫu trong nghiên cứu có đảm bảo tính đại diện khoa học không? Nghiên cứu khảo sát 134 cán bộ tại toàn bộ 43 khoa phòng của viện, gồm 5 cán bộ lãnh đạo, 21 cán bộ phòng chức năng, 36 trưởng khoa, 36 bác sĩ và 36 điều dưỡng. Cỡ mẫu phân tầng bao phủ 100% các đơn vị chuyên môn và quản lý, đảm bảo phản ánh đa chiều từ góc độ người quản lý, người thực thi và người thụ hưởng.

Kết luận

  • Đã hệ thống hóa toàn diện khung lý thuyết về quản lý chi thường xuyên tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong bối cảnh tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015.
  • Đã phân tích thực chứng bức tranh tài chính của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình quy mô 1.000 giường bệnh với tổng chi thường xuyên xấp xỉ 300 tỷ đồng mỗi năm trong giai đoạn 2014 - 2016.
  • Đã chỉ rõ các hạn chế còn tồn tại trong công tác lập dự toán chi tiêu, sự chênh lệch 10% đến 15% giữa dự toán và thực chi, cùng những bất cập trong quy chế phân phối thu nhập cho 975 cán bộ nhân viên.
  • Đã đúc kết 4 bài học kinh nghiệm quý báu từ các bệnh viện tuyến đầu như Bạch Mai, Việt Đức về khoán chi chuyên môn và thuê ngoài dịch vụ phụ trợ nhằm nâng cao hiệu quả tài chính.
  • Đã đề xuất 4 nhóm giải pháp đồng bộ về lập dự toán theo định mức kinh tế kỹ thuật, cải cách đánh giá KPIs quỹ lương, khống chế chi phí thuốc dưới 50% và ứng dụng phần mềm quản lý nối mạng 300 máy trạm.

Lộ trình tiếp theo đòi hỏi Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ mới trong quý 1 năm 2018 và triển khai đồng bộ các giải pháp quản lý tài chính trong toàn bộ giai đoạn 2018 - 2020. Đề tài luận văn là tài liệu tham khảo thiết thực, mang lại giá trị ứng dụng cao cho các nhà quản lý y tế, chuyên gia tài chính kế toán và cơ quan hoạch định chính sách trong tiến trình tự chủ bệnh viện công lập hiện nay.