CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1. Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 1. Một số khái niệm về BHYT a. Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Vai trò và ý nghĩa của BHYT - Thứ nhất là, tạo điều kiện thuận lợi và giúp người dân lao động khắc phục những khó khăn, tự chủ động về mặt tài chính khi gặp phải những rủi ro không may có liên quan tới sức khỏe của mình, người thân trong gia đình và đảm bảo được sự công bằng trong khám chữa bệnh và điều trị. - Thứ hai là, nhằm tạo điều kiện để mọi người dân lao động đều được tiếp cận với những dịch vụ y tế từ cơ bản cho đến hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người dân đều được KCB và điều trị.
- Thứ ba là, góp phần nâng cấp trang thiết bị và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước và cho tổ chức, cá nhân khi tham gia BHYT. Chính sách BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn cầu. 8 n Nội dung của BHYT - Bản chất của BHYT là sự chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội.
BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của các dịch vụ y tế để phục vụ nhân dân, đồng thời giảm chi phí ngân sách đầu tư cho y tế để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước. - Với BHYT người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người đang sinh sống ở vùng kinh kế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khỏe khi bị ốm đau vì lý do không có tiền, kinh tế không ổn định. - Thật ra BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế đến với người dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo, người đang sinh sống trên địa bàn kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi người giàu cũng như người nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau ốm.
- Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa người giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần được khuyến khích phát triển và nhân rộng. Nguyên tắc BHYT - Chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế với nhau, trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn. - Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu vùng, mức lương cơ sở. - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT đúng theo quy định của pháp luật về - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham 9 n gia BHYT cùng chi trả.
Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ. Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia khám, chữa bệnh. Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
- Ở nước ta hiện nay, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau: + Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. + Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp. + Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,. + Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, người đồng bào dân tộc thiểu số; người đang sinh sống trên địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt bó khăn.
+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình. + Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT. + Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. 10 n + Các nguồn thu hợp pháp khác.
+ Nguồn hình thành quỹ dự phòng: Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 31 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và điểm a khoản 3 Điều 35 của Luật bảo hiểm y tếsố 46/2014/QH13 như sau: + Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế theo quy định, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế. -Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây: + Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. + Trong thời hạn một tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương. + Trong thời hạn mười hai tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng.
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung. + Các khoản thu chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế; + Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế; + Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế. - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được ngân sách Nhà nước đảm bảo. Với mức độ quan trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những người tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phải được tiến 11 n hành hết sức cẩn thận và minh bạch.
Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lý một cách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản lý chi của quỹ BHYT. - Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số thu BHYT có giá trị sử dụng trong năm. Quỹ này dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT. - Quỹ khám chữa bệnh BHYT chi trả các chi phí sau: + Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, ốm đau, thai sản.
+ Vận chuyển người bệnh. + Thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành. Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam khi trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại điều 39, Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe".
Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng cho sự ra đời của chính sách BHYT. Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam.