phần mở đầu và kết luận, luận văn đƣợc kết cấu thành ba chƣơng, bao gồm: Chƣơng 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh Bảo hiển y tế. Chƣơng 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam. Chƣơng 3: Giải pháp tăng cƣờng quản lý nhà nƣớc về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Tổng quan tài liệu nghiên cứu Bảo hiểm y tế là chính sách lớn trong hệ thống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi ngƣời.
Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội vững mạnh. Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh, thành phố khác nhau. Liên quan đến nội dung quản lý khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây: Sách “Gi o trình Kinh tế bảo hiểm” TS Phạm Thị Định, đã hệ thống 4 những vấn đề cơ bản về bảo hiểm, BHXH, BHYT : khái niệm, bản chất, đối tƣợng tham gia, quỹ BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT ở một số nƣớc. Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra đƣợc thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phƣơng thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phƣơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đã đƣa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phƣơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” của tác giả Lê Mạnh Hùng (2012), đã xác định một số yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ 2002-2006 nhƣ mức độ bao phủ BHYT, cơ cấu đối tƣợng tham gia ở nhóm tiềm năng (doanh nghiệp), mức đóng BHYT, phƣơng thức thanh toán, năng lực quản lý quỹ, ; Xác định tỷ lệ bệnh nhân BHYT đi KCB bình quân hàng năm; tỷ lệ nhập viện bệnh nhân BHYT là 0,13 lần/ngƣời cao hơn so với tỷ lệ nhập viện nói chung là 0,04 lần/ngƣời. Chiếm đa số trong sử dụng dịch vụ y tế là đối tƣợng Hƣu trí mất sức và đối tƣợng tự nguyện - chiếm thị phần tham gia BHYT thấp nhất nhƣng tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế chỉ sau đối tƣợng hƣu trí mất sức; tác giả đã xây dựng, tính toán quỹ khoán và áp dụng có hiệu quả phƣơng thức thanh toán khoán định suất tại bệnh viện huyện Hà Trung tỉnh Thanh Hoá. Kết quả cho thấy, chi phí KCB ở cả 2 khu vực KCB ngoại trú và nội trú của bệnh nhân BHYT khi áp dụng phƣơng thức khoán định suất đều tăng so với phí dịch vụ, 5 khả năng tuân thủ phác đồ điều trị của cơ sở y tế có tỷ lệ cao hơn so với phí dịch vụ, theo đó mức độ khỏi bệnh, ổn định bệnh tăng cao hơn so với phí dịch vụ, đã đảm bảo đƣợc mức độ an toàn quỹ cao hơn so với phí dịch vụ. Chuyên đề nghiên cứu khoa học “Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã ở tỉnh Hà Tây và các giải pháp hoàn thiện” của tác giả Nguyễn Văn Bản (2005), đã đánh giá thực trạng khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã ở Hà Tây (2004) và đi sâu vào nghiên cứu trong địa bàn huyện Chƣơng Mỹ, tỉnh Hà Tây; từ đó đƣa ra những đề xuất kiến nghị hoàn thiện công tác khám chữa bênh BHYT ở tuyến xã về nhân lực, cơ sở vật chất, quỹ KCB, tỷ lệ trích chuyển kinh phí,… Luận án tiến sỹ “Những nhân tố t c động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016).
Luận văn đã khái quát đƣợc cơ sở lý luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT. Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hýởng ðến nguồn thu quỹ BHYT nhý chính sách pháp luật về BHYT, ðiều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lƣợng KCB BHYT và có đƣa ra kiến nghị đối với từng cấp. Luận văn thạc sỹ "Hoàn thiện công tác kế toán hoạt động khám chữa bệnh đối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện Đa Khoa TP Buôn Ma Thuột" của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2016). Luận văn đã hệ thống công tác kế toán KCB BHYT tại bệnh viện (nhƣ yêu cầu, nguyên tắc, tổ chức, quy trình thực hiện,.
), đi sâu vào nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tp Buôn Ma Thuột. Tác giả đã đƣa ra thực trạng về quy trình hoạt động KCB, giám định và thanh quyết toán đối với đối tƣợng KCB có thẻ BHYT và đã chỉ ra một số hạn chế nhƣ quan niệm của lãnh đạo, phối hợp trong chuyên môn, trình độ,.Từ đó, tác giả đã có đề xuất một số giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tá kế toán. Luận văn thạc sỹ “Phân tích và đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công 6 tác quản lý thu, chi BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH Đồng Nai” của tác giả Nguyễn Xuân Tự (2012) đã khái quát cơ sở lý luận về BHXH, BHYT: khái niệm, đặc điểm và nguyên tắc và nội dung quản lý thu, chi BHXH, BHYT, bộ máy quản lý nhà nƣớc về BHXH, BHYT. Luận văn đi sâu vào nghiên cứu tại BXHH Đồng Nai, đánh giá, phân tích công tác quản lý thu, chi cũng nhƣ đƣa ra những nhân tố bên trong, nhân tố bên ngoài ảnh hƣởng đến.
Và tác giả cũng đã đƣa ra các nhóm giải pháp nhƣ nhóm giải pháp đến kế hoạch, nhóm giải pháp thanh tra, kiểm tra và đề xuất những kiến nghị để hoàn thiện công tác quản lý thu, chi tại BHXH Đồng Nai đối với cơ quan quản lý nhà nƣớc, BHXH Việt Nam. Tuy nhiên, theo sự tìm hiểu của tác giả chƣa có nghiên cứu nào cụ thể về đề tài quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam. Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam” là cần thiết nhằm đánh giá thực trạng việc quản lý nhà nƣớc đối với chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT, và đề xuất các giải pháp hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nƣớc trong công tác chi KCB BHYT làm tốt hơn, đảm bảo cân bằng quỹ BHYT nói riêng và hệ thống ASXH nói chung. 7 CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.
KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Một số khái niệm a. Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.[14] Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với c c đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Vai trò và ý nghĩa của BHYT: - Một là, giúp ngƣời dân khắc phục khó khăn, chủ động về mặt tài chính khi gặp rủi ro liên quan tới sức khỏe của mình, đảm bảo sự công bằng trong KCB và điều trị.
- Hai là, tạo điều kiện để mọi ngƣời dân đều đƣợc tiếp cận với những dịch vụ y tế hiện đại, từ đó nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Cho dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hƣớng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi ngƣời dân đều đƣợc KCB và điều trị. - Ba là, góp phần nâng cấp các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nƣớc. BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn thế giới.
Bản chất của BHYT là chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính 8 cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lƣợng cảu các dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu tƣ cho y tế để đầu tƣ cho các ngành quan trọng khác của đất nƣớc. Với BHYT ngƣời nghèo không phải lo lắng là không đƣợc chăm sóc sức khỏe khi bị đau yếu vì lý do không có tiền.
Nói cách khác BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo. Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi ngƣời giàu cũng nhƣ ngƣời nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau yếu. Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa ngƣời khỏe và ngƣời ốm, giữa ngƣời giàu và ngƣời nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần đƣợc khuyến khích phát triển. - Nguyên tắc BHYT: + Chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, trên cơ sở lấy số đông bù số ít, ngƣời khoẻ hỗ trợ ngƣời đau ốm, ngƣời có khả năng đóng góp hỗ trợ ngƣời khó khăn.
+ Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lƣơng làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu.