CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế 1. Khái niệm, bản chất, vai trò của bảo hiểm y tế 1.1 Khái niệm chung về BHYT “Bảo hiểm y tế: loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân.” (Từ điển Bách khoa Việt Nam I, 1995, tr. Mặt khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế.
Vì vậy, nói đến BHYT chúng ta hiểu là BHXH về y tế hay là BHYT theo luật pháp. Luật BHYT nhằm bảo vệ những rủi ro về bệnh tật cho những người tham gia. BHXH về y tế. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám, chữa bệnh giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
Ở các nước phát triển người ta định nghĩa: BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia Bảo hiểm y tế. Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiểm”. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT (Quốc hội, 2008).2 Khái niệm về quỹ BHYT. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
( Luật bảo hiểm y tế 2008 Luan van 9 25/2008/QH12 ) *Khái niệm Bảo hiểm y tế hộ gia đình BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đước áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền tham gia BHYT gồm: nhóm do người sử dụng lao động và người lao động đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng và nhóm do ngân sách nhà nước hổ trợ một phần mức đóng, trong đó bổ sung thêm nhóm đối tượng hộ gia đình. Cũng theo qui định của Luật thì hộ gia đình tham gia BHYT được định nghĩa là bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú ( trừ những người tham gia theo đối tượng khác ). Điều này có nghĩa là tất cả các thành viên trong hộ gia đình phải tham gia BHYT, nói cách khác là một thành viên trong hộ gia đình chỉ có thể có thẻ BHYT khi các thành viên trong gia đình đều phải có thẻ hoặc phải cùng tham gia BHYT hộ gia đình.3 Bản chất của BHYT.
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Chính sách BHYT do nhà nước quy định, tổ chức thực hiện và bảo hộ, hình thành nên quỹ tài chính tập trung để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Bảo hiểm y tế là một loại hình dịch vụ công, hoạt động phi lợi nhuận lấy hiệu quả xã hội làm mục đích. BHYT hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của một người cho nhiều người cùng gánh chịu, tức là lấy số đông bù số ít, đồng thời là quá trình phân phối mức đóng theo thu nhập giữa những người cùng tham gia BHYT theo hướng có lợi cho người gặp rủi ro do ốm đau bệnh tật.
BHYT có phạm vi tương đối rộng lớn, xuất phát từ mục đích của BHYT là bảo vệ và chăm sóc sức khỏe người dân, do vậy đối tượng của BHYT bao gồm mọi thành viên xã hội, không phân biệt giới tính, tôn giáo, địa vị, thành phần kinh tế xã hội. Luan van 10 BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào mức đóng và thời gian đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và chất lượng dịch vụ y tế. BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của từng cá nhân, đơn vị, ngân sách nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội. Hơn nữa do BHYT có khoản quỹ nhàn rỗi được đầu tư ở các lĩnh vực khác nhau để bảo toàn và tăng trưởng quỹ nhằm tạo ra nguồn tài chính ổn định và bền vững phục vụ tốt hơn cho người tham gia.4 Vai trò của BHYT.1 Đối với người lao động.
-Thứ nhất, BHYT có vai trò ổn định về tài chính trong trường hợp rủi ro bị ốm đau, bệnh tật người tham gia BHYT không phải chịu gánh nặng tài chính của chi phí KCB và do đó duy trì mức sống ổn định cho bản thân và gia đình. Trong chăm sóc sức khỏe được bình đẳng, công bằng và được tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao; -Thứ hai, thông qua việc đóng phí BHYT, người tham gia BHYT đã chuyển giao những hậu quả rủi ro về tài chính sang cơ quan bảo hiểm; -Thứ ba, trong quá trình hoạt động, bên cạnh việc bảo đảm tài chính cho người tham gia bảo hiểm khi rủi ro các tổ chức bảo hiểm cũng luôn chú ý đến việc tăng cường áp dụng các biện pháp bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần nâng cao sức khỏe con người, làm giảm bớt rủi ro có thể xảy ra; -Thứ tư, người tham gia BHYT an tâm về mặt tinh thần, giải tỏa được nỗi sợ hãi, lo lắng về những tổn thất xảy ra đối với mình; -Thứ năm, BHYT tác động đến nếp suy nghĩ của các cá nhân, gia đình, chủ sử dụng lao động, góp phần hình thành ý thức, thói quen về việc dành một phần thu nhập để cho cuộc sống tương lai an toàn hơn.2 Đối với xã hội. -Thứ nhất, tăng cường mối quan hệ giữa Nhà nước, người sử dụng lao động (SDLĐ) và NLĐ là mối quan hệ ràng buộc, chặt chẽ, chia sẻ trách nhiệm, chia sẻ rủi ro chỉ có được trong quan hệ của BHXH, BHYT. Tuy nhiên, mối quan hệ này thể hiện trên góc độ khác nhau.
Người lao động tham gia BHYT với vai trò bảo vệ quyền lợi cho chính mình đồng thời phải có trách nhiệm đối với cộng đồng và xã hội. Người SDLĐ tham gia BHYT là trách nhiệm và cùng chia sẻ rủi ro cho Luan van 11 NLĐ nhưng đồng thời cũng bảo vệ, ổn định cuộc sống cho các thành viên trong xã hội. Mối quan hệ này thể hiện tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc của BHYT; -Thứ hai, BHYT thể hiện chủ nghĩa nhân đạo cao đẹp, BHYT tạo cho những người không may gặp rủi ro có thêm những điều kiện, những lực đẩy cần thiết để khắc phục những biến cố xã hội, hoà nhập vào cộng đồng, kích thích tính tích cực của xã hội trong mỗi con người giúp họ hướng tới những chuẩn mực của chân - thiện - mỹ; tính nhân văn cao đẹp là sự chia sẽ giữa người giàu và người nghèo, người không may bị ốm đau bệnh tật và người khỏe mạnh. BHYT là yếu tố tạo nên sự hoà đồng mọi người, không phân biệt giàu nghèo, trẻ già, tôn giáo, chủng tộc, đồng thời giúp mọi người hướng tới một xã hội nhân ái, cuộc sống công bằng, bình yên; -Thứ ba, BHYT thể hiện truyền thống đoàn kết, giúp đỡ lẫn nhau tương thân tương ái của cộng đồng, đây là nhân tố quan trọng của cộng đồng, giúp đỡ những người rủi ro ốm đau, bệnh tật, tạo điều kiện cho một xã hội phát triển lành mạnh và bền vững; -Thứ tư, BHYT góp phần thực hiện bình đẳng xã hội: trên giác độ xã hội, BHYT là một chuẩn mực đánh giá điều kiện sống cho mọi thành viên trong xã hội; trên giác độ kinh tế, BHYT là một công cụ phân phối lại thu nhập giữa các thành viên trong cộng đồng.
Nhờ sự điều tiết này người tham gia BHYT được thực hiện bình đẳng, công bằng trong chăm sóc sức khỏe.3 Đối với nền kinh tế. -Thứ nhất, Quỹ BHYT góp phần củng cố chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. Đối với mỗi cá nhân, khi tham gia BHYT là thể hiện nghĩa vụ và trách nhiệm của mỗi công dân trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, xem việc tham gia BHYT là một cách thức dự phòng rủi ro về tài chính khi ốm đau bệnh tật có tính ổn định và đảm bảo, giảm gánh nặng chi tiêu từ tiền túi cá nhân, tránh rơi vào bẫy nghèo đói do chi phí y tế. Hình thành một nếp suy nghĩ mới, một thói quen mới và một cách ứng xử văn minh, có văn hóa, có trách nhiệm với bản thân, gia đình và cộng đồng về khía cạnh chăm sóc sức khỏe; - Thứ hai, Đối với các tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp (DN) khi buộc phải nghiêm túc thực hiện việc tham gia BHYT cho người lao động theo quy định sẽ Luan van 12 góp phần đảm bảo quyền lợi của người lao động, khắc phục được một trong những nguyên nhân phát sinh đình công, lãn công, ảnh hưởng đến hiệu quả sản xuất, thiệt hại về vật chất và tác động bất lợi đến môi trường đầu tư.