Chương 1. Một số van đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểmy tế Chương 2. Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội Chương 3. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về bảo hiểmy tế tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội CHUONG 1.
MOT SO VAN DE LÝ LUẬN VE BAO HIẾMY TE VÀ PHÁP LUAT VE BAO HIEM Y TE 1. Một số van đề lý luận về bảo hiểmy tế 1. Khái niệm bao hiểm y tế Trong bối cảnh xã hội ngày càng phát triển, BHYT đã trở thành một nhu cầu quan trọng và thiết yếu trong đời sống ASXH của người dan. Những rủi ro liên quan đến sức khỏe là những tình huống thường xuyên và không thé kiểm soát bởi con người.
Với sự tiền bộ của công nghệ, con người đã nỗ lực hoàn thiện hệ thống BHYT dé kiểm soát và ứng phó với những chi phi rất lớn phát sinh do bệnh tật của con người gây ra. BHYT ra đời không chi là một điều tất yếu mà còn được xem là một biện pháp nhân văn của nhân loại nhằm bảo vệ sức khỏe con người. Khi nhu cầu được quan tâm chăm sóc, KCB trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Tuy nhiên, khi các sự kiện bệnh tật xảy ra, một mặt thu nhập bị giảm do khả năng lao động bị hạn chế, mặt khác dé trang trải các chi phí điều trị y tế, CSSK đòi hỏi một khoản chi phí không nhỏ.
Do đó, người bị bệnh, ốm đau dễ dang sử dụng khoản tiền tiết kiệm từ trước đó dé sử dụng KCB.” Dưới góc độ xã hội, BHYT là một cơ chế thông qua việc tô chức và sử dung quỹ tiền tích lũy từ người tham gia, và quỹ này được quản lý và điều tiết bởi nhà nước nhằm bảo vệ quyền lợi của những người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe và cần sử dụng dịch vụ y tế. Theo Công ước số 102 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu về ASXH, ASXH được định nghĩa là: “. /à sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của nó thông qua các biện pháp công cộng nhằm chong lại tình cảnh khó khăn vé mặt kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng mat thu nhập đáng kề do bệnh tật, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế và hỗ trợ tài chính cho các gia đình có nhiễu thành viên ” [1]. Dựa trên việc điều tra và nghiên cứu thực tế về ASXH trên toàn cầu, ta có thé thấy các chế độ BHYT khác nhau tùy thuộc vào điều kiện, sự phát triển kinh tế và nhận thức của các quốc gia.
Một số quốc gia coi BHYT là dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) công và được nhà nước chỉ trả, trong khi một số quốc gia khác xem CSSK bao gồm cả BHYT và các dịch vụ CSSK công. Dù trong bat kỳ định nghĩa nào, BHYT đều được coi là một cơ chế nhằm giải quyết khó khăn kinh tế cho mọi người khi gặp rủi ro, để đảm bảo mọi công dân được chăm sóc và hưởng lợi từ chế độ CSSK tốt nhất, đồng thời khuyến khích sự đoàn kết và xây dựng những giá trị nhân văn, bảo đảm quyền lợi của công dân.” Dưới góc độ kinh tế, BHYT là một hình thức tông hợp nguồn tài chính từ những người tham gia BHYT nhằm thành lập một quỹ tài chính chung dé thanh toán một phan hoặc toàn bộ chi phí y tế (bao gồm chi phí thuốc, trang thiết bị y tế, khám chữa bệnh (KCB). Theo Hugh Chamberlen (1630 - 1720), người đầu tiên đưa ra định nghĩa về BHYT, BHYT là hình thức chỉ trả chỉ phí y tế cho người được BHYT, được tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm, và số tiền chỉ trả phải cân đối với số tiền đóng góp BHYT của người tham gia. BHYT có chức năng phân phối thu nhập trực tiếp và gián tiếp [29, tr.
Theo quan điểm của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD), BHYT là cách để phân phối rủi ro tài chính liên quan đến biến đổi chi phi CSSK cá nhân thông qua việc tông hợp chi phí theo thời gian va trả trước [32, tr. Điều này phản ánh việc chuyên phân phối thu nhập từ người trẻ sang người già, từ người có khả năng lao động đến người mất khả năng lao động, từ người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng thông qua luân chuyển số tiền đóng vào quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp xảy ra thông qua sự hỗ trợ giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp. Dưới góc độ kinh tế, BHYT đảm bảo về vật chất và quyền lợi của mỗi người khi họ gặp khó khăn kinh tế đo rủi ro 6m đau và bệnh tật.” Dưới góc độ pháp lý, BHYT được công nhận là một quyền công dân trong lĩnh vực CSSK và cần có các quy định pháp luật về BHYT do Nhà nước ban hành.
Quyền này được ghi nhận và công nhận trong Tuyên ngôn Nhân quyền và được thé hiện trong hầu hết các pháp luật quốc gia trên thế giới. Đối với Việt Nam, BHYT là một trong những chính sách ASXH hàng đầu, điều này được thê hiện qua hệ thống pháp luật về BHYT ngày càng được cải thiện và hoàn thiện để mang lại những chính sách tôt nhât đê bảo vệ quyên lợi của người dân. 10 Mặc dù BHYT có thê được định nghĩa từ nhiều góc độ khác nhau, nhưng có thé tổng quát hóa BHYT như sau: “BHYT là một hình thức BHXH chế độ của hệ thong an sinh xã hội, hoạt động không mục dich vì lợi nhuận, được hình thành dựa trên đóng góp của người tham gia và do Nhà nước tổ chức và thực hiện dé dam bảo CSSK cho mọi người ”. Đặc điểm bảo hiểm y tế Thứ nhất, BHYT áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội nhằm bảo vệ sức khỏe của tat cả mọi người, không phân biệt đối tượng như NLD, người trẻ, người già, và áp dụng khi gặp khó khăn kinh tế trong việc vượt qua rủi ro về bệnh tật.240] Thứ hai, BHYT khác với BHXH ở chỗ mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào thời gian và mức đóng quỹ.
Trái với các loại bảo hiểm khác như BHXH hay bảo hiểm trách nhiệm dân sự, việc xác định mức hưởng của BHYT không dựa trên số tiền và thời gian đóng phí của người tham gia. Điều này tương ứng với sự chia sẻ rủi ro giữa con người với nhau, nghĩa là khi một người gặp bệnh hoặc ốm đau, phí bảo hiểm mà họ đóng sẽ được chia sẻ với những người khác không may bị bệnh [40, tr. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những người có thu nhập trung bình và thấp, vì họ thường không có khả năng hoặc không đủ khả năng trả các khoản chỉ phí y tế mặc dù có tiết kiệm trước đó. Đặc điểm này của BHYT là nền tảng dé phát triển những đặc trưng khác và thể hiện tính nhân văn sâu sắc của nó.” Thứ ba, tô chức thực hiện BHYT đòi hỏi sự phối hợp giữa ba chủ thé: bên tham gia BHYT, bên thực hiện BHYT, và tô chức BHYT.
BHYT bao gồm quan hệ và sự phối hợp giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHYT và cơ sở KCB. Khi người tham gia BHYT gặp bệnh hoặc ốm đau, họ được chăm sóc bởi các cơ sở KCB và một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB sẽ được các bên BHYT chi trả. Tuy nhiên, quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia phụ thuộc vào điều kiện, cơ sở vật chất và khả năng cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở KCB. Những cơ sở KCB có điều kiện và dịch vụ tốt thường tập trung ở các thành phố lớn có mật độ dân cư cao, trong khi quyền lợi của người tham gia BHYT ở những nơi này được đảm bảo.
Ngược lại, ở các vùng quê nghèo chưa có sự phát triển kinh tế và thu nhập thấp, các cơ sở y tế thiếu trang 11 thiết bị và có hạn chế về trình độ y bac sĩ, người tham gia BHYT không được đảm bảo quyền lợi. Do đó, việc phối hợp hài hòa giữa các bên, đặc biệt là các cơ sở KCB, là cần thiết để tạo điều kiện cho chính sách BHYT phát triển hiệu quả và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT thông qua việc hoàn thiện quy trình BHYT. Vai trò của bảo hiểm y tế Vai trò của BHYT được thể hiện qua nhiều phương diện: Vẻ phương diện pháp ly: BHYT là công cụ thé hiện tính nhân văn và quyền con người, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và sự cân bằng xã hội. Quyền được CSSK là một trong những quyền cơ bản của con người, được ghi nhận trong các tuyên ngôn và công ước của các tô chức quốc tế.241] BHYT cũng thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với người dân, đặc biệt là trong một nền kinh tế phân hoá giàu nghèo.
BHYT giúp xóa bỏ sự bat công giữa người giàu và người nghèo, đảm bảo rằng mọi người, dù giàu hay nghèo, đều có cơ hội được điều trị khi bị bệnh. BHYT mang tính nhân đạo cao và theo nguyên tắc “số đồng bù so it”, trong đó số đông người tham gia đóng góp vào quỹ dé chi trả chi phí y tế cho những người không may gặp rủi ro bệnh tật. Về phương diện kinh tế: BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ tài chính cho người tham gia BHYT và gia đình khi họ mắc bệnh. Khi gặp bệnh, mọi người đều phải đối mặt với chi phí KCB và các chi phí y tế khác, nhưng không phải ai cũng có khả năng tài chính để trả.
BHYT giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho mọi người bằng cách chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế.242] Một hệ thống y tế tốt và quyền lợi sức khỏe được đảm bảo bởi BHYT cũng góp phan vào sự phát triển kinh tế và công bang xã hội, khi NLD có thé tập trung vào lao động va sản xuất hiệu quả. Về phương diện xã hội: BHYT tạo ra sự công băng trong xã hội thông qua mạng lưới y tế phô cập.243] Chính sách BHYT không chỉ giảm bớt gánh nặng tài chính mà còn dam bảo quyên lợi sức khỏe của người dân, tao ra một môi trường xã hội 6n định và phát triển. BHYT cũng đóng vai trò giáo dục cộng đồng về tinh thần nhân đạo, đặc biệt là đối với trẻ em.