Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng và giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi gặp rủi ro về bệnh tật. Tại Việt Nam, pháp luật về BHYT đã được hoàn thiện từ năm 2008 và sửa đổi bổ sung năm 2014, với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân. Tính đến năm 2022, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 92,04% dân số, tương đương hơn 91 triệu người tham gia, tuy nhiên vẫn còn gần 8% dân số chưa tham gia, chủ yếu là lao động tự do, người dân tộc thiểu số và các nhóm yếu thế khác. Quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội, với vị trí trung tâm và mật độ dân cư cao, có nhiều bệnh viện tuyến trên, đang đối mặt với tình trạng quá tải do khám chữa bệnh vượt tuyến phổ biến, ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia BHYT và hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

Luận văn tập trung nghiên cứu pháp luật về BHYT và thực tiễn thi hành tại quận Hai Bà Trưng trong giai đoạn 2017-2023 nhằm đánh giá thực trạng, chỉ ra những hạn chế, khó khăn trong thi hành pháp luật BHYT, đồng thời đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc góp phần cải thiện hệ thống BHYT tại địa phương, đảm bảo quyền lợi người dân, đồng thời giảm áp lực cho các cơ sở y tế tuyến trên và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình nghiên cứu về bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, bao gồm:

  • Lý thuyết về bảo hiểm y tế: BHYT được xem là một hình thức bảo hiểm xã hội không vì lợi nhuận, hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro và nguyên tắc “số đông bù số ít”. BHYT giúp phân phối rủi ro tài chính liên quan đến chi phí chăm sóc sức khỏe, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia khi gặp rủi ro về sức khỏe.

  • Nguyên tắc pháp luật BHYT: Bao gồm nguyên tắc bắt buộc tham gia BHYT, nguyên tắc mức đóng - hưởng phù hợp với thu nhập và điều kiện kinh tế xã hội, nguyên tắc quản lý quỹ BHYT tập trung, minh bạch và công bằng.

  • Mô hình tổ chức thực hiện BHYT: Phân tích vai trò của các chủ thể trong hệ thống BHYT gồm người tham gia BHYT, cơ quan BHYT, cơ sở khám chữa bệnh và nhà nước trong quản lý, giám sát và thực hiện chính sách BHYT.

  • Khái niệm và nội dung pháp luật BHYT: Pháp luật BHYT điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT, quy định về đối tượng tham gia, chế độ hưởng, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện và quản lý nhà nước về BHYT.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học sau:

  • Phương pháp tổng hợp, thống kê: Thu thập, chọn lọc và tổng hợp số liệu từ các báo cáo, tài liệu pháp luật, số liệu thống kê của BHXH Việt Nam và BHXH quận Hai Bà Trưng.

  • Phương pháp mô tả: Mô tả các quy định pháp luật BHYT hiện hành và thực trạng thi hành pháp luật BHYT tại quận Hai Bà Trưng.

  • Phương pháp so sánh pháp luật: So sánh pháp luật BHYT của Việt Nam với một số quốc gia như Mỹ, Đức và Trung Quốc để rút ra bài học kinh nghiệm phù hợp.

  • Phương pháp phân tích: Phân tích các quy định pháp luật và thực tiễn thi hành, xác định các hạn chế, nguyên nhân và đề xuất giải pháp.

  • Phương pháp dự báo khoa học: Dự báo xu hướng phát triển và các giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT trong tương lai.

Nghiên cứu sử dụng dữ liệu thứ cấp từ các văn bản pháp luật, báo cáo thống kê BHXH Việt Nam, BHXH quận Hai Bà Trưng và các tài liệu nghiên cứu liên quan. Cỡ mẫu nghiên cứu thực tiễn tại quận Hai Bà Trưng được lựa chọn dựa trên số liệu tham gia BHYT và các báo cáo giám sát thi hành pháp luật BHYT trong giai đoạn 2017-2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại quận Hai Bà Trưng đạt khoảng 92% dân số trong giai đoạn 2017-2023, tương đương với tỷ lệ trung bình của thành phố Hà Nội. Số lượng người tham gia BHYT tăng trung bình 3-5% mỗi năm, phản ánh sự nỗ lực trong công tác tuyên truyền và tổ chức thực hiện.

  2. Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định rõ ràng, gồm nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng phí, nhóm do tổ chức BHXH đóng phí, nhóm do ngân sách nhà nước đóng phí và hỗ trợ mức đóng, nhóm tham gia theo hộ gia đình. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT ở một số doanh nghiệp nhỏ và siêu nhỏ, ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động.

  3. Chế độ hưởng BHYT được quy định theo mức hưởng 80%, 95% và 100% chi phí khám chữa bệnh, tùy theo nhóm đối tượng. Nhóm đối tượng ưu tiên như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo được hưởng mức 100%. Tuy nhiên, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến còn nhiều bất cập, gây quá tải cho các bệnh viện tuyến trên và ảnh hưởng đến quỹ BHYT.

  4. Quỹ BHYT tại quận Hai Bà Trưng có sự cân đối thu - chi tương đối ổn định, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ vỡ quỹ do chi phí khám chữa bệnh tăng cao, đặc biệt trong bối cảnh dịch bệnh Covid-19. Tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng khoảng 2,7% so với năm trước, trong khi số tiền chậm nộp BHYT tăng 15,5%.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trong thi hành pháp luật BHYT tại quận Hai Bà Trưng bao gồm:

  • Ý thức tham gia BHYT của một bộ phận người dân còn hạn chế, đặc biệt là lao động tự do, người di cư nội địa và các nhóm yếu thế, dẫn đến tỷ lệ bao phủ chưa đạt 100%.

  • Tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT của một số doanh nghiệp nhỏ và siêu nhỏ làm giảm nguồn thu quỹ BHYT, ảnh hưởng đến tính bền vững của quỹ.

  • Chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, huyện còn hạn chế, khiến người dân có xu hướng vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trên, gây quá tải và tăng chi phí.

  • Quản lý, giám sát và xử lý vi phạm trong lĩnh vực BHYT chưa thực sự hiệu quả, dẫn đến tình trạng sử dụng quỹ BHYT không đúng mục đích, gây thất thoát nguồn lực.

So sánh với các quốc gia như Đức và Mỹ, Việt Nam có thể học hỏi kinh nghiệm trong việc quy định bắt buộc tham gia BHYT, đa dạng hóa các gói dịch vụ BHYT, và tăng cường quản lý, giám sát quỹ BHYT. Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý thẻ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cũng là điểm mạnh cần phát huy.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tăng trưởng số người tham gia BHYT, bảng phân loại nhóm đối tượng tham gia và mức hưởng BHYT, cũng như biểu đồ cân đối thu - chi quỹ BHYT tại quận Hai Bà Trưng.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục nâng cao nhận thức người dân về quyền lợi và trách nhiệm tham gia BHYT, đặc biệt tập trung vào nhóm lao động tự do, người di cư nội địa và các nhóm yếu thế. Thời gian thực hiện: 2024-2025. Chủ thể thực hiện: BHXH quận, UBND các phường, các tổ chức xã hội.

  2. Siết chặt quản lý, giám sát và xử lý nghiêm các trường hợp trốn đóng, nợ đóng BHYT của doanh nghiệp, đặc biệt là các doanh nghiệp nhỏ và siêu nhỏ. Thời gian thực hiện: ngay trong năm 2024 và duy trì thường xuyên. Chủ thể thực hiện: BHXH quận, Thanh tra lao động, các cơ quan chức năng.

  3. Đa dạng hóa các gói dịch vụ BHYT, bổ sung các gói dịch vụ y tế bổ sung nhằm tăng sức hấp dẫn cho người tham gia, đồng thời đảm bảo cân đối quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: 2024-2026. Chủ thể thực hiện: Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, các cơ quan liên quan.

  4. Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, huyện, đầu tư trang thiết bị, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ y tế, giảm tình trạng vượt tuyến. Thời gian thực hiện: 2024-2027. Chủ thể thực hiện: Sở Y tế Hà Nội, UBND quận Hai Bà Trưng.

  5. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thẻ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phát triển thẻ BHYT điện tử, tăng cường minh bạch và hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Thời gian thực hiện: 2024-2025. Chủ thể thực hiện: BHXH Việt Nam, Bộ Y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý nhà nước về BHYT và an sinh xã hội: Luận văn cung cấp cơ sở lý luận và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT, giúp họ xây dựng chính sách, hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả quản lý.

  2. Các nhà nghiên cứu, giảng viên và sinh viên ngành luật, y tế công cộng và quản lý nhà nước: Tài liệu tham khảo hữu ích về pháp luật BHYT, mô hình tổ chức thực hiện và các vấn đề thực tiễn tại địa phương.

  3. Cơ quan BHXH và các đơn vị y tế tuyến quận, huyện: Giúp đánh giá thực trạng, nhận diện khó khăn, từ đó đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ và hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

  4. Doanh nghiệp và người lao động: Hiểu rõ quyền lợi, trách nhiệm khi tham gia BHYT, từ đó nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật và bảo vệ quyền lợi chính đáng.

Câu hỏi thường gặp

  1. BHYT có bắt buộc tham gia không?
    Theo quy định hiện hành, BHYT là bắt buộc đối với hầu hết các nhóm đối tượng, nhằm đảm bảo mục tiêu BHYT toàn dân và tính bền vững của quỹ BHYT.

  2. Ai là đối tượng được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh?
    Nhóm đối tượng ưu tiên như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn được hưởng mức chi trả 100%.

  3. Người tham gia BHYT có thể khám chữa bệnh ở đâu?
    Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, huyện hoặc tương đương, có thể chuyển tuyến theo quy định. Trường hợp cấp cứu có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

  4. Quỹ BHYT được sử dụng như thế nào?
    Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý tổ chức BHYT, đầu tư bảo toàn và tăng trưởng quỹ, đồng thời lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo tính bền vững.

  5. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại địa phương?
    Cần tăng cường tuyên truyền, nâng cao nhận thức, siết chặt quản lý, đa dạng hóa gói dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý.

Kết luận

  • Luận văn đã làm rõ cơ sở lý luận, phân tích quy định pháp luật BHYT và đánh giá thực tiễn thi hành tại quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội trong giai đoạn 2017-2023.
  • Tỷ lệ bao phủ BHYT đạt khoảng 92%, tuy nhiên vẫn còn tồn tại các hạn chế như trốn đóng BHYT, vượt tuyến khám chữa bệnh và áp lực lên quỹ BHYT.
  • Đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm nâng cao nhận thức, siết chặt quản lý, đa dạng hóa gói dịch vụ, nâng cao chất lượng y tế và ứng dụng công nghệ thông tin.
  • Nghiên cứu góp phần hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tại địa phương, hướng tới BHYT toàn dân bền vững.
  • Khuyến nghị các cơ quan chức năng, tổ chức và người dân cùng phối hợp thực hiện các giải pháp để bảo vệ quyền lợi và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Luận văn là tài liệu tham khảo quan trọng cho các nhà quản lý, nghiên cứu và thực thi chính sách BHYT, đồng thời là cơ sở để tiếp tục nghiên cứu và phát triển hệ thống BHYT tại Việt Nam.