Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, đóng vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần bảo đảm tiến bộ và công bằng xã hội, ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Tại tỉnh Kon Tum, một tỉnh miền núi vùng cao với điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, công tác quản lý quỹ BHYT có vai trò đặc biệt quan trọng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người dân và sự bền vững của quỹ. Trong giai đoạn 2015-2017, tỉnh Kon Tum ghi nhận sự gia tăng số người tham gia BHYT với tỷ lệ đạt trên 100% kế hoạch giao, tuy nhiên quỹ BHYT lại gặp tình trạng mất cân đối do chi phí khám chữa bệnh (KCB) tăng nhanh hơn thu. Cụ thể, số thu quỹ BHYT tăng bình quân 113,1%/năm, trong khi chi phí KCB tăng bình quân 149,7%/năm, từ 174,92 tỷ đồng năm 2015 lên 391,33 tỷ đồng năm 2017.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thu chi quỹ, từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT nhằm đảm bảo cân đối thu chi và quyền lợi người tham gia. Phạm vi nghiên cứu tập trung trên địa bàn tỉnh Kon Tum, sử dụng số liệu từ năm 2015 đến 2017 và khảo sát thực tế năm 2019. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, góp phần phát triển bền vững chính sách BHYT tại địa phương, đồng thời cung cấp cơ sở khoa học cho các cơ quan quản lý trong việc điều chỉnh chính sách phù hợp với thực tiễn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết quản lý hiện đại và mô hình quản lý quỹ BHYT. Trước hết, khái niệm BHYT được hiểu là hình thức bảo hiểm bắt buộc, phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức nhằm huy động nguồn lực tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia. Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác.

Lý thuyết quản lý quỹ BHYT tập trung vào các nguyên tắc: chia sẻ rủi ro, cân đối thu chi, minh bạch và hiệu quả trong quản lý tài chính. Mô hình quản lý quỹ BHYT bao gồm các hoạt động lập kế hoạch thu chi, quản lý thu, quản lý chi, giám sát và kiểm tra, giám định chi phí KCB nhằm hạn chế lạm dụng và trục lợi quỹ. Các khái niệm chính bao gồm: quản lý thu BHYT, quản lý chi BHYT, giám định BHYT, cân đối quỹ BHYT và các nhóm đối tượng tham gia BHYT theo quy định pháp luật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hỗn hợp kết hợp thu thập số liệu thứ cấp và sơ cấp. Số liệu thứ cấp được thu thập từ BHXH tỉnh Kon Tum, báo cáo thống kê của Cục Thống kê tỉnh và các văn bản pháp luật liên quan, tập trung vào giai đoạn 2015-2017. Số liệu sơ cấp gồm 190 phiếu khảo sát, trong đó 150 phiếu dành cho người tham gia BHYT và 40 phiếu cho cán bộ quản lý, giám sát, viên chức BHXH và y tế tại thành phố Kon Tum và 4 huyện.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel 2016 với các phương pháp thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ và phân tích định lượng. Cỡ mẫu được lựa chọn nhằm đảm bảo tính đại diện cho các nhóm đối tượng nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu kết hợp ngẫu nhiên và có chủ đích để thu thập thông tin đa chiều. Timeline nghiên cứu kéo dài từ năm 2017 đến 2019, bao gồm giai đoạn thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ tham gia BHYT tăng ổn định: Số người tham gia BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 đạt lần lượt 420,9 nghìn, 455,6 nghìn và 458,9 nghìn người, vượt kế hoạch giao từ 0,7% đến 2%. Tổng số tiền thu BHYT cũng tăng từ 306,3 tỷ đồng năm 2015 lên 412,4 tỷ đồng năm 2017, đạt trên 100% kế hoạch.

  2. Chi phí KCB BHYT tăng nhanh, gây mất cân đối quỹ: Chi phí KCB BHYT tăng từ 174,92 tỷ đồng năm 2015 lên 391,33 tỷ đồng năm 2017, tăng bình quân 149,7%/năm, vượt xa tốc độ tăng thu. Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT tăng cao, phản ánh áp lực chi trả lớn và nguy cơ mất cân đối quỹ.

  3. Nguyên nhân gia tăng chi phí KCB: Chính phủ điều chỉnh tăng giá dịch vụ kỹ thuật y tế, người bệnh tiếp cận dịch vụ nhiều hơn và được chăm sóc tốt hơn, dẫn đến chi phí KCB tăng mạnh. Ngoài ra, tỷ lệ người được ngân sách nhà nước đóng chiếm phần lớn trong tổng số người tham gia, làm tăng áp lực tài chính cho quỹ.

  4. Công tác quản lý quỹ còn nhiều hạn chế: Việc lập kế hoạch thu chi chưa sát thực tế, công tác giám định và kiểm tra chưa đáp ứng đủ nhu cầu do thiếu nhân lực chuyên môn (chỉ 13% cán bộ giám định có trình độ đại học chuyên ngành y dược). Tình trạng nợ đọng BHYT và chi sai quy định vẫn còn xảy ra.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy mặc dù tỉnh Kon Tum đã đạt được tiến bộ trong việc mở rộng độ bao phủ BHYT, nhưng áp lực chi phí KCB tăng nhanh đã làm mất cân đối quỹ BHYT. Điều này phù hợp với xu hướng chung của các tỉnh miền núi có điều kiện kinh tế khó khăn, khi nguồn thu chủ yếu dựa vào ngân sách nhà nước và mức đóng góp của người dân còn hạn chế. Việc tăng giá dịch vụ y tế theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính là nguyên nhân khách quan làm tăng chi phí, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, góp phần cải thiện quyền lợi người bệnh.

So sánh với kinh nghiệm của các tỉnh như Quảng Trị và Bắc Giang, Kon Tum cần tăng cường phối hợp giữa các ngành, nâng cao năng lực giám định, kiểm tra và áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý quỹ. Việc xây dựng kế hoạch thu chi cần dựa trên số liệu thực tế và có sự tham gia của các chuyên gia để đảm bảo tính khả thi. Các biểu đồ thể hiện xu hướng tăng trưởng số người tham gia, số thu và chi BHYT qua các năm sẽ minh họa rõ nét áp lực tài chính và nhu cầu quản lý hiệu quả quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác lập kế hoạch thu chi: Xây dựng kế hoạch thu chi BHYT dựa trên số liệu thực tế, phân tích xu hướng tăng chi phí KCB và khả năng cân đối quỹ. Thực hiện định kỳ rà soát, điều chỉnh kế hoạch phù hợp với tình hình kinh tế xã hội địa phương. Chủ thể thực hiện: BHXH tỉnh phối hợp Sở Tài chính, Sở Y tế. Thời gian: hàng năm.

  2. Nâng cao năng lực giám định và kiểm tra: Tăng cường đào tạo, tập huấn chuyên môn cho cán bộ giám định BHYT, bổ sung nhân lực có trình độ chuyên môn cao. Áp dụng công nghệ thông tin trong giám định để nâng cao hiệu quả, giảm thiểu sai sót và trục lợi quỹ. Chủ thể: BHXH tỉnh, Sở Y tế. Thời gian: 2020-2023.

  3. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động tham gia BHYT: Mở rộng độ bao phủ BHYT, đặc biệt nhóm hộ gia đình và người lao động khu vực phi chính thức. Tuyên truyền nâng cao nhận thức về quyền lợi và nghĩa vụ tham gia BHYT, giảm thiểu tình trạng trông chờ, chỉ mua khi ốm đau. Chủ thể: UBND các cấp, BHXH tỉnh, các tổ chức chính trị xã hội. Thời gian: liên tục.

  4. Hoàn thiện cơ chế quản lý và phối hợp liên ngành: Rà soát, sửa đổi các quy định về quản lý quỹ BHYT, tăng cường phối hợp giữa BHXH, Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ quan liên quan trong công tác thu, chi, giám sát. Xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. Chủ thể: UBND tỉnh, BHXH tỉnh. Thời gian: 2020-2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý BHXH và BHYT: Nghiên cứu cung cấp cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ BHYT, giúp nâng cao hiệu quả công tác lập kế hoạch, giám sát và kiểm tra.

  2. Lãnh đạo Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh: Hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB BHYT, từ đó phối hợp tốt hơn trong quản lý và sử dụng quỹ.

  3. Nhà hoạch định chính sách và cơ quan quản lý nhà nước: Cung cấp dữ liệu và phân tích thực trạng để xây dựng chính sách phù hợp, đảm bảo cân đối quỹ BHYT và quyền lợi người dân.

  4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành quản lý kinh tế, y tế công cộng: Tài liệu tham khảo quý giá về quản lý tài chính y tế, chính sách BHYT tại địa phương miền núi.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao quỹ BHYT tại Kon Tum bị mất cân đối trong giai đoạn 2015-2017?
    Nguyên nhân chính là chi phí khám chữa bệnh tăng nhanh do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và tăng số lượt KCB, trong khi nguồn thu quỹ tăng chậm hơn, chủ yếu dựa vào ngân sách nhà nước và mức đóng của người dân còn hạn chế.

  2. Các nhóm đối tượng tham gia BHYT tại Kon Tum gồm những ai?
    Bao gồm người lao động có hợp đồng, người hưởng lương hưu, các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ như người nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và hộ gia đình tham gia theo hộ.

  3. Công tác giám định BHYT được thực hiện như thế nào?
    Giám định BHYT là hoạt động kiểm tra hồ sơ, chi phí KCB nhằm đảm bảo chi trả đúng quy định, hạn chế lạm dụng quỹ. Tại Kon Tum, công tác này còn gặp khó khăn do thiếu nhân lực chuyên môn và khối lượng hồ sơ lớn.

  4. Giải pháp nào giúp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT?
    Tăng cường đào tạo cán bộ giám định, áp dụng công nghệ thông tin, xây dựng kế hoạch thu chi sát thực tế, đẩy mạnh tuyên truyền vận động tham gia BHYT và hoàn thiện cơ chế phối hợp liên ngành.

  5. Làm thế nào để mở rộng độ bao phủ BHYT tại tỉnh Kon Tum?
    Cần tăng cường công tác tuyên truyền, vận động người dân hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ, hỗ trợ mức đóng cho các nhóm yếu thế, đồng thời phát triển mạng lưới đại lý thu và cải thiện dịch vụ y tế để thu hút người tham gia.

Kết luận

  • Tỷ lệ người tham gia BHYT tại Kon Tum tăng ổn định, đạt trên 100% kế hoạch giai đoạn 2015-2017, tuy nhiên quỹ BHYT mất cân đối do chi phí KCB tăng nhanh hơn thu.
  • Nguyên nhân chính là sự điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế và mở rộng quyền lợi chăm sóc sức khỏe, dẫn đến áp lực tài chính lớn cho quỹ BHYT.
  • Công tác quản lý quỹ BHYT còn nhiều hạn chế về lập kế hoạch, giám định và kiểm tra, do thiếu nhân lực chuyên môn và công nghệ hỗ trợ.
  • Đề xuất các giải pháp đồng bộ gồm nâng cao năng lực quản lý, tăng cường giám định, hoàn thiện cơ chế phối hợp và mở rộng độ bao phủ BHYT.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn cho các cơ quan quản lý, góp phần phát triển bền vững chính sách BHYT tại tỉnh Kon Tum trong giai đoạn tới.

Hành động tiếp theo: Các cơ quan chức năng cần triển khai ngay các giải pháp đề xuất, đồng thời tiếp tục theo dõi, đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT để điều chỉnh kịp thời, đảm bảo quyền lợi người dân và sự ổn định tài chính của quỹ.