phần Mở đầu, Kết luận, Danh mục Tài liệu tham khảo, nội dung luận văn gồm 3 chương, 8 tiết: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về bảo hiểm y tế cho người nghèo. Chƣơng 2: Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội và một số vấn đề đặt ra. Chƣơng 3: Định hướng và giải pháp phát triển bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội trong thời gian tới. 6 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO 1.
Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế 1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm 1. Bảo hiểm xã hội Trong đời sống hàng ngày, con người luôn đối mặt với những biến động phức tạp ở mọi lúc, mọi nơi, mọi tình huống, mọi lĩnh vực của đời sống xã hội. Những biến động này trong nhiều trường hợp là không thể nhận biết và đoán trước được.
Đời sống xã hội càng phát triển thì những biến động bất ngờ không ngừng tăng lên. Những biến động đó được gọi là rủi ro. Rủi ro có thể do con người hoặc do thiên nhiên gây ra và hậu quả là rất khó lường. Để tồn tại, phát triển, con người luôn tìm cách đấu tranh, né tránh, kiểm soát, hạn chế và chia sẻ những rủi ro có thể gặp phải.
Sự ra đời của bảo hiểm xã hội (BHXH) là nhằm mục đích chia sẻ rủi ro có thể xẩy ra đó. Hiện vẫn còn nhiều quan niệm khác nhau về BHXH, tùy thuộc vào góc độ tiếp cận khác nhau. Trong đó, một khái niệm được đưa ra trên trang Từ điển Wikipedia là khá thuyết phục. Đó là: Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thỏa mãn các nhu cầu vật chất ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất khả năng lao động [43].
Về thực chất, BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất; dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an 7 toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Như vậy, bảo hiểm xã hội là biện pháp hữu hiệu chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng giúp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Nói cách khác, BHXH được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bào hiểm. Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tại Công ước Giơnevơ năm 1952, hệ thống BHXH bao gồm nhiều hoạt động, như: Chăm sóc y tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất nghiệp; Trợ cấp tuổi già; Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh sản; Trợ cấp tàn phế; Trợ cấp cho người bị mất người nuôi dưỡng.
Như trên đã đề cập, trong khuôn khổ luận văn này chỉ nghiên cứu về họat động bảo hiểm xã hội về y tế, tức BHYT, cụ thể hơn là BHYT cho người nghèo. Bảo hiểm y tế Mỗi một quốc gia phải xác định phương thức tốt nhất đảm bảo cho người dân có được sự an toàn nhất định về thu nhập cũng như tiếp cận các dịch vụ y tế. Phát triển hệ thống an sinh xã hội sẽ bảo đảm sự an toàn tối thiểu cho cuộc sống của mọi cá nhân, nhằm giảm bớt bất bình đẳng giữa cá nhân, các nhóm người trong xã hội. An sinh xã hội là một công cụ chính yếu trong cuộc chiến chống đói nghèo, là nhân tố phát triển kinh tế xã hội ở các nước đang phát triển.
An sinh xã hội là sự bảo vệ mà xã hội cung cấp cho mỗi thành viên thông qua các biện pháp công cộng. Nó có tác dụng làm giảm bớt sự bất ổn về kinh tế – xã hội 8 gây ra bởi tình trạng giảm sút đáng kể thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong. Chăm sóc y tế là một bộ phận của an sinh xã hội, chăm sóc y tế trong an sinh xã hội được thể hiện chủ yếu dưới hình thức BHYT. Hay nói khác đi, BHYT là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội, hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ đó để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam, BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [41]. Phát triển nội dung đó, Luật BHYT (năm 2008) đưa ra khái niệm: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Như vậy, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và các cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau.
Như vậy, bảo hiểm y tế đảm bảo cho những người tham gia có khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị, khôi phục sức khỏe sau bệnh tật. Hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế ngay từ khi hình thành đã định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều đó thể hiện rõ khi bị ốm đau người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khỏe mạnh bằng 9 mọi phương pháp kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ trước đó họ đã đóng BHYT được bao nhiêu. Định hướng này là nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT.
BHYT có thể được thực hiện bởi Nhà nước (BHXH về y tế, hay BHYTXH) hoặc tư nhân (BHTN về y tế, hay BHYTTN). BHYTXH là hoạt động mang tính cộng đồng, hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, mà nhằm mục tiêu an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; còn BHYTTN là hoạt động thương mại, vì mục tiêu lợi nhuận. Nếu BHYTTN hướng vào đối tượng người giàu, người có thu nhập cao, thực hiện theo sự thỏa thuận dân sự giữa người mua (cá nhân) và người bán (các doanh nghiệp hay tổ chức tư nhân), với mức phí bảo hiểm được tự do lựa chọn theo bảng danh mục quy định, mà không căn cứ vào tiền lương, hay tiền công của người lao động; thì BHYTXH hướng vào nhiều đối tượng, trong đó đặc biệt quan tâm đến người nghèo, không phân biệt tuổi tác, giới tính hay tình trạng sức khỏe, mà căn cứ vào thu nhập, với mức phí được pháp luật qui định. Tại các nước công nghiệp phát triển, loại hình BHYTTN được tồn tại và phát triển song song với BHYTXH, song ở Việt Nam, do tầm quan trọng đặc biệt của BHYT (liên quan đến sức khỏe và tính mạng của con người) nên Nhà nước là tổ chức chủ yếu thực hiện BHYT.
Vì vậy, trong luận văn này, khái niệm BHYT được hiểu là BHYTXH. Đặc điểm chủ yếu của của hoạt động BHYT Thứ nhất, BHYT là sự chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Đây là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của một số ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số 10 tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Thứ hai, BHYT là một hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, mà vì mục đích xã hội.
Chi phí KCB cho đối tượng đóng BHYT được cân đối giữa một bên là tổng số chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB, và bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, bất kể họ có nhu cầu hoặc không có nhu cầu KCB (tức họ đang khỏe). Bảo hiểm y tế, vì vậy thể hiện bản chất nhân đạo cộng đồng, mang tính nhân văn sâu sắc khác với Bảo hiểm y tế tư nhân (khác với Bảo hiểm y tế tư nhân là kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận). Những người nghèo khó tham gia loại hình này, bởi khoản phí bảo hiểm định kỳ có thể chiếm hết thu nhập của họ. Bảo hiểm y tế thương mại không đóng góp nhiều vào việc cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo như bảo hiểm xã hội.
Có thể nói Bảo hiểm y tế dựa trên tư tưởng nhân bản còn Bảo hiểm y tế thương mại dựa trên phương pháp thị trường, trong đó sức mua chứ không phải nhu cầu là nhân tố ảnh hưởng đến dịch vụ bảo hiểm được cung cấp, BHYT sẽ không còn là công cụ của an sinh xã hội nếu chấp nhận nguyên tắc thị trường bởi mục đích chính của BHYT là giảm, khắc phục mặt trái thị trường, để thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh cho người dân. Thứ ba, BHYT vừa là hoạt động bắt buộc, vừa là hoạt động tự nguyện.
