Tổng quan nghiên cứu

Trong xu thế cải cách tài chính công tại Việt Nam, các cơ sở y tế công lập đang trải qua giai đoạn chuyển đổi căn bản từ mô hình phân bổ dự toán ngân sách sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt trực thuộc Bộ Y tế, có quy mô phục vụ rất lớn với hơn 3.000 giường bệnh nội trú, đội ngũ trên 4.000 cán bộ công nhân viên và thực hiện thường quy hơn 9.600 danh mục kỹ thuật khám chữa bệnh chuyên sâu. Việc thực thi cơ chế tự chủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP mang lại sự chủ động nhưng đồng thời tạo ra những thách thức tài chính chưa từng có cho đơn vị.

Vấn đề cốt lõi mà nghiên cứu giải quyết là sự suy giảm liên tục của nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp, buộc bệnh viện phải tự chủ toàn bộ chi thường xuyên trong khi cơ cấu giá dịch vụ y tế chưa được tính đúng, tính đủ chi phí. Bên cạnh đó, tình trạng chênh lệch giữa dự toán và thực hiện thu chi hàng năm dao động khoảng 8% đến 12%, nguy cơ thất thoát nguồn thu từ viện phí và sự thiếu đồng bộ trong phân phối quỹ thu nhập tăng thêm đặt ra bài toán cấp thiết về đổi mới quản trị. Mục tiêu trọng tâm của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận, phân tích toàn diện thực trạng thu - chi, lập dự toán, quyết toán và kiểm soát nội bộ tại Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2016 – 2019 và 6 tháng đầu năm 2020.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc lượng hóa các chỉ tiêu vận hành dòng tiền, đề xuất mô hình kiểm soát giúp giảm thiểu 10% chi phí quản lý hành chính không cần thiết, đồng thời tối ưu hóa tỷ lệ phân bổ các quỹ nhằm gia tăng chênh lệch thu chi từ 15% đến 20%, tạo nền tảng vững chắc cho sự phát triển bền vững của cơ sở y tế đầu ngành.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của hai lý thuyết kinh tế học công căn bản: Lý thuyết quản lý tài chính công (Public Financial Management Theory) và Lý thuyết tự chủ đơn vị sự nghiệp công lập (New Public Management). Các lý thuyết này nhấn mạnh sự chuyển dịch từ quản trị hành chính mệnh lệnh sang quản trị hiệu quả đầu ra, coi trọng trách nhiệm giải trình và tối ưu hóa việc phân bổ nguồn lực công. Luận văn thiết lập mô hình quản trị tài chính khép kín gồm 4 mắt xích cốt lõi: Lập kế hoạch dự toán $\rightarrow$ Tổ chức thực hiện thu chi $\rightarrow$ Quyết toán tài chính $\rightarrow$ Thanh tra, kiểm tra và kiểm soát nội bộ.

Hệ thống khung lý thuyết bao gồm 4 khái niệm trọng tâm:

  1. Đơn vị sự nghiệp y tế công lập: Tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập, cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh phi lợi nhuận và phục vụ an sinh xã hội.
  2. Tự chủ tài chính: Quyền hạn và trách nhiệm của thủ trưởng đơn vị trong việc huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn tài chính hợp pháp theo quy định tại Thông tư 145/2017/TT-BTC.
  3. Cơ cấu giá dịch vụ y tế: Giá thành dịch vụ bao gồm chi phí thuốc, vật tư y tế, điện nước, nhân công và khấu hao tài sản cố định.
  4. Chênh lệch thu chi và các quỹ: Khoản kết dư tài chính sau khi bù đắp toàn bộ chi phí hợp lệ, dùng để trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi và Quỹ ổn định thu nhập.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp xác thực thu thập trực tiếp từ hệ thống báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán, kế hoạch dự toán thường niên và biên bản thanh kiểm tra tại 12 phòng chức năng, 3 Viện, 17 Trung tâm cùng 26 Khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện Bạch Mai. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ dữ liệu tài chính tổng hợp trong chuỗi thời gian 4 năm liên tục (2016 – 2019) và nửa đầu năm 2020, tương đương với 18 kỳ báo cáo kế toán quý và năm.

Phương pháp chọn mẫu chỉ tiêu có chủ đích (purposive sampling) được áp dụng nhằm chọn lọc khảo sát chuyên sâu tại 10 khoa phòng trọng điểm có tỷ trọng doanh thu và mức phát sinh chi phí lớn nhất bệnh viện. Tác giả lựa chọn phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh chuỗi thời gian (time-series analysis) và phân tích cơ cấu tỷ trọng ngang - dọc. Lý do lựa chọn tổ hợp phương pháp này là nhằm bóc tách chính xác sự biến chuyển trong từng khoản mục thu chi, làm rõ mức độ phụ thuộc vào bảo hiểm y tế và nhận diện các lỗ hổng quản trị tài chính trong điều kiện chuyển đổi mô hình tự chủ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát và lượng hóa dữ liệu tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2019 và 6 tháng đầu năm 2020 mang lại 4 phát hiện quan trọng:

  1. Cơ cấu nguồn thu dịch chuyển mạnh sang tự đảm bảo: Nguồn thu sự nghiệp (viện phí, bảo hiểm y tế, thu dịch vụ kỹ thuật cao) đã trở thành trụ cột tuyệt đối, chiếm từ 85% đến trên 90% tổng nguồn thu của bệnh viện. Ngược lại, nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm mạnh, chỉ còn chiếm dưới 10% tổng thu và tập trung chủ yếu vào các chương trình mục tiêu quốc gia hoặc nhiệm vụ đột xuất.

  2. Áp lực tập trung chi phí cho chuyên môn và con người: Trong 4 nhóm chi phí thường xuyên, chi hoạt động chuyên môn y tế (thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao) và chi trả cho người lao động (lương, phụ cấp, các khoản trích theo lương của hơn 4.000 cán bộ) chiếm tỷ lệ áp đảo, lên tới hơn 75% tổng chi thường xuyên. Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định chiếm khoảng 15% đến 18%, còn lại là các chi phí quản lý hành chính khác.

  3. Chênh lệch thu chi duy trì dương nhưng cơ chế phân phối còn hạn chế: Bệnh viện đạt mức thặng dư tài chính đều đặn qua các năm, tuy nhiên tỷ lệ trích lập vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp chiếm ưu thế lớn, trong khi phần chi thu nhập tăng thêm cho người lao động chỉ chiếm khoảng 20% đến 25% tổng chênh lệch thu chi phân bổ, chưa thực sự tạo động lực vượt trội cho đội ngũ y bác sĩ.

  4. Sai lệch dự toán và thất thoát viện phí cục bộ: Công tác dự toán thu chi hàng năm chưa bám sát thực tế phát sinh, với tỷ lệ sai lệch so với quyết toán thực tế dao động từ 8% đến 12%. Đồng thời, hiện tượng bệnh nhân ngoại trú sau khi khám bệnh, làm xét nghiệm bỏ về không lấy thuốc bảo hiểm dẫn đến thất thoát khoảng 2% đến 3% nguồn thu viện phí cùng chi trả.

Thảo luận kết quả

Sự biến động cơ cấu thu chi bắt nguồn từ việc thực hiện triệt để Nghị định 16/2015/NĐ-CP, thúc đẩy bệnh viện mở rộng danh mục dịch vụ theo yêu cầu và áp dụng kỹ thuật cao. Tuy nhiên, tình trạng thất thoát viện phí và dự toán chưa sát là do hệ thống phần mềm quản trị bệnh viện (HIS) chưa tích hợp hoàn chỉnh với cổng giám định bảo hiểm y tế và hệ thống kế toán nội bộ.

Khi trình bày trên biểu đồ cơ cấu nguồn thu qua các năm, có thể thấy rõ đường biểu diễn ngân sách nhà nước sụt giảm theo độ dốc âm, trong khi đường thu viện phí và BHYT tăng trưởng theo độ dốc dương rõ rệt. Trên bảng ma trận phân tích chi phí, cột chi chuyên môn luôn chiếm diện tích lớn nhất, phản ánh đặc thù thâm dụng vật tư của một bệnh viện đa khoa tuyến cuối. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Tim Hà Nội, khẳng định thách thức chung của y tế công lập khi khung giá viện phí hiện hành chưa bao quát toàn bộ 7 yếu tố cấu thành giá dịch vụ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả phân tích thực trạng, luận văn đưa ra hệ thống 5 giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai:

  1. Tái cấu trúc quy trình lập dự toán ngân sách linh hoạt: Áp dụng phương pháp lập dự toán dựa trên kết quả hoạt động và khối lượng dịch vụ thực tế, giảm tỷ lệ sai lệch dự toán xuống dưới 5% trong giai đoạn 2021 – 2023; giao Phòng Tài chính Kế toán chủ trì rà soát định kỳ hàng quý.

  2. Hiện đại hóa hệ thống thu và triệt tiêu thất thoát nguồn thu: Triển khai giải pháp thanh toán viện phí không dùng tiền mặt (thẻ y tế thông minh, mã QR động) tại 100% các quầy tiếp đón và khoa điều trị; thiết lập mục tiêu giảm tỷ lệ thất thoát viện phí xuống dưới 0,5% tổng thu sự nghiệp trong vòng 12 tháng; do Trung tâm Công nghệ thông tin phối hợp các phòng ban chức năng thực hiện.

  3. Ban hành quy chế chi tiêu nội bộ gắn với định mức kinh tế kỹ thuật: Rà soát, chuẩn hóa định mức tiêu hao vật tư cho hơn 9.600 danh mục kỹ thuật, cắt giảm 10% chi phí hành chính và dịch vụ công cộng không cần thiết trong giai đoạn 2021 – 2022; giao Hội đồng Quản lý bệnh viện ban hành và giám sát.

  4. Nâng cao vai trò kiểm soát nội bộ và kiểm toán tài chính độc lập: Tăng cường quyền hạn cho Ban Kiểm soát gồm 5 đến 7 thành viên chuyên trách; thực hiện kiểm tra đột xuất và kiểm toán nội bộ 100% các hợp đồng mua sắm trang thiết bị, vật tư y tế có giá trị từ 500 triệu đồng trở lên từ năm 2021.

  5. Bồi dưỡng năng lực tài chính cho đội ngũ quản trị: Tổ chức tối thiểu 4 khóa đào tạo chuyên sâu mỗi năm về chuẩn mực kế toán công và quản trị rủi ro tài chính cho hơn 50 cán bộ chuyên trách tài chính kế toán của toàn viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập hạng I và hạng đặc biệt: Hơn 50 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh trên toàn quốc có thể sử dụng công trình này làm cẩm nang thực chiến để xây dựng đề án tự chủ tài chính toàn diện và tái cơ cấu các quỹ phát triển sự nghiệp.

  2. Đội ngũ chuyên viên Tài chính - Kế toán y tế: Cung cấp phương pháp luận chuẩn xác về quy trình 4 bước quản trị thu chi, kỹ thuật lập dự toán bám sát định mức kinh tế kỹ thuật và kinh nghiệm xử lý quyết toán bảo hiểm y tế.

  3. Cơ quan hoạch định chính sách (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam): Tài liệu thực tiễn phản ánh các điểm nghẽn của giá dịch vụ y tế, hỗ trợ quá trình sửa đổi, bổ sung các nghị định hướng dẫn tự chủ tài chính công trong ngành y tế giai đoạn 2021 – 2025.

  4. Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng, Quản trị bệnh viện: Nguồn tài liệu học thuật giá trị cao với chuỗi số liệu thực chứng 4,5 năm tại cơ sở khám chữa bệnh quy mô hơn 3.000 giường bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính tác động như thế nào đến nguồn thu của Bệnh viện Bạch Mai? Tự chủ tài chính thúc đẩy nguồn thu sự nghiệp tăng trưởng mạnh, chiếm trên 85% tổng nguồn thu trong giai đoạn 2016 – 2019. Bệnh viện chủ động phát triển hơn 9.600 danh mục kỹ thuật chuyên sâu, giảm mức độ phụ thuộc vào ngân sách nhà nước xuống dưới 10%, tạo nguồn lực tái đầu tư hạ tầng y tế.

Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng thất thoát viện phí ngoại trú là gì? Thất thoát viện phí chủ yếu do quy trình tạm ứng viện phí chưa khép kín, một bộ phận bệnh nhân sau khi làm xét nghiệm bỏ về không lấy thuốc bảo hiểm, dẫn đến không đóng 20% chi phí cùng chi trả. Sự thiếu liên thông dữ liệu gây thất thoát ước tính khoảng 2% đến 3% doanh thu ngoại trú.

Chi phí dành cho con người chiếm tỷ trọng bao nhiêu trong tổng chi của bệnh viện? Các khoản chi trả tiền lương, phụ cấp và trích nộp bảo hiểm cho hơn 4.000 cán bộ nhân viên chiếm từ 35% đến 40% tổng chi thường xuyên. Đây là khoản chi thiết yếu nhằm đảm bảo ổn định đời sống nhân viên y tế nhưng đòi hỏi cơ chế kiểm soát định mức chặt chẽ.

Luận văn đề xuất giải pháp gì để tăng cường kiểm soát nội bộ tài chính? Tác giả đề xuất kiện toàn Ban Kiểm soát với 5 đến 7 thành viên có chuyên môn tài chính - luật, chuyển đổi hình thức từ kiểm tra định kỳ báo trước sang kiểm tra đột xuất, đồng thời kiểm toán bắt buộc đối với 100% gói thầu mua sắm máy móc có giá trị trên 500 triệu đồng.

Mô hình quản lý tài chính của Bệnh viện Bạch Mai có thể áp dụng cho tuyến tỉnh không? Khung quản lý tài chính 4 giai đoạn và giải pháp định mức khoán chi hoàn toàn có thể nhân rộng tại hơn 1.000 bệnh viện công lập cả nước. Các bệnh viện tuyến dưới chỉ cần hiệu chỉnh hệ số định mức chi tiêu cho phù hợp với quy mô từ 500 đến 1.000 giường bệnh.

Kết luận

  1. Hệ thống hóa toàn diện khung lý thuyết quản lý tài chính công và mô hình tự chủ áp dụng cho bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt.
  2. Phân tích thực chứng toàn diện bức tranh thu chi, lập dự toán và quyết toán tại Bệnh viện Bạch Mai trong chuỗi thời gian 2016 – 2019 và 6 tháng đầu năm 2020 với quy mô hơn 3.000 giường bệnh.
  3. Nhận diện chính xác 4 rào cản tài chính lớn: tỷ trọng ngân sách nhà nước sụt giảm, áp lực chi phí chuyên môn vượt 75%, thất thoát viện phí ngoại trú và phân bổ thu nhập tăng thêm chưa tương xứng.
  4. Xây dựng hệ thống 5 nhóm giải pháp quản trị đồng bộ gắn liền lộ trình 2021 – 2025, hướng tới mục tiêu gia tăng hiệu quả sử dụng nguồn vốn từ 15% đến 20%.
  5. Cung cấp luận cứ thực tiễn sắc bén phục vụ kiến nghị sửa đổi chính sách giá dịch vụ y tế đối với Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Ủy ban nhân dân Thành phố Hà Nội.

Trong giai đoạn 2021 – 2023, các nhà quản lý y tế cần khẩn trương số hóa 100% quy trình kế toán tài chính và thiết lập hệ thống định mức kinh tế kỹ thuật chuẩn mực. Hãy tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ 139 trang để tiếp cận đầy đủ hệ thống bảng biểu, ma trận số liệu chi tiết và áp dụng ngay các giải pháp quản lý tài chính y tế hiệu quả vào thực tiễn đơn vị.