CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 1. Lý do chọn đề tài BHYT là một loại bảo hiểm trong hệ thống BHXHVN. BHYT là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình BHXH mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe người dân. Tuy nhiên, do sự phân cấp quản lý phức tạp, sự thay đổi cơ quan và cơ chế quản lý quỹ BHYT (trước đây cơ quan chủ quản là Bộ y tế nay chuyển sang cơ quan BHXH Việt Nam).
Hình thức thu BHYT được nới rộng, từ 1/1/2014, nhà nước tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Nhiều loại hình đối tượng tham gia: người lao động, học sinh, sinh viên, đối tượng chính sách xã hội, người có nhu cầu tự nguyện tham gia. Mỗi đối tượng có đặc điểm và định mức chi trả khác nhau. Quá trình thu, chi BHYT là sự kết hợp giữa đối tượng nộp và thụ hưởng BHYT; đơn vị, tổ chức quản lý đối tượng thụ hưởng; đơn vị tham gia cung cấp dịch vụ y tế và thanh toán BHYT; cơ quan BHXH, đơn vị thực hiện nhiệm vụ của nhà nước tham gia thu, chi, quyết toán BHYT cho đối tượng thụ hưởng.
Thủ tục thanh toán thông qua các mối quan hệ này còn nhiều bất cập dẫn đến việc thất thoát, chi không đúng mục đích quỹ BHYT làm cho lòng tin của người dân trong việc KCB BHYT ngày càng giảm sút. Đối với BHXHVN, quỹ BHYT cũng đang đối mặt với nhiều khó khăn về tài chính. Khó khăn trước mắt hiện nay của các nhà quản lý quỹ BHYT là làm sao cân đối được thu, chi quỹ và đảm bảo quyền lợi KCB cho đối tượng thụ hưởng. Tình hình thu chi quỹ BHYT có nhiều điểm diễn biến phức tạp.
Nguồn hình thành của quỹ BHYT do người lao động, đơn vị sử dụng lao động đóng góp và sự hỗ trợ của nhà nước cho người nghèo, các đối tượng chính sách. Những năm gần đây, quỹ BHYT có nguy cơ bị vỡ quỹ do chi phí BHYT lớn hơn thu BHYT. Việc thanh toán chi phí KCB còn phức tạp, qua nhiều khâu dẫn đến khó kiểm soát. Việc thanh quyết toán còn thụ động, dựa vào cơ sở KCB.
Dưới góc độ các cấp dự toán, việc lập quỹ BHYT, quản lý nguồn tài chính quỹ BHYT, phân chia tài chính cho các đơn vị thanh toán BHYT hiện đang là vấn đề đòi hỏi sự quản lý ngày càng chặt chẽ về mặt tài chính nhưng vẫn đảm bảo ASXH, đồng thời phải đáp ứng được quyền lợi của đối tượng thụ hưởng BHYT. Về phía cơ sở KCB, nhiều sai phạm đã xảy ra trong thực hiện hợp đồng như: chỉ định thuốc và xét nghiệm không phù hợp với chuẩn đoán của bác sỹ; đấu thầu mua 1 thuốc đắt; bỏ qua các thủ tục trong việc thu, quản lý và sử dụng quỹ BHYT; một số bệnh viện không có đủ chữ ký trên chứng từ, không lưu toa thuốc, không tính tiền trên phiếu phát thuốc. nhưng vẫn được thanh quyết toán với BHXH dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT. Việc thanh quyết toán giữa các cơ sở KCB các cấp với BHXHVN còn nhiều bất cập.
Theo cách quyết toán BHYT, chi phí KCB của người dân chuyển lên tuyến trên đều được tính vào quỹ BHYT tuyến huyện, tuyến tỉnh. Nhiều căn bệnh của bệnh nhân còn kéo theo những xét nghiệm không thật cần thiết và gây lãng phí. Số tiền quỹ BHYT tại tuyến dưới bị khống chế theo năm không thay đổi trong khi đó bệnh nhân chuyển lên tuyến trên sử dụng nhiều thủ thuật dịch vụ kỹ thuật cao làm cho số quỹ BHYT ở tuyến dưới đã eo hẹp lại càng trở nên khó khăn. Vì thế, tiền BHYT luôn trong tình trạng bội chi.
Hiện nay, số lượng các bệnh viện công ít, bệnh viện tư không mặn mà với KCB BHYT, bệnh nhân ngày càng đông làm cho chất lượng KCB còn hạn chế. Đối với đối tượng nộp và thụ hưởng BHYT, việc KCB BHYT không còn mặn mà. Một số đối tượng nộp BHYT nhưng không hưởng do nhiều lý do khác nhau như: chất lượng dịch vụ BHYT không đảm bảo, thời gian chờ KCB quá lâu, thái độ y bác sỹ không nhiệt tình. Quyền lợi của đối tượng thụ hưởng BHYT chưa được đáp ứng đầy đủ.
Tóm lại, BHYT còn bất cập dưới nhiều góc độ: Tính ASXH của nhà nước chưa đảm bảo, sự an toàn của quỹ BHYT còn bấp bênh, cơ sở KCB còn nhiều hiện tượng chi BHYT sai quy định, lợi dụng để trục lợi quỹ BHYT, người hưởng BHYT không thiết tha với BHYT vì không được hưởng quyền lợi BHYT trọn vẹn. Nguyên nhân là do BHXHVN, cơ sở KCB và đơn vị sử dụng lao động cũng như đối tượng nộp và hưởng BHYT không có sự liên kết thông tin, đặc biệt là thông tin về tài chính. Mỗi đơn vị hoạt động đơn lẻ, rời rạc chưa gắn kết thông tin dẫn đến việc quản lý quỹ BHYT còn bị động, tạo kẽ hở cho việc trục lợi quỹ BHYT. Để quản lý chặt chẽ quỹ BHYT đòi hỏi sự giám sát của các bên: BHXHVN - đơn vị chủ quản quỹ; các cơ sở KCB - đơn vị chi tiêu quỹ và đối tượng nộp, hưởng BHYT.
Trong đó, BHXHVN là đơn vị kiểm soát trực tiếp quá trình thu, chi quỹ BHYT. Hiện nay, HTTTKT quỹ BHYT cung cấp còn rời rạc, chưa có sự gắn kết giữa các bên. Thậm chí thông tin cung cấp cho đối tượng BHYT còn nghèo nàn. Do đó, BHXHVN còn thụ động trong quản lý quỹ, việc thanh toán lệ thuộc nhiều vào các cơ 2 sở KCB.
Để khắc phục tình trạng này, BHXHVN phải có một HTTT, đặc biệt là HTTTKT, một cách nhanh nhậy và chính xác nhằm đưa ra quyết định phù hợp. HTTTKT phải có sự gắn kết với các HTTT khác trong cùng ngành và trong tương lai phải có mối quan hệ chặt chẽ với các đơn vị bên ngoài có liên quan đến quỹ BHYT như cơ sở KCB, đơn vị sử dụng lao động, địa phương nơi cư trú của người đóng, thụ hưởng BHYT. Qua nghiên cứu lý luận, tìm hiểu những hạn chế về HTTTKT quỹ BHYT tại các đơn vị BHXH, đơn vị chủ quản quỹ BHYT, thấy rõ tầm quan trọng của HTTTKT trong việc quản lý quỹ BHYT, tác giả chọn đề tài: “Hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT tại cơ quan BHXH Việt Nam” để nghiên cứu. Trong đó, trục quan hệ cần kiểm soát quỹ BHYT là: BHXHVN Đối tượng nộp và Cơ sở KCB BHYT hưởng BHYT Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa BHXHVN, cơ sở KCB và đối tượng hưởng BHYT (Nguồn: Theo nghiên cứu của tác giả) Hàng tháng, đối tượng nộp BHYT cho BHXHVN và BHXHVN cấp thẻ BHYT cho đối tượng.
Khi ốm đau, bệnh tật, đối tượng nộp BHYT đến các cơ sở KCB nộp thẻ BHYT để khám và chữa bệnh. Các cơ sở KCB được BHXHVN phân phối quỹ KCB và sau khi bệnh nhân khám xong, các cơ sở KCB nộp hồ sơ bệnh án lên BHXHVN để quyết toán chi phí KCB. Tổng quan các nghiên cứu về đề tài 1. Các nghiên cứu ở nước ngoài Trên thế giới có nhiều tác giả bàn về HTTTKT.
Trong đó có một số tác giả điển hình như sau: Cuốn " Accounting Information System" của tác giả Jame A.Hall, năm 2009, 3 6th edition tại South – Westarn. Cuốn " Accounting Information System" của tác giả JL Bookkholdt, năm 1997, IRWIN edition, Fifth edition, USA. Cuốn " Accounting Information System" của các tác giả Romney M.B, Steibart Paul John, năm 2012, Prentice – hall edition, 12th edition, USA. Cuốn " Accounting Information System" của các tác giả George H.
Hopwood, năm 1998, Prentice – hall edition, USA. Đây là những tác giả bàn luận về HTTTKT trong các cuốn sách làm căn cứ lý luận cho nhiều nhà nghiên cứu về HTTTKT. Hầu hết các tác giả trước khi nghiên cứu HTTTKT đều tìm hiểu về HTTT. Quan điểm của các tác giả tương đối đồng nhất về HTTT.
Các tác giả đều cho rằng, HTTT là hệ thống tiếp nhận các nguồn dữ liệu như các yếu tố đầu vào và xử lý chúng thành các sản phẩm thông tin là các yếu tố đầu ra. HTTT có 4 chức năng chính là: đưa thông tin vào, xử lý thông tin, lưu trữ thông tin và đưa thông tin ra. Ngoài ra, nó còn giúp cho người lãnh đạo và quản lý thực hiện công việc kiểm soát và quản lý toàn bộ hệ thống. HTTT bao gồm nhiều loại: HTTT tổ chức, HTTT sức khỏe, HTTT quản lý.
Trong các HTTT, HTTT quản lý được biết đến sớm và phổ biến nhất. HTTT quản lý là sự phát triển và sử dụng HTTT có hiệu quả trong một tổ chức. Nói đến các yếu tố cấu thành của HTTT quản lý xét ở trạng thái tĩnh, các tác giả cho rằng bao gồm 5 yếu tố: Thiết bị tin học (máy tính, các thiết bị, các đường truyền,.- phần cứng), các chương trình (phần mềm), dữ liệu, thủ tục - quy trình và con người. Nói đến vai trò của kế toán trong HTTTKT, các tác giả cho rằng, kế toán là một bộ phận cấu thành quan trọng của hệ công cụ quản lý kinh tế, tài chính, có vai trò quản lý, điều hành và kiểm soát các hoạt động kinh tế tài chính trong đơn vị, có vai trò cung cấp thông tin để thực hiện mục tiêu quản trị nhằm đạt được hiệu quả cao nhất.
Các thông tin do kế toán cung cấp cần thiết với nhu cầu của nhiều đối tượng sử dụng trong việc ra quyết định. Những người ra quyết định qua việc sử dụng thông tin kế toán sẽ đưa quyết định có nhiều khả năng nhất để hoàn thành các mục tiêu của họ. Do vậy, HTTTKT là một phần của HTTT quản lý. HTTTKT là một HTTT được thiết kế để có thể thực hiện chức năng của kế toán.
HTTTKT tạo các quy trình dữ liệu và các giao dịch nhằm cung cấp cho người sử dụng các thông tin mà họ cần nhằm lập kế hoạch, kiểm soát và thực hiện công việc của họ. HTTTKT có thể là một hệ thống thủ công hoặc có thể là một hệ thống máy hóa với 4 việc sử dụng máy tính. Bất kể là dạng gì HTTTKT được thiết kế để thu thập đầu vào, quy trình, lưu trữ và lập báo cáo dữ liệu và thông tin. Ngoài ra, HTTTKT còn được nhiều nhà khoa học nghiên cứu dưới nhiều khía cạnh khác nhau trên các tạp chí như Flynn, Salehi, Mahdi, Vahab, Mogadam, Abdolkarim; Morteza và các cộng sự… Mỗi tác giả nghiên cứu dưới một yếu tố cấu thành HTTTKT: CNTT (Phần cứng và phần mềm), dữ liệu, quy trình, kiểm soát.
Nói đến hiệu quả của HTTTKT, chúng ta phải nói đến tính hiệu quả, tính hữu dụng cuả nó.